學(xué)生健康情況調(diào)查表[共3頁]

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1、學(xué)學(xué)生生體體質(zhì)質(zhì)健健康康情情況況調(diào)調(diào)查查表表尊敬的學(xué)生家長:您好!學(xué)校為了準(zhǔn)確掌握學(xué)生的身體健康狀況,以便于有針對性的安排學(xué)生參加體育鍛煉及其它活動,防止意外事件的發(fā)生，現(xiàn)將調(diào)查表發(fā)給你們，希望認(rèn)真配合，如實(shí)填寫。謝謝合作！學(xué)校：西城鎮(zhèn)中心學(xué)校填表日期：2015年9月1日學(xué)生姓名性別出生年月年級監(jiān)護(hù)人父親姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址母親姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址現(xiàn)看護(hù)人姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址學(xué)學(xué)生生是是否否患患有有以以下下疾疾病病家家族族遺遺傳傳史史 是 否 如：癲癇；高、低血壓等。請詳細(xì)敘述既既往往外外傷傷史史 是 否 如：受到鈍器擊傷或碰傷。請詳細(xì)敘述部位既既往往手手術(shù)術(shù)史史 是 否 如：身體器官摘除或修復(fù)等。

2、請詳細(xì)敘述手術(shù)名稱時間過過敏敏史史 是 否 如：食物、藥物、環(huán)境等。請詳細(xì)敘述是是否否身身體體殘殘疾疾（缺缺陷陷）是 否 如：肢體、自閉、多動癥等。請詳細(xì)敘述特征是是否否患患有有傳傳染染病病史史 是 否 如：甲、乙、丙肝炎等；水痘等37種。請詳細(xì)敘述種類是否患有心臟病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有肺病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有嚴(yán)重貧血病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有腦血管疾病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有過骨折是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否患有軟骨病是否 患病時間與病情是否治愈是 否是否有過眩暈癥是否 患病時間與病情是否治愈是 否以以下下

3、器器官官現(xiàn)現(xiàn)在在是是否否健健康康心臟是 否肝臟是 否膽囊是否脾臟是 否肺部是 否胃是 否食道是否腸道是 否根據(jù)學(xué)生身體健康情況請家長填寫：A、可參加體育課、課外及戶外活動。B不o能參oo加體育 B、不能參加體育課、課外及戶外活動。備注：注：1、學(xué)生需緊急送醫(yī)時，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校送到醫(yī)院。2、聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實(shí)有效，如有改動請及時告知班主任。3、備注注明曾經(jīng)在哪所醫(yī)院住過院，是何?。灰蚧疾〔贿m合參加體育運(yùn)動及戶外運(yùn)動的學(xué)生要附上有關(guān)醫(yī)院的診斷。4、學(xué)校將對家長所填寫信息予以保密，請家長放心。但須家長交給班主任，班主任直接交給校長，校長一人保管。5、此表不能有任何涂改。必須黑色碳素筆填寫。對于“是、否”可以用“”填寫。以以上上學(xué)學(xué)生生信信息息均均屬屬實(shí)實(shí)，確確認(rèn)認(rèn)為為家家長長本本人人如如實(shí)實(shí)填填寫寫。家家長長簽簽字字：學(xué)生簽字：班主任簽字：西城鎮(zhèn)中心學(xué)校2015年9月1日