非ST段抬高心肌梗塞指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,ESC2015,關(guān)于,NSTE-ACS,的指南解讀,第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。,1,）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、,ECG,和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（,I,，,A,）,（,2,）建議患者就診后,10 min,內(nèi)迅速行,12,導(dǎo)聯(lián),ECG,檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行,12,導(dǎo)聯(lián),ECG,檢查。（,I,，,B,）,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（,3,）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),ECG,結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加,ECG,導(dǎo)聯(lián)（,V,3,R,、,V,4,R,、,V,7,-V,9,）。（,I,，,C,）,（,4,）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在,60 min,內(nèi)獲取結(jié)果。（,I,，,A,）,第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（,5,）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行,0 h,和,3 h,的快速排查方案。（,I,，,B,）,（,6,）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用,0 h/1 h,算法，建議行,0 h,和,1 h,的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示,ACS,，建議在,3-6 h,之后再做一次檢查。（,I,，,B,）,第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（,7,）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。（,I,，,B,）,（,8,）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用,CRUSADE,分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（,IIb,，,B,）,第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的影像學(xué)檢查,（,1,）如果患者無(wú)復(fù)發(fā)胸痛、,ECG,結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在,ACS,，建議行無(wú)創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（,I,，,A,）,（,2,）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（,I,，,C,）,（,3,）如果心肌鈣蛋白和,/,或,ECG,結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度,CAD,，可考慮行,MDCT,冠脈造影檢查。（,IIa,，,A,）,第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于可疑,NSTE-ACS,患者的監(jiān)測(cè)方法,（,1,）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診,NSTEMI,。（,I,，,C,）,（,2,）建議將,NSTEMI,患者收入監(jiān)護(hù)病房。（,I,，,C,）,（,3,）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危,NSTEMI,患者，建議行,24 h,心律監(jiān)測(cè)或者,PCI,。（,IIa,，,C,）,（,4,）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危,NSTEMI,患者，建議行至少,24 h,的心律監(jiān)測(cè)。（,IIa,，,C,）,（,5,）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（,IIb,，,C,）,第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,的抗缺血藥物的若干建議,1.,如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú),受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開(kāi)始,阻劑治療。（,I,，,B,）,2.,除非患者的心功能進(jìn)展為,Kilip III,或者更高，建議持續(xù)使用,受體阻滯劑。（,I,，,B,）,3.,對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（,I,，,C,）,4.,對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用,受體阻滯劑。（,IIa,，,B,）,第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,1.,口服抗血小板藥物治療,（,1,）對(duì)于所有沒(méi)有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為,150-300 mg,以及維持劑量為,75-100 mg/,天，長(zhǎng)期給藥，與治療策略無(wú)關(guān)。（,I,，,A,）,（,2,）如果沒(méi)有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加,P2Y12,抑制劑，維持治療,12,個(gè)月。（,I,，,A,）,對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無(wú)論初始治療如何，即使前期已使用了氯吡格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無(wú)禁忌癥，建議停用氯吡格雷，換用替格瑞洛（,180 mg,符合劑量，,90 mg,，,bid,）。（,I,，,B,）,對(duì)于接下來(lái)準(zhǔn)備做,PCI,的患者，建議使用普拉格雷（,60 mg,符合劑量，,10 mg/,天）。（,I,，,B,）,對(duì)于無(wú)法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯吡格雷（,300-600 mg,負(fù)荷劑量，,75 mg,，,qd,）。（,I,，,B,）,（,3,）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行,DES,植入的患者，建議在植入手術(shù)后行,3-6,短期的,P2Y12,抑制劑治療方案。（,IIb,，,A,）,（,4,）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（,III,，,B,）,第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,2.,靜脈內(nèi)抗血小板治療,（,1,）若在,PCI,術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用,GPIIb/IIIa,抑制劑。（,IIa,，,C,）,（,2,）對(duì)于預(yù)行,PCI,治療，且之前未使用,P2Y12,抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（,IIb,，,A,）,（,3,）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用,GPIIb/IIIa,抑制劑。（,III,，,A,）,3.,長(zhǎng)期,P2Y12,抑制劑治療,在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加,P2Y12,抑制劑，持續(xù),1,年。（,IIb,，,A,）,第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,4.,一般治療建議,（,1,）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在,DAPT,方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（,I,，,B,）,（,2,）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用,P2Y12,抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少,5,天，普拉格雷至少,7,天。（,IIa,，,C,）,（,3,）如果非心臟手術(shù)無(wú)法推遲或者合并出血，建議停用,P2Y12,抑制劑，,PCI,手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少,1,個(gè)月和,3,個(gè)月。（,IIb,，,C,）,第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者抗凝藥物的若干建議,1.,診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（,I,，,B,）,2.,無(wú)論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（,2.5 mg,，皮下注射，,qd,），可取得最理想的效果和安全性。（,I,，,B,）,3.PCI,手術(shù)期間，建議將普通肝素,+GPIIb/IIIa,抑制劑換成比伐盧定（,0.75 mg/Kg,，靜脈注射；術(shù)后,4 h,內(nèi)注射劑量為,1.75 mg/Kg/h,）。（,I,，,A,）,4.,若患者預(yù)行,PCI,且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，,70-100 IU/Kg,，靜脈注射（如果同時(shí)使用,GPIIb/IIIa,抑制劑，則將劑量調(diào)整為,50-70 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,5.,對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行,PCI,的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用,GPIIb/IIIa,抑制劑，則將劑量調(diào)整為,50-60 IU/Kg,或者,70-80 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者抗凝藥物的若干建議,6.,如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（,1 mg/Kg,，,bid,）或者普通肝素。（,I,，,B,）,7.,對(duì)于預(yù)行,PCI,手術(shù)且術(shù)前皮下注射過(guò)了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（,IIa,，,B,）,8,在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮,PCI,術(shù)間大劑量給予普通肝素。（,IIb,，,B,）,9.,除非有其他用藥指征，否則,PCI,術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（,IIa,，,C,）,10.,不建議切換普通肝素和低分子肝素。（,III,，,B,）,11.,對(duì)于既往無(wú)卒中或,TIA,，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的,NSTEMI,患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（,2.5 mg,，,bid,，持續(xù)用藥,1,年）。（,IIb,，,B,）,第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。,關(guān)于,NSTE-ACS,患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,1.,對(duì)于有確切口服抗凝藥物（,OAC,）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加,OAC,。（,I,，,C,）,2.,不管治療方案中,OAC,如何使用，建議對(duì)中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（,24 h,之內(nèi)）。（,IIa,，,C,）,3.,不建議在冠脈造影前在,OAC,的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林,+P2Y12,抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（,DAPT,）。（,III,，,C,）,第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。,NSTE-ACS,和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,1.,抗凝藥物,（,1,）不管上一次新型口服抗凝藥物（,NOAC,）的服用時(shí)間如何，或者使用維生素,K,拮抗劑（,VKA,）治療的患者的,INR,2.5,，建議,PCI,術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（,I,，,C,）,（,2,）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用,VKA,或者,NOAC,行抗凝治療。（,I,，,C,）,第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,2.,抗血小板治療,（,1,）對(duì)于,NSTE-ACS,和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括,P2Y12,抑制劑的,DAPT,。（,IIa,，,C,）,（,2,）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）或氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法,12,個(gè)月之后，行,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）,+,氯匹格雷（,75 mg/,天）三聯(lián)療法，維持治療,6,個(gè)月。（,IIa,，,C,）,（,3,）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）或氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法,12,個(gè)月之后，行,OAC+,阿司匹林（,75-100 mg/,天）,+,氯匹格雷（,75 mg/,天）三聯(lián)療法，維持治療,1,個(gè)月。（,Iib,，,C,）,（,4,）對(duì)于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為,OAC+,氯匹格雷（,75 mg/,天）雙聯(lián)療法。（,IIb,，,B,）,（,5,）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（,III,，,C,）,第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,3.,血管穿刺路徑和支架類型,（,1,）對(duì)于冠脈造影和,PCI,手術(shù)，橈動(dòng)脈路徑優(yōu)于股動(dòng)脈。（,I,，,A,）,（,2,）對(duì)于需要服用,OAC,的患者，新型藥物洗脫支架（,DES,）優(yōu)于裸金