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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/6/29,行業(yè)相關(guān),?#?,兒童抽動(dòng)障礙,,張燕敏,2016--12--06,,1,行業(yè)相關(guān),兒童抽動(dòng)障礙 張燕敏1行業(yè)相關(guān),,臨床特征,,,診斷,,鑒別診斷,治療,概述,2,行業(yè)相關(guān),鑒別診斷治療概述2行業(yè)相關(guān),,,一、概述,抽動(dòng)障礙（,tic disorders,TD,）是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的,神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是多種因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動(dòng)過(guò)度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,3,行業(yè)相關(guān),一、
2、概述抽動(dòng)障礙（tic disorders,TD）是起病于,,二、臨床特征,1,、一般特征：起病年齡,2-21,歲，以,5-10,歲最多見(jiàn)。病情通常在,10-12,歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為,3-5:1,。,抽動(dòng)類(lèi)型 簡(jiǎn)單抽動(dòng) 復(fù)雜抽動(dòng),運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng) 眨眼、皺眉、張口 擠眉弄眼、搖頭晃腦、下頜觸胸、,搓手、,點(diǎn)頭、聳肩,四肢甩動(dòng)、修飾發(fā)髻、走路轉(zhuǎn)圈等,,舉臂、抖腿、扭腰等,發(fā)聲性抽動(dòng) 吸鼻聲、哼哼聲、清嗓子、,,尖叫聲、,吸吮聲、吹口哨等,重復(fù)語(yǔ)句、模仿言語(yǔ)、穢語(yǔ)等,,4,行業(yè)相關(guān),二、臨床特征1、
3、一般特征：起病年齡2-21歲，以5-10歲最,抽動(dòng)部位,抽動(dòng)形式,抽動(dòng)的頻度和強(qiáng)度,多變性,影響因素,｛,加重因素：緊張、焦慮等,減輕因素：注意力集中、放松等,5,行業(yè)相關(guān),抽動(dòng)部位抽動(dòng)形式抽動(dòng)的頻度和強(qiáng)度多變性影響因素｛加重因素：緊,約半數(shù)患兒共患有一種或多種心理行為障礙，包括,ADHD,、,強(qiáng)迫障礙,、,學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品性障礙、暴怒發(fā)作等。,Note:,性別差異,3,、共患病,6,行業(yè)相關(guān),約半數(shù)患兒共患有一種或多種心理行為障礙，包括ADHD、強(qiáng)迫障,三、診斷,診斷方法,：尚缺乏特異性診斷指標(biāo)，目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)
4、進(jìn)行診斷。,（病史詢(xún)問(wèn),+,精神檢查,+,輔助檢查）,臨床分型,：,,分類(lèi),按臨床特征和病程分類(lèi),其他分類(lèi),,,TD,短暫性抽動(dòng)障礙,慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙,Tourette,綜合征,(TS),,遲發(fā)性抽動(dòng)障礙,難治性抽動(dòng)障礙,按生理性和病理性分類(lèi),按病因分類(lèi),Kurlan,分類(lèi),Weingarten,分類(lèi),Robertson,分類(lèi),,,7,行業(yè)相關(guān),三、診斷診斷方法：尚缺乏特異性診斷指標(biāo)，目前主要采用臨床描述,短暫性抽動(dòng)障礙,又稱(chēng)為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、一過(guò)性抽動(dòng)障礙、抽動(dòng)癥或習(xí)慣性痙攣；,表現(xiàn)為一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)；,最為多見(jiàn)，病情輕，病程在一年之內(nèi)；,對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)
5、和社會(huì)活動(dòng)無(wú)明顯影響；,多見(jiàn)于內(nèi)向、膽小、敏感、不合群的兒童,,慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙,又稱(chēng)為慢性抽動(dòng)障礙、持久運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙；,僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)；,病程超過(guò)一年，病情較重；,Tourette,綜合征,又稱(chēng)為多發(fā)性抽動(dòng)癥、,抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征,；,必須有一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，兼有一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，但兩者不一定同時(shí)出現(xiàn)；,病程在一年以上，病情重，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,8,行業(yè)相關(guān),短暫性抽動(dòng)障礙又稱(chēng)為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、一過(guò)性抽動(dòng)障礙、抽動(dòng)癥或,輕度：抽動(dòng)癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)及社交,1,中度：抽動(dòng)癥狀重但對(duì)患兒生活、學(xué)習(xí)及社交影響較小,2,重度：抽動(dòng)癥狀重且嚴(yán)重影響患兒生活
6、、學(xué)習(xí)及社交,3,病情評(píng)估（癥狀,/,量表）,Note:TD,伴發(fā)共患病越多，病情越嚴(yán)重,9,行業(yè)相關(guān),輕度：抽動(dòng)癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)及社交1中度：抽動(dòng)癥狀,YGTSS,（耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表）,：,,旨在通過(guò)一系列量綱 （如數(shù)字、頻率、強(qiáng)度、復(fù),雜性和干擾）評(píng)估抽動(dòng)癥狀總的嚴(yán)重程度。,抽動(dòng)癥狀評(píng)分：每項(xiàng)按照,0-5,分,6,級(jí)評(píng)分,抽動(dòng)障礙所致的損害評(píng)分：按,10-50,分評(píng)分,抽動(dòng)嚴(yán)重程度判斷：,<25,分屬輕度,,25-50,分屬中度,,>50,分屬重度。,10,行業(yè)相關(guān),YGTSS（耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表）：10行業(yè)相關(guān),,CGAS,（兒童綜合評(píng)估量表）：,用于反映兒童或
7、青少年在某一特定階,段時(shí)的最低功能水平。每一點(diǎn)包含著,特定的行為描述，是有關(guān),4-16,歲兒,童的生活狀況和行為。,11,行業(yè)相關(guān),11行業(yè)相關(guān),TSGS,（,Tourette,綜合征綜合量表）,:,是一個(gè)評(píng)估抽動(dòng)障礙癥狀和社會(huì)功能的多維量表。,抽動(dòng)方面：簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng) 復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng),簡(jiǎn)單發(fā)聲性抽動(dòng) 復(fù)雜發(fā)聲性抽動(dòng),社會(huì)功能方面：行為問(wèn)題 運(yùn)動(dòng)不寧,學(xué)校和學(xué)習(xí)問(wèn)題,工作和職業(yè)問(wèn)題,12,行業(yè)相關(guān),TSGS（Tourette綜合征綜合量表）:12行業(yè)相關(guān),診斷標(biāo)準(zhǔn),:,依據(jù)DSM一V中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述如下：,,,短暫性,TD,,單一或多種運(yùn)動(dòng)和,/,或發(fā)聲抽動(dòng),自第一次發(fā)生起持續(xù)少于,1
8、,年,于,18,歲之前發(fā)生,這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病,從不符合慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性,TD,或,TS,的診斷標(biāo)準(zhǔn),,慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性,TD,,單一或多種運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)持續(xù)存在于疾病的病程中，但并非運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲兩者都存在,抽動(dòng)的頻率可以有強(qiáng)有弱，但自第一次抽動(dòng)發(fā)生起持續(xù)至少一年,于,18,歲之前發(fā)生,這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病,從不符合,TS,的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,TS,,在疾病的某段時(shí)間內(nèi)存在多種運(yùn)動(dòng)和一個(gè)或多個(gè)發(fā)生抽動(dòng)，但不一定同時(shí)出現(xiàn),抽動(dòng)的頻率可以有強(qiáng)有弱，但自第一次抽動(dòng)發(fā)生起持續(xù)至少一年,于,18,歲之前發(fā)生,這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理
9、效應(yīng)或其他軀體疾病,,,,13,行業(yè)相關(guān),診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)DSM一V中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述如下：?jiǎn)我换蚨喾N運(yùn),四、鑒別診斷,1.,風(fēng)濕性舞蹈病,:,不會(huì)不自主發(fā)聲或穢語(yǔ)，并常,伴風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn),,,實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)鏈球,菌感染，抗風(fēng)濕及激素治療有效。,2.,亨廷頓舞蹈?。喊l(fā)病年齡多在,25-40,歲，青少年發(fā)病少見(jiàn)，影像學(xué)檢查可見(jiàn)異常，基因檢測(cè)可明確診斷。,14,行業(yè)相關(guān),四、鑒別診斷1.風(fēng)濕性舞蹈病:不會(huì)不自主發(fā)聲或穢語(yǔ)，并常2.,3.,癲癇：,TD,抽動(dòng)應(yīng)與,EP,患兒所表現(xiàn)出的部分,運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和肌陣攣發(fā)作相鑒別。,腦電圖表現(xiàn),是否受意志控制,治療：心理調(diào)適、抗,TD,藥物治療,TD,有效，部分
10、抗,EP,藥物也能控制,TD,的抽動(dòng)癥狀，而,EP,只能用抗,EP,藥物治療,15,行業(yè)相關(guān),3.癲癇：TD抽動(dòng)應(yīng)與EP患兒所表現(xiàn)出的部分15行業(yè)相關(guān),4.,肝豆?fàn)詈俗冃裕?HLD,）,:,有肝損害癥狀，實(shí)驗(yàn),室檢查可見(jiàn)肝功能損害。,5.,沙眼、咽炎等,16,行業(yè)相關(guān),4.肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）:有肝損害癥狀，實(shí)驗(yàn)5.沙眼、咽炎,四、治療,（一）藥物治療,1.,多巴胺受體阻滯劑,：是,TD,治療的經(jīng)典藥物，常用藥物如下：硫必利、舒必利、阿立哌唑、,利培酮、,氟哌啶醇、奧氮平、匹莫齊特等。,2.,中樞性α受體激動(dòng)劑：,如可樂(lè)定,（,TD+ADHD,）,、胍法辛（,TD+ADHD,）等。,17,行
11、業(yè)相關(guān),四、治療（一）藥物治療1.多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經(jīng)典,3.,選擇性,5-,羥色胺再攝取抑制劑：,為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等，有抗抽動(dòng)作用，與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，還可用于,TD+OCD,治療。,4.,其他藥物：,氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗抽動(dòng)障礙作用。,18,行業(yè)相關(guān),3.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、,藥名,作用機(jī)制,起始劑量,治療劑量,常見(jiàn)副作用,備注,硫必利,D2,受體阻滯,50-100mg/d 1,50-500mg/d,嗜睡、胃腸道反應(yīng) 一線(xiàn)藥物，,有,TD,適應(yīng)證,匹莫齊特,D2,受體
12、阻滯,0.5-1mg/d 2-8mg/d,錐體外系反應(yīng)、,ECG,改變 一線(xiàn)藥物，,有,TD,適應(yīng)證,舒必利,D2,受體阻滯,50-100mg/d 200-400mg/d,嗜睡、體重增加 一線(xiàn)藥物,阿立哌唑,D2,受體部分激動(dòng),2.5mg/d 5-20mg/d,嗜睡、胃腸道反應(yīng) 一線(xiàn)藥物,可樂(lè)定,α?受體激動(dòng),0.025-0.05,mg/d 0.1-0.3mg/d,嗜睡、低血壓、,ECG,改變 一線(xiàn)藥物,(TD+ADHD),胍法辛 α?受體激動(dòng),0.25-0.5,mg/d 1-3mg/d,嗜睡、低血壓、,
13、ECG,改變 一線(xiàn)藥物,,(TD+ADHD),氟哌啶醇,D2,受體阻滯,0.25-0.5,mg/d 1-4mg/d,嗜睡、錐體外系反應(yīng) 二線(xiàn)藥物，同,服等量苯海索，,有,TD,適應(yīng)證,利培酮,D2,受體阻滯,0.25,mg/d 1-3mg/d,體重增加 錐體外系反應(yīng) 二線(xiàn)藥物,奧氮平,D2,受體阻滯,2.5mg/d 2.5-15mg/d,體重增加、靜坐不能 二線(xiàn)藥物,托吡酯 增強(qiáng),GABA,作用,0.5,mg/(kg·d) 1-4mg/(kg·d),體重下降、認(rèn)知損害 二線(xiàn)藥物,丙戊酸鈉 增強(qiáng),GAB
14、A,作用,5-10,mg/(kg·d) 15-30mg/(kg·d),體重增加、肝功異常 二線(xiàn)藥物,,,,,,,,常用抗,TD,的藥物,19,行業(yè)相關(guān),藥名作用機(jī)制起始劑量治療劑量常見(jiàn)副作用備注硫必利 D2,藥物治療方案：,,①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(,1,～2周增加一次劑量)至目標(biāo)治療劑量。,,②強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少I(mǎi)～3個(gè)月，予以強(qiáng)化治療。,,③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1／2～2／3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的
15、在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。,20,行業(yè)相關(guān),藥物治療方案：20行業(yè)相關(guān),,④停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減量，減量期至少,1-3,個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。,,⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時(shí)，可考慮請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。,21,行業(yè)相關(guān),21行業(yè)相關(guān),（二）非藥物治療,1.,心理行為治療：如放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療,2.,神經(jīng)調(diào)控治療：如腦電生物反饋、深部腦刺激,（三）共患病治療,,TD+ADHD,：,可首選,α?受體激動(dòng)劑如可樂(lè)定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動(dòng)，也
16、適用于此。,現(xiàn)在一般主張采用常規(guī)劑量多巴胺受體阻滯劑與小劑量中樞興奮劑合用治療。,22,行業(yè)相關(guān),（二）非藥物治療1.心理行為治療：如放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療2,參考文獻(xiàn),1.,劉智勝,.,兒童抽動(dòng)障礙第,2,版,.,北京：人民衛(wèi)生出版社，,2015.,2.,劉智勝，秦炯,.,兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議,.,中華兒科雜志，,2013,51,（,1,）：,72-75.,3.,美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),.,《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第,5,版修訂本（,DSM-V,）中文版,.,北京：北京大學(xué)出版社，,2016.,23,行業(yè)相關(guān),參考文獻(xiàn)1.劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,,Thank,you,End,24,行業(yè)相關(guān),ThankEnd24行業(yè)相關(guān),
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