《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范口訣》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范口訣（3頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、1、處方點(diǎn)評(píng)口訣
處方點(diǎn)評(píng)三五七，前記內(nèi)容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，后記簽寫(xiě)要規(guī)范
注解：
“三”指急診處方量不超過(guò)3天；
“七”是慢性病處方量不超過(guò)7天；
“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；
“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫(xiě)齊全；
“正文”，藥品不能寫(xiě)商品名，要寫(xiě)通用名。
2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范口訣
病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任心，核心制度方扎根
及時(shí)完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四
首程記錄八小時(shí)，日常病程要及時(shí)
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時(shí)內(nèi)必完成
2、
輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書(shū)面簽
合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見(jiàn)端詳
注解：
①病歷書(shū)寫(xiě)工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來(lái)貫徹落實(shí)；
②“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時(shí)內(nèi)完成。
3、患者安全十大目標(biāo)
一項(xiàng)查對(duì)四安全有效溝通手衛(wèi)生
防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值
注解：
①“一項(xiàng)查對(duì)”指查對(duì)制度；
②“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。
4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書(shū)寫(xiě)須認(rèn)真
手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)
值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程
注解：
一首：首診負(fù)責(zé)制。
二查：①查房制度；②查對(duì)制度。
三討論：①疑難病例討論制度；②手術(shù)前討論制度；③死亡病例討論制度。
病歷書(shū)寫(xiě)：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。
手術(shù)：①手術(shù)分級(jí)管理制度；②手術(shù)安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
會(huì)診：會(huì)診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范口訣
