非ST段抬高心肌梗塞指南

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,ESC2015,關(guān)于,NSTE-ACS,的指南解讀,第一頁，共四十五頁。,1,）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重

2、要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、,ECG,和實驗室檢查結(jié)果等，對患者進行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險分層。（,I,，,A,）,（,2,）建議患者就診后,10 min,內(nèi)迅速行,12,導(dǎo)聯(lián),ECG,檢查，并立即讓有經(jīng)驗的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行,12,導(dǎo)聯(lián),ECG,檢查。（,I,，,B,）,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險分層,第二頁，共四十五頁。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險分層,（,3,）如果標準導(dǎo)聯(lián),ECG,結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加,ECG,導(dǎo)聯(lián)（,V,3,R,、,V,4,R,、,V,7,-V,9,）。

3、（,I,，,C,）,（,4,）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在,60 min,內(nèi)獲取結(jié)果。（,I,，,A,）,第三頁，共四十五頁。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險分層,（,5,）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行,0 h,和,3 h,的快速排查方案。（,I,，,B,）,（,6,）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認可用,0 h/1 h,算法，建議行,0 h,和,1 h,的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示,ACS,，建議在,3-6 h,之后再做一次檢查。（,I,，,B,）,第四頁，共四十五頁。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險分層

4、,（,7,）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險分數(shù)來診斷評估患者病情。（,I,，,B,）,（,8,）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用,CRUSADE,分數(shù)量化出血風(fēng)險。（,IIb,，,B,）,第五頁，共四十五頁。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的影像學(xué)檢查,（,1,）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、,ECG,結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在,ACS,，建議行無創(chuàng)性的負荷試驗誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（,I,，,A,）,（,2,）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（,I,，,C,）,（,3,）如果心肌鈣蛋白和,/,或,ECG,結(jié)果陰性，但仍

5、懷疑低中度,CAD,，可考慮行,MDCT,冠脈造影檢查。（,IIa,，,A,）,第六頁，共四十五頁。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的監(jiān)測方法,（,1,）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診,NSTEMI,。（,I,，,C,）,（,2,）建議將,NSTEMI,患者收入監(jiān)護病房。（,I,，,C,）,（,3,）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危,NSTEMI,患者，建議行,24 h,心律監(jiān)測或者,PCI,。（,IIa,，,C,）,（,4,）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危,NSTEMI,患者，建議行至少,24 h,的心律監(jiān)測。（,IIa,，,C,）,（,5,）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或

6、許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（,IIb,，,C,）,第七頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,的抗缺血藥物的若干建議,1.,如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無,受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始,阻劑治療。（,I,，,B,）,2.,除非患者的心功能進展為,Kilip III,或者更高，建議持續(xù)使用,受體阻滯劑。（,I,，,B,）,3.,對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（,I,，,C,）,4.,對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建

7、議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用,受體阻滯劑。（,IIa,，,B,）,第八頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,1.,口服抗血小板藥物治療,（,1,）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為,150-300 mg,以及維持劑量為,75-100 mg/,天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（,I,，,A,）,（,2,）如果沒有如重度的出血風(fēng)險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加,P2Y12,抑制劑，維持治療,12,個月。（,I,，,A,）,對于所有中高缺血風(fēng)險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯吡格雷進行預(yù)

8、治療，若無禁忌癥，建議停用氯吡格雷，換用替格瑞洛（,180 mg,符合劑量，,90 mg,，,bid,）。（,I,，,B,）,對于接下來準備做,PCI,的患者，建議使用普拉格雷（,60 mg,符合劑量，,10 mg/,天）。（,I,，,B,）,對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯吡格雷（,300-600 mg,負荷劑量，,75 mg,，,qd,）。（,I,，,B,）,（,3,）對于疑似有高出血風(fēng)險且行,DES,植入的患者，建議在植入手術(shù)后行,3-6,短期的,P2Y12,抑制劑治療方案。（,IIb,，,A,）,（,4,）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不

9、建議使用普拉格雷。（,III,，,B,）,第九頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,2.,靜脈內(nèi)抗血小板治療,（,1,）若在,PCI,術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用,GPIIb/IIIa,抑制劑。（,IIa,，,C,）,（,2,）對于預(yù)行,PCI,治療，且之前未使用,P2Y12,抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（,IIb,，,A,）,（,3,）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用,GPIIb/IIIa,抑制劑。（,III,，,A,）,3.,長期,P2Y12,抑制劑治療,在仔細衡量患者的出血和缺血風(fēng)險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加,P2

10、Y12,抑制劑，持續(xù),1,年。（,IIb,，,A,）,第十頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,4.,一般治療建議,（,1,）對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在,DAPT,方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（,I,，,B,）,（,2,）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用,P2Y12,抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少,5,天，普拉格雷至少,7,天。（,IIa,，,C,）,（,3,）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用,P2Y12,抑制劑，,PCI,手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別

11、停用藥物至少,1,個月和,3,個月。（,IIb,，,C,）,第十一頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者抗凝藥物的若干建議,1.,診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險，建議腸道外抗凝藥物。（,I,，,B,）,2.,無論管理策略如何，建議使用璜達肝癸鈉（,2.5 mg,，皮下注射，,qd,），可取得最理想的效果和安全性。（,I,，,B,）,3.PCI,手術(shù)期間，建議將普通肝素,+GPIIb/IIIa,抑制劑換成比伐盧定（,0.75 mg/Kg,，靜脈注射；術(shù)后,4 h,內(nèi)注射劑量為,1.75 mg/Kg/h,）。（,I,，,A,）,4.,若患者預(yù)行,PCI,且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝

12、素，,70-100 IU/Kg,，靜脈注射（如果同時使用,GPIIb/IIIa,抑制劑，則將劑量調(diào)整為,50-70 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,5.,對于正在服用璜達肝癸鈉且預(yù)行,PCI,的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用,GPIIb/IIIa,抑制劑，則將劑量調(diào)整為,50-60 IU/Kg,或者,70-80 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,第十二頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者抗凝藥物的若干建議,6.,如果璜達肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（,1 mg/Kg,，,bid,）或者普通肝素。（,I,，,B,）,7.,對于預(yù)行,PCI,手術(shù)且術(shù)前皮

13、下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（,IIa,，,B,）,8,在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮,PCI,術(shù)間大劑量給予普通肝素。（,IIb,，,B,）,9.,除非有其他用藥指征，否則,PCI,術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（,IIa,，,C,）,10.,不建議切換普通肝素和低分子肝素。（,III,，,B,）,11.,對于既往無卒中或,TIA,，但處于高缺血風(fēng)險和低出血風(fēng)險的,NSTEMI,患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（,2.5 mg,，,bid,，持續(xù)用藥,1,年）。（,IIb,，,B,）,第十三頁，共四十五頁。,關(guān)于,NSTE

14、-ACS,患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,1.,對于有確切口服抗凝藥物（,OAC,）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加,OAC,。（,I,，,C,）,2.,不管治療方案中,OAC,如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（,24 h,之內(nèi)）。（,IIa,，,C,）,3.,不建議在冠脈造影前在,OAC,的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林,+P2Y12,抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（,DAPT,）。（,III,，,C,）,第十四頁，共四十五頁。,NSTE-ACS,和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,第十五頁，共四十五頁。,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,1.,抗凝藥物,（,

15、1,）不管上一次新型口服抗凝藥物（,NOAC,）的服用時間如何，或者使用維生素,K,拮抗劑（,VKA,）治療的患者的,INR,2.5,，建議,PCI,術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（,I,，,C,）,（,2,）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用,VKA,或者,NOAC,行抗凝治療。（,I,，,C,）,第十六頁，共四十五頁。,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,2.,抗血小板治療,（,1,）對于,NSTE-ACS,和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括,P2Y12,抑制劑的,DAPT,。（,IIa,，,C,）,（,2,）如果出血風(fēng)險較低，可以考慮在維持,OAC+,阿司匹林（,75

16、-100 mg/,天）或氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法,12,個月之后，行,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）,+,氯匹格雷（,75 mg/,天）三聯(lián)療法，維持治療,6,個月。（,IIa,，,C,）,（,3,）如果出血風(fēng)險較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）或氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法,12,個月之后，行,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）,+,氯匹格雷（,75 mg/,天）三聯(lián)療法，維持治療,1,個月。（,Iib,，,C,）,（,4,）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為,OAC+,氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法。（,IIb,，,B,）,（,5,）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（,III,，,C,）,第十七頁，共四十五頁。,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,3.,血管穿刺路徑和支架類型,（,1,）對于冠脈造影和,PCI,手術(shù)，橈動脈路徑優(yōu)于股動脈。（,I,，,A,）,（,2,）對于需要服用,OAC,的患者，新型藥物洗脫支架（,DES,）優(yōu)于裸金