甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn)

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1、甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治喉返神經(jīng)損傷的喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn)原因及教訓(xùn)1 喉返神經(jīng)損傷是嚴(yán)重影響患者生活的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷是嚴(yán)重影響患者生活的并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率0.8%-7.8% 雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音疲勞2 喉返神經(jīng)損傷的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)縫線結(jié)扎傷縫線結(jié)扎傷發(fā)生率 20% 40% 60% 80% 100%25%25%43%( 28/6543%( 28/65）75%75%48%48%（31/65)31/65)瘢痕粘連傷瘢痕粘連傷9%9%（6/65)6/65)切斷傷切斷傷近環(huán)甲關(guān)節(jié)處近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀腺中下

2、部甲狀腺中下部3 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)(RLN)損傷病例分析損傷病例分析4 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例1：處理甲狀腺下極時(shí)處理甲狀腺下極時(shí), 不解剖分離不解剖分離 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 甲狀腺腺葉切除患者，大塊鉗夾、結(jié)扎下極血管主干。術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)橫斷, 即刻行神經(jīng)斷端吻合, 術(shù)后 2個月恢復(fù)正常。 教訓(xùn)：結(jié)扎甲狀腺下動脈時(shí), 應(yīng)緊貼甲狀腺被膜, 分支結(jié)扎出入下極的血管, 或明確無 喉返神經(jīng)與下極血管伴行時(shí)再結(jié)扎。5 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例2：不了解不了解 RLN的分支情況的分支情況, 誤傷主支。誤傷主支。 教訓(xùn)：40%的 RL

3、N入喉前會分成 2支或多支, 但部分氣管 、食管的喉外分支較早且與主支相隔較遠(yuǎn)。如發(fā)現(xiàn) RLN較細(xì)時(shí), 要考慮存在其他分支的可能,解剖出的 RLN最好顯露至入喉部 解剖出甲狀腺下極部分 RLN喉外分支, 誤認(rèn)為找到了 RLN主支,即開始大塊鉗夾結(jié)扎, 后發(fā)現(xiàn)另一主支被橫斷, 遂行神經(jīng)斷端吻合, 術(shù)后 3d, 病人出現(xiàn)聲嘶癥狀, 近 3個月才完全恢復(fù)正常。 6 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例3：電熱灼傷、瘢痕形成壓迫電熱灼傷、瘢痕形成壓迫 RLN 教訓(xùn)：喉返神經(jīng)走行全程徑路附近禁用電刀、超聲刀。 在 RLN附近用電凝止血, 導(dǎo)致長約 0.8cm的 RLN和周圍組織瘢痕樣改變, 術(shù)后

4、 2d內(nèi)出現(xiàn)聲嘶, 經(jīng)再次手術(shù)松解粘連, 術(shù)后近 3個月恢復(fù)正常。 7 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例4： 出血時(shí)鉗夾或縫扎出血時(shí)鉗夾或縫扎 RLN 教訓(xùn)：在 RLN入喉處附近, 常有密集的網(wǎng)狀血管, 損傷后易出現(xiàn)出血。出血量較大時(shí), 宜先壓迫出血部位, 吸盡周圍積血,壓迫 30s后輕輕松開, 邊用吸引器吸引邊尋找出血部位, 鉗夾后用細(xì)絲線結(jié)扎。 切忌盲目鉗夾和電凝止血。 臨床醫(yī)師在RLN入喉處鉗夾止血，縫扎神經(jīng), 手術(shù)松解縫線后聲帶恢復(fù)正常 。 8 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例5：縫扎或包膜牽拉縫扎或包膜牽拉 RLN致其損傷致其損傷 教訓(xùn)：甲狀腺大部切除需縫扎腺

5、體時(shí), 需充分游離外側(cè)被膜, 不要縫扎過深, 防止RLN被牽扯損傷 臨床醫(yī)師行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí), 未解剖神經(jīng), 縫扎過深或縫線牽拉 RLN, 導(dǎo)致聲嘶。 9 喉返神經(jīng)損傷病例分析喉返神經(jīng)損傷病例分析病例6：神經(jīng)位置變異神經(jīng)位置變異 教訓(xùn)：對巨大甲狀腺腫物及甲狀腺癌患者，要全程暴露神經(jīng) 2例甲狀腺癌及 1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)病人, 甲狀腺背側(cè)結(jié)節(jié)和氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大, 使 RLN位置外移、變淺,離開了氣管食管溝, 其中 1例位于腫大淋巴結(jié)的淺面, 術(shù)中切除部分 RLN, 導(dǎo)致永久性 RLN損傷。 10 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治如何避免喉返神經(jīng)損傷如何避免喉返神經(jīng)損傷11 過

6、去過去甲狀腺后被膜內(nèi)切除甲狀腺后被膜內(nèi)切除一般不推薦顯露喉返神經(jīng)一般不推薦顯露喉返神經(jīng)保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法就是遠(yuǎn)離保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法就是遠(yuǎn)離12 現(xiàn)在現(xiàn)在精細(xì)化被膜解剖法精細(xì)化被膜解剖法顯露喉返神經(jīng)法顯露喉返神經(jīng)法逐漸實(shí)踐逐漸實(shí)踐“主動保護(hù)主動保護(hù)”的理念，即建立在精細(xì)的理念，即建立在精細(xì)解剖和顯露基礎(chǔ)上的神經(jīng)保護(hù)解剖和顯露基礎(chǔ)上的神經(jīng)保護(hù)13 甲狀腺外科行腺葉切除以上的手術(shù)時(shí)，必須正確理甲狀腺外科行腺葉切除以上的手術(shù)時(shí)，必須正確理解解Berry韌帶、韌帶、Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）與喉返神結(jié)節(jié)（或突起）與喉返神經(jīng)的關(guān)系。經(jīng)的關(guān)系。熟悉這三者的關(guān)系，沿甲狀腺被膜小心剝離，顯露、熟

7、悉這三者的關(guān)系，沿甲狀腺被膜小心剝離，顯露、確認(rèn)喉返祌經(jīng)，則不會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷確認(rèn)喉返祌經(jīng)，則不會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷要點(diǎn)要點(diǎn)14 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治熟悉喉返神經(jīng)的解剖走形熟悉喉返神經(jīng)的解剖走形15 左右側(cè) 喉返神經(jīng)走形的差異 左 左 右垂直上行斜行上行氣管與神經(jīng)交角約30鎖骨下動脈主動脈弓喉返神經(jīng)16 右側(cè)左側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的位置喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的位置后方前方分枝間61%12%27%77%2%21%17 喉不返神經(jīng)喉不返神經(jīng)喉不返神經(jīng)喉不返神經(jīng)通常情況通常情況右喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)右鎖骨下動脈右鎖骨下動脈氣管氣管

8、甲狀軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨右鎖骨下動脈右鎖骨下動脈 頭臂干頭臂干18 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治熟悉甲狀腺外科的解剖標(biāo)志熟悉甲狀腺外科的解剖標(biāo)志19 Berry韌帶韌帶1888年，Berry報(bào)道有堅(jiān)韌的韌帶將甲狀腺葉的后內(nèi)方同定于環(huán)狀軟骨與氣管背面近年來，該韌帶與喉返神經(jīng)的關(guān)系近年來，該韌帶與喉返神經(jīng)的關(guān)系被人誤解被人誤解多數(shù)文獻(xiàn)出現(xiàn)錯誤的原因估計(jì)是將多數(shù)文獻(xiàn)出現(xiàn)錯誤的原因估計(jì)是將Berry韌帶周圍粘連緊密的纖維組織韌帶周圍粘連緊密的纖維組織誤認(rèn)為韌帶誤認(rèn)為韌帶。20 Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）結(jié)節(jié)（或突起）1902年，Zukerkandl在甲狀旁腺研究論文中報(bào)道了甲狀腺背

9、面的解剖，認(rèn)為甲狀腺后側(cè)存在著結(jié)節(jié)或突起21 Zukerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的關(guān)系結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的關(guān)系Zukerkandl結(jié)節(jié)外后側(cè)剝離，將結(jié)節(jié)向前方翻轉(zhuǎn)，即可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。偶爾可見喉返神經(jīng)于Zukerkandl結(jié)節(jié)外側(cè)通過。22 甲狀軟骨下角和環(huán)狀軟骨甲狀軟骨下角和環(huán)狀軟骨-氣管氣管-食管的交界食管的交界喉返神經(jīng)于環(huán)狀軟骨-氣管-食管的交界處人喉。該交界點(diǎn)是重要的解剖標(biāo)志但難以觸及與該交界點(diǎn)相接的甲狀軟骨下角容易觸知，因此甲狀軟骨下角可作為識別喉返神經(jīng)人喉處的簡便標(biāo)志。23 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治喉返神經(jīng)的辨認(rèn)途徑喉返神經(jīng)的辨認(rèn)途徑24 甲狀腺下動脈下方甲狀腺下動脈下方喉返神經(jīng)

10、入喉處喉返神經(jīng)入喉處甲狀腺側(cè)后方甲狀腺側(cè)后方右側(cè)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找右側(cè)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)為尋找標(biāo)志以腫大淋巴結(jié)為尋找標(biāo)志如何尋找喉返神經(jīng)如何尋找喉返神經(jīng)25 在甲狀腺下動脈下方尋找在甲狀腺下動脈下方尋找甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，其下方組織疏朝外下為徑路，其下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中松，喉返神經(jīng)走行其中在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)以找到喉返神經(jīng)由于精細(xì)被膜技術(shù)的開展，目前此技術(shù)不常用26 在喉返神經(jīng)入喉處尋找在喉返

11、神經(jīng)入喉處尋找喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，位置最恒定處入喉，位置最恒定處理好中靜脈與處理好中靜脈與上極血管后上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，緊貼捫清甲狀軟骨下角，緊貼上極上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)神經(jīng)及其入喉點(diǎn)27 在甲狀腺側(cè)后方尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)處理好中靜脈、上下極血管后處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已在術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自自然地然地在分離平面以外在分離平面以外28 右側(cè)可在頸

12、動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找右側(cè)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找緊貼頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開緊貼頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動脈主干甲狀腺下動脈主干29 以腫大淋巴結(jié)為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志以腫大淋巴結(jié)為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志可將異常的淋巴結(jié)作為尋找可將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志喉返神經(jīng)的標(biāo)志惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面淋巴結(jié)的深面30 氣管食管溝內(nèi)無法找到喉返神經(jīng)時(shí)氣管食管溝內(nèi)無法

13、找到喉返神經(jīng)時(shí)喉不返神經(jīng)于甲狀軟骨下緣高度自迷走神經(jīng)發(fā)出，直接人喉。如氣管食管溝內(nèi)未找喉返神經(jīng)時(shí)，要想到喉不返神經(jīng)的可能。31 喉返神經(jīng)走形異常喉返神經(jīng)走形異常-喉不返神經(jīng)喉不返神經(jīng)32 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治重溫甲狀腺腺葉切除過程重溫甲狀腺腺葉切除過程33 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治1 . 手術(shù)開始前手術(shù)開始前手術(shù)前標(biāo)記手術(shù)前標(biāo)記體位體位34 術(shù)前標(biāo)記與體位35 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治2. 頸前肌群的處理頸前肌群的處理36 頸前肌群的處理方法1、正中法2、橫切法3、側(cè)方法37 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治3. 甲狀腺腺葉側(cè)方的處理甲狀腺腺葉側(cè)方的處理38 打開甲

14、狀腺外科被膜打開甲狀腺外科被膜切斷甲狀腺中靜脈切斷甲狀腺中靜脈39 甲狀腺腺葉側(cè)方的處理甲狀腺腺葉側(cè)方的處理40 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治4. 甲狀腺上極的處理甲狀腺上極的處理41 甲狀腺上極的處理42 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治5. 喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)43 喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)44 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治6. 甲狀腺下極的處理甲狀腺下極的處理45 46 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治7. Berry韌帶的處理韌帶的處理47 Zuckerkandl結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)48 49 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治8. 關(guān)閉切口關(guān)閉切口50 51 Page 52