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1、上消化道大出血及觀察上消化道大出血及觀察 upper gastrointestinal hemorrhage上消化道大出血及觀察uppergastrointes一一、概述概述1.1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。急癥。一、概述 大量出血大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml1000ml或循環(huán)血容量或循環(huán)血容量的的20%20%。主要表現(xiàn)為嘔血和。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，常伴有血
2、容或黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所由于循環(huán)血容量迅速減少所 失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn) 嚴(yán)重者成休克狀態(tài)嚴(yán)重者成休克狀態(tài)上消化道出血ppt課件2.2.病因和誘因病因和誘因(1)(1)上消化道疾病上消化道疾病(2)(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病脈高壓性胃病(3)(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病(4)(4)全身性疾病全身性疾病 2.病因和誘因(1)上消化道疾病(2)
3、門靜脈高壓引起的上消化道出血ppt課件病例：胃底食道靜脈曲張病例：胃底食道靜脈曲張 破裂出血破裂出血病例：胃底食道靜脈曲張有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。血、水腫，片狀棕褐色出血斑。有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出二、病情評估二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行綜合分析及病情評估，以便作出及等，進(jìn)行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。時有效的急
4、救處理。二、病情評估前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀嘔血嘔血咖啡渣樣咖啡渣樣咖啡渣樣咖啡渣樣-血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。致。致。致。鮮鮮鮮鮮紅紅紅紅或或或或有有有有血血血血塊塊塊塊-出出出出血血血血量量量量大大大大，未未未未經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)胃胃胃胃酸酸酸酸充充充充分分分分混混混混合合合合即即即即嘔出嘔出嘔出嘔出。黑便黑便黑便黑便柏柏柏柏油油油油樣樣樣樣-血血血血紅紅紅紅蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的鐵鐵鐵鐵經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)腸腸腸腸內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)硫硫硫硫化化化化物物物物作作作作用用用用形形形形成成成成硫化鐵硫化鐵硫化鐵硫化鐵暗紅甚至鮮紅色暗紅
5、甚至鮮紅色暗紅甚至鮮紅色暗紅甚至鮮紅色-出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快前驅(qū)癥狀病情評估失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 起初表現(xiàn)起初表現(xiàn):頭暈乏力頭暈乏力 心悸出汗心悸出汗 惡心惡心 暈厥暈厥 休克早期休克早期:P:P 脈壓脈壓BPBP正常正常 休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量 收縮壓低于收縮壓低于收縮壓低于收縮壓低于80mmHg80mmHg，心率大于，心率大于，心率大于，心率大于120120次次次次/分，脈壓差變小低于分，脈壓差變小低于分，脈壓
6、差變小低于分，脈壓差變小低于2530mmHg2530mmHg發(fā)熱發(fā)熱 T38.5T38.5，3 35d5d氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時腸源性：尿素氮數(shù)小時，1 12 2天達(dá)高峰天達(dá)高峰貧血貧血 早期無變化。早期無變化。3 34h4h因組織液滲入血管因組織液滲入血管血液稀釋血液稀釋貧血的血象變化。貧血的血象變化。24h24h內(nèi)網(wǎng)織內(nèi)網(wǎng)織RBCRBC。2 25hWBC(5hWBC(肝硬化脾亢可不高肝硬化脾亢可不高)進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn) 入入入入 休休休休 克克克克 狀狀狀狀態(tài)態(tài)態(tài)態(tài)病情評估進(jìn)入休克狀態(tài)（二）病情判斷（二）病情判斷診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1.1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝
7、硬化、慢性胃炎有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。及應(yīng)激性病變。2.2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.3.嘔吐物或黑便隱血試驗呈強(qiáng)陽性。嘔吐物或黑便隱血試驗呈強(qiáng)陽性。4.Hb4.Hb、RBCRBC、PCVPCV5.5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等
8、藥物，詢問病史可鑒別（二）病情判斷臨床檢查：臨床檢查：化驗檢查化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。細(xì)胞壓積。特殊檢查方法特殊檢查方法 1 1 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法選的診斷方法.做
9、纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：臨床檢查：(1)(1)胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行。可內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時可對出血部以直接觀察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時可對出血部位進(jìn)行止血。位進(jìn)行止血。(2)(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。(3)(3)事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。會
10、影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2 X2 X線鋇劑造影線鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過過X X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救線鋇劑檢查得以補(bǔ)救 。(1)胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。可以直出血嚴(yán)重程度的評估：出血嚴(yán)重程度的評估：出血量的估計：出血量的估計：1.1.出血量出血量5 510ml10ml糞隱血（）糞隱血（）2.2.出血量出血量5050100ml100ml黑便黑便3.3.胃內(nèi)儲積血量胃內(nèi)儲積血量250250
11、300ml300ml嘔血嘔血4.4.一次出血量一次出血量400ml400ml一般不引起全身癥狀一般不引起全身癥狀5.5.一次出血量一次出血量400ml400ml500ml500ml頭昏、心慌、乏力頭昏、心慌、乏力6.6.短期出血量短期出血量1000ml1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴(yán)重程度的評估：出血量的估計：1.出血量510 出血嚴(yán)重程度的臨床分級：出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度1500(全身總量的30%以上)12070/50少尿或尿閉煩躁、意識模
12、糊或昏迷、水腫出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷1.1.不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3 3日才能排盡）日才能排盡）2.2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血oror黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)便，伴有腸鳴音亢進(jìn)在在2424小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸
13、液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUNBUN持續(xù)或再次增高持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血胃管抽出物有較多新鮮血出血是否停止的判斷1.不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血(三）出血部位及病因的判斷三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：1.1.比如消化性潰瘍的胃痛比如消化性潰瘍的胃痛2.2.門脈高壓的
14、肝炎門脈高壓的肝炎3.3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張曲張)4.4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病三三 救治與護(hù)理救治與護(hù)理（一）急救原則（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。時補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。一般處理一般處理 平臥位休息平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸
15、道通暢，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量、立即立即配血、配血、輸足量全血輸足量全血，保證，保證輸液通暢。輸液通暢。三救治與護(hù)理（一）急救原則止血治療止血治療（一（一)非曲張靜脈出血非曲張靜脈出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：PPI(首選首選)、H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素腎上腺素or硬化劑硬化劑多見于潰多見于潰瘍出血瘍出血口服凝血
16、酶、去甲腎上腺素口服凝血酶、去甲腎上腺素止血治療（一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PP曲張靜脈出血曲張靜脈出血的止血方法的止血方法藥物止血藥物止血血管加壓素血管加壓素生長抑素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血硬化劑注射止血(EVS)(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)(EVL)組織粘合劑注射法組織粘合劑注射法其他：手術(shù)其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血治療止血治療(二）二）曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血三腔二囊
17、管三腔二囊管優(yōu)點：止血確實優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多缺點：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高食管囊食管囊(35(3545mmHg)45mmHg)胃囊胃囊(50(5070mmHg)70mmHg)不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多(上消化道出血ppt課件指征指征食管靜脈曲張出血食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀噴射狀滲血性活動性出血滲血性活動性出血有血管裸露有血管
18、裸露有血凝塊附著有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點不需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血指征不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療注射止血治療注射止血治療彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U4000U或用噴管直接或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑到病灶處止血 噴灑止血噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴止血夾止血止血夾止血止血夾止血組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑組織粘合劑(氰基丙烯酸酯氰基丙烯酸酯)快速固化的物質(zhì)快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用遇血
19、即凝固，起止血作用注意：注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。致死性大出血。組織粘合劑注射術(shù)：手術(shù)治療手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間
20、隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。年齡超過歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時治療仍出血年齡超過歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時治療仍出血不止者。不止者。消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能
21、良好者。手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，生命體征的觀察護(hù)理生命體征的觀察護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,如如心率、血壓、呼吸、尿量心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅紅細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù),血細(xì)胞比容與血血細(xì)胞比容與血尿素氮。尿素氮。意識狀態(tài)意識狀態(tài),四肢末梢的溫度四肢末梢的溫度和濕度和濕度.生命體征的觀察護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸飲食護(hù)理飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)
22、禁食，出血停止食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24 h24 h后可給予溫涼后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。如牛奶、藕粉等。出血停止出血停止1 12 2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面
23、，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。辛辣過燙食品。對病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)對病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。門脈高壓引起出血者服藥時藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。預(yù)后：與病因有關(guān)預(yù)后：與病因有關(guān)潰瘍病引起出血一般預(yù)后較好，潰瘍病引起出血一般預(yù)后較好，肝硬化所致出血預(yù)后不佳。肝硬化所致出血預(yù)后不佳。預(yù)后：與病因有關(guān)潰瘍病引起出血一般預(yù)后較好，Thankyou
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