學生健康情況調(diào)查表[共3頁]

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1、學學生生體體質(zhì)質(zhì)健健康康情情況況調(diào)調(diào)查查表表尊敬的學生家長:您好!學校為了準確掌握學生的身體健康狀況,以便于有針對性的安排學生參加體育鍛煉及其它活動,防止意外事件的發(fā)生，現(xiàn)將調(diào)查表發(fā)給你們，希望認真配合，如實填寫。謝謝合作！學校：西城鎮(zhèn)中心學校填表日期：2015年9月1日學生姓名性別出生年月年級監(jiān)護人父親姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址母親姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址現(xiàn)看護人姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址學學生生是是否否患患有有以以下下疾疾病病家家族族遺遺傳傳史史 是 否 如：癲癇；高、低血壓等。請詳細敘述既既往往外外傷傷史史 是 否 如：受到鈍器擊傷或碰傷。請詳細敘述部位既既往往手手術(shù)術(shù)史史 是 否 如：身體器官摘除或修復等。

2、請詳細敘述手術(shù)名稱時間過過敏敏史史 是 否 如：食物、藥物、環(huán)境等。請詳細敘述是是否否身身體體殘殘疾疾（缺缺陷陷）是 否 如：肢體、自閉、多動癥等。請詳細敘述特征是是否否患患有有傳傳染染病病史史 是 否 如：甲、乙、丙肝炎等；水痘等37種。請詳細敘述種類是否患有心臟病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有肺病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有嚴重貧血病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有腦血管疾病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有過骨折是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有軟骨病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有過眩暈癥是否 患病時間與病情是否治愈是 否以以下下

3、器器官官現(xiàn)現(xiàn)在在是是否否健健康康心臟是 否肝臟是 否膽囊是否脾臟是 否肺部是 否胃是 否食道是否腸道是 否根據(jù)學生身體健康情況請家長填寫：A、可參加體育課、課外及戶外活動。B不o能參oo加體育 B、不能參加體育課、課外及戶外活動。備注：注：1、學生需緊急送醫(yī)時，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權(quán)學校，由學校送到醫(yī)院。2、聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實有效，如有改動請及時告知班主任。3、備注注明曾經(jīng)在哪所醫(yī)院住過院，是何??；因患病不適合參加體育運動及戶外運動的學生要附上有關(guān)醫(yī)院的診斷。4、學校將對家長所填寫信息予以保密，請家長放心。但須家長交給班主任，班主任直接交給校長，校長一人保管。5、此表不能有任何涂改。必須黑色碳素筆填寫。對于“是、否”可以用“”填寫。以以上上學學生生信信息息均均屬屬實實，確確認認為為家家長長本本人人如如實實填填寫寫。家家長長簽簽字字：學生簽字：班主任簽字：西城鎮(zhèn)中心學校2015年9月1日