【word】 慢性創(chuàng)面的特點與負壓創(chuàng)面治療技術

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13、010)關鍵詞:慢性創(chuàng)面;負壓創(chuàng)面治療;創(chuàng)面愈合doi:10.3969/j.issn.16718348.2012.08.036文獻標識碼:A文章編號:16718348(2012)08081304持續(xù)時間超過1個月而無愈合傾向的創(chuàng)面稱為慢性創(chuàng)面.臨床上常見的慢性創(chuàng)面有糖尿病足潰瘍,壓力性潰瘍,靜脈性潰瘍,放射性潰瘍等.因慢性創(chuàng)面與急性創(chuàng)面有不同的病理生理特點,創(chuàng)面愈合延遲或不愈合是臨床上常見和棘手的問題,引起了不少學者的關注.負壓創(chuàng)面治療技術(negativepressurewoundtherapy,NPWT)是近年證實治療慢性創(chuàng)面的一種814較理想的治療方法,其機制可概括為:增加創(chuàng)面血流,促進

14、血管生成,清除創(chuàng)面細菌,阻止創(chuàng)面滲出液進一步滲出,減輕水腫及刺激細胞增殖等.Fleischmann等首次將該技術運用于臨床以來,不少學者對其促進急,慢性創(chuàng)面愈合的機制進行了研究.本文就創(chuàng)面細菌負荷,創(chuàng)面填充物以及壓力對慢性創(chuàng)面愈合的影響及NPWT在慢性創(chuàng)面治療中的研究進展進行綜述如下.1細菌負荷對創(chuàng)面愈合的影響細菌在創(chuàng)面的定植過程稱為細菌負荷.其對創(chuàng)面的影響主要為釋放內(nèi)毒素及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs),延長炎癥反應持續(xù)時間.慢性創(chuàng)面一個典型的特點是細菌大量定植,具體的細菌數(shù)量與破壞創(chuàng)面愈合過程的關系還不十分清楚,一般認為是創(chuàng)面由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃^

15、程中創(chuàng)面受到污染,當污染細菌量低于1.O010個/g時,細菌僅定植在創(chuàng)面而對其愈合無明顯延緩作用;當細菌量超過1.()()lo個/g時,創(chuàng)面愈合率明顯下降,細菌定植并沒有組織和細胞的破壞;當定植細菌數(shù)量達到1.001o個/g時,臨床感染將不可避免,直接抑制創(chuàng)面修復_2.有研究指出,在下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面中存在著多種細菌如葡萄球菌,厭氧菌及棒狀桿菌等,有時也包括真菌,病毒,常常是幾種有機體同時存在而非單一定植.Cooper等認為創(chuàng)面細菌定植數(shù)量低于l_0Oxl0j個/g時,人們更易忽視其對創(chuàng)面愈合的延緩作用,因此,他們不提倡對創(chuàng)面進行細菌定量,但卻提出慢性創(chuàng)面定植的細菌在4種及以上時更難治愈.NPW

16、T能將存留于傷口局部的壞死組織,分泌物,細菌及滲出液等自創(chuàng)面吸出,減少細菌繁殖的培養(yǎng)基,降低細菌負荷,在局部形成一個相對封閉的環(huán)境.NPwT提供的密閉空間阻止了外來細菌的人侵,避免了交叉感染,減少了耐藥菌株的形成.同時,不斷循環(huán)的血液可帶來自細胞以殺死部分細菌,減少創(chuàng)面細菌數(shù)量.Morykwas等對僅用NPWT處理而未使用抗生素治療的創(chuàng)面進行觀察時發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面細菌數(shù)量從開始的1.o010個/g減少到治療第5天的1.0010個/g.Gabriel等通過對15例復雜感染創(chuàng)面進行研究后認為,NPWT治療能顯著降低創(chuàng)面細菌負荷.Ialliss等研究認為,NPwT不僅能清除各種細菌,并發(fā)現(xiàn)其清除銅綠假單胞

17、菌的能力強于金黃色葡萄球菌.迄今為止,大多數(shù)文獻報道l臨床使用NPWT處理感染創(chuàng)面積極有效,但也有文獻提出:NPWT雖然能促進創(chuàng)面愈合,但其清除創(chuàng)面細菌的能力還有待進一步證實.Boone等8研究被銅綠假單胞菌,凝固酶陰性葡萄球菌,脆弱桿菌感染的豬的創(chuàng)面模型時發(fā)現(xiàn),NPwT治療后所有創(chuàng)面細菌負荷均有增加,即使處理創(chuàng)面時已除去的皮膚菌群也有拓展的趨勢,他們認為,細菌負荷的改變不能用來解釋感染創(chuàng)面治療的改善,但NPWT促進了創(chuàng)而的愈合.Assadian等用金黃色葡萄球菌感染體外創(chuàng)面模型,在第24,36,72h檢測無負壓組,使用負壓組每克創(chuàng)面組織及每克聚氨酯海綿細菌數(shù)量,無負壓組創(chuàng)面的原始金黃色葡萄球

18、菌數(shù)量為1.42lO個/g,使用負壓組為1.841O個/g;第24,36,72h無負壓組創(chuàng)面細菌數(shù)量分別增加至6.4810個/g,4.481o個/g及1.6510個/g,負壓組分別為1.8210個/g,2.8510個/g及1.55lo個/g.海綿的細菌負荷在兩組中沒有明顯差別.72h后,負壓組海綿細菌數(shù)量為l_6O1O個/g,無負壓組為1.741O個/g.無免疫系統(tǒng)的失活組織在使用NPWT治療后細菌負荷沒有減少,此項觀察是在125mmHg持續(xù)負壓吸引的獨立因素下進行的,沒有免疫系統(tǒng)及抗菌藥物的影響.由此,他重慶醫(yī)學2012年3月第41卷第8期們認為,既往文獻所報道的NPWT能減少創(chuàng)面細菌數(shù)量可

19、能受其他因素的影響,而不僅僅是負壓吸引的物理吸引力所致.但此項實驗結果來自失活組織,動物或者人體模型的活體灌注組織模型結果或許并不一樣.NPwT是否能清除創(chuàng)面細菌需要更多衡量細菌數(shù)量的控制性實驗的有力證據(jù)來支持,但從文獻報道的臨床使用效果來看,即使其不能作為清除創(chuàng)面細菌的主要治療方法,亦可輔助控制細菌繼續(xù)繁殖生長.2創(chuàng)面填充物對創(chuàng)面愈合的影響目前,大多數(shù)文獻報道使用NPWT治療的創(chuàng)面填充物為聚氨酯泡沫及抗菌紗布.越來越多的活體實驗證據(jù)表明,選擇聚氨酯泡沫或抗菌紗布作為創(chuàng)面填充物對NPWT的作用方式及其所產(chǎn)生的結果影響甚小.Malmsjo等通過建立豬的模型發(fā)現(xiàn),在使用NPwT/聚氨酯泡沫治療后距

20、創(chuàng)面2.5cm深處的微循環(huán)血流灌注增加,而距創(chuàng)面0.5em深處的微循環(huán)出現(xiàn)低灌注血流,距創(chuàng)面1.0cm深處的微循環(huán)上述兩種情況兼可出現(xiàn),形成一個過渡區(qū)域,并認為這種高灌注與低灌注相結合的方式有利于促進創(chuàng)面的愈合.而使用抗菌紗布作為填充過濾物在增加創(chuàng)面血流量方面,二者并無差異.聚氨酯泡沫或抗菌紗布對小面積創(chuàng)面收縮的影響并無差異,但在較大面積創(chuàng)面上使用聚氨酯泡沫比抗菌紗布更能促進創(chuàng)面收縮.】.在引起創(chuàng)面床微觀變形及傳導壓力方面,二者并無差異,聚氨酯泡沫能產(chǎn)生更大的張力口.Borgquist等對活體豬創(chuàng)面進行研究,分別給予0,一75,一125mmHg壓力作用72h后(聚氨酯泡沫和抗菌紗布分別作為創(chuàng)面

21、充填物),創(chuàng)面組織的微觀,宏觀變形均相似.由于目前的研究多為低靈敏度的小樣本隨機控制實驗,并不能斷言二者對創(chuàng)面的影響具有等效性.聚氨酯泡沫開放的網(wǎng)孔結構可有效傳導壓力,移除滲液,但肉芽組織也可通過其氣孔向泡沫內(nèi)生長.抗菌紗布除具有上述優(yōu)點外,同時它還不影響組織生長,但前者的臨床使用效果略勝于后者.聚氨酯泡沫作為填充物可促進創(chuàng)面肉芽組織快速,較厚地生長口,而聚乙烯醇泡沫及抗菌紗布在這方面遜色于前者,它們在穩(wěn)定肉芽組織方面表現(xiàn)更好J.使用聚氨酯泡沫作為填充物在更換NPWT裝置時,產(chǎn)生的疼痛是一個使臨床醫(yī)生頭痛的問題.一項比較因更換創(chuàng)面填充物(分別為聚氨酯泡沫與抗菌紗布)所產(chǎn)生的疼痛的隨機實驗研究顯

22、示“,后者產(chǎn)生的疼痛比前者要輕.其原因可能為,組織向抗菌紗布內(nèi)的生長較向聚氨酯泡沫內(nèi)生長更少的緣故,移除聚氨酯泡沫的同時,填充物內(nèi)的新生組織也被移除,導致組織損傷及出血,從而產(chǎn)生疼痛.其他被認為能降低更換創(chuàng)面填充物時產(chǎn)生疼痛的材料為聚乙烯醇泡沫及銀離子泡沫l,后者還具有更強的殺菌能力,它們的共同特點是抑制組織向填充物內(nèi)的生長及黏附.選擇使用何種填充物需根據(jù)實際情況,如創(chuàng)面情況,負壓裝置的更換,對患者的影響,實用性等.聚氨酯泡沫適宜于面積較大,位置較深,形狀較規(guī)則的創(chuàng)面,它利于創(chuàng)面收縮及穩(wěn)定”;抗菌紗布的可塑性決定其更適宜于形狀不規(guī)則創(chuàng)面;聚乙烯醇泡沫則更適用于輪廓簡單,創(chuàng)面床粗糙的創(chuàng)面;感染較

23、重的創(chuàng)面使用銀離子泡沫效果更佳.避免更換創(chuàng)面填充物所帶來的疼痛不適也是應考慮的因素之一.3壓力對創(chuàng)面愈合的影響慢性創(chuàng)面由于感染和炎癥刺激,創(chuàng)面周圍組織毛細血管幾乎閉塞.負壓吸引時,創(chuàng)面處于閉塞的毛細血管在負壓作用下可重新開放.最初,NPwT壓力設置是基于其對創(chuàng)面組織血流的影響.Morykwas等在豬創(chuàng)面使用NPWT治療,觀察重慶醫(yī)學2012年3月第41卷第8期到壓力在一125mmHg時創(chuàng)面組織血流達到最佳,肉芽組織形成明顯增加.在一項評估不同負壓值下肉芽組織形成能力的實驗中,一25mmHg與無負壓時沒有差別,一500mmHg時觀察到對肉芽組織形成的不利因素,一125mmHg為促進肉芽組織形成的

24、最佳負壓值_2.Malmsj6等_l通過建立豬的模型發(fā)現(xiàn),距創(chuàng)面床2.5cm處組織血流影響為:一75mmHg時增加197,一125mmHg時增加16_4-5,一175mmHg時增加155.Borgquist等觀察到在一80mmHg周圍出現(xiàn)血流量最大改變,超過這一壓力值后血流增加甚微.創(chuàng)面組織血流達到最大時,對創(chuàng)面修復效果最明顯,適當?shù)呢搲褐悼纱龠M創(chuàng)面血流增加,當負壓值超過一定范圍時,創(chuàng)面毛細血管并不能有效開放.在一項嚴謹科學的志愿者完整皮膚疼痛研究中觀察到,使用聚氨酯泡沫作為創(chuàng)面填充物時,負壓值在25mmHg到一500mmHg范圍內(nèi),疼痛與負壓值的高低呈正相關_2.治療范圍內(nèi)低水平的負壓也許能

25、減輕疼痛.NPWT可降低創(chuàng)面毗鄰組織的血流,負壓值增大時這種影響更加明顯,對軟組織和肌肉分別使用一75,一100mmHg負壓可有利于減少缺血的影響1.血供不佳或缺血的創(chuàng)面在使用較高負壓值可影響創(chuàng)面血流供應,不利于創(chuàng)面愈合.在滲出液適量的創(chuàng)面,一125mmHg負壓值達到清除滲出液的最大量,繼續(xù)增加負壓值至一175mmHg時并沒觀察到清除滲液能力的增強l2.在滲出液較多的創(chuàng)面,負壓值超過一125mmHg也許能增強清除滲液的能力.臨床負壓值的設置需從不同角度考慮:為減輕疼痛可考慮使用較低的負壓值;血供減少或者有局部缺血風險的創(chuàng)面應避免高負壓值;創(chuàng)面滲出液較多時則應使用高負壓值.介于一40mtnHg到

26、一150mmHg范圍內(nèi)的負壓值都可使NPWT不同的作用機制生效,達到不同的治療目的L2.綜合各種因素,對不同個體選擇不同壓力值有利于促進創(chuàng)面的早期愈合.間斷負壓吸引的提出對傳統(tǒng)的持續(xù)負壓吸引提出了挑戰(zhàn).間斷負壓吸引的經(jīng)典模式為吸引5min后關閉2min.Scherer等在糖尿病大鼠模型的全層創(chuàng)面實驗研究中得出如下結論:對創(chuàng)面短期的NPWT治療誘發(fā)了長期的生物學效應,總共12h的周期性NPwT治療與持續(xù)7天的NPWT治療,創(chuàng)面組織反應相似.有動物實驗研究揭示_5,與持續(xù)負壓吸引比較,間斷負壓吸引促進肉芽組織形成更迅速,血供更好.但間斷負壓吸引在臨床使用上卻受到嚴格制約,如當創(chuàng)面滲液較多時,在吸引

27、間隙期則可能發(fā)生滲液溢出及破壞NPWT的密閉性.Borgquist等2比較間斷負壓與可變循環(huán)負壓后指出,兩種模式都具備增加血流與降低血流相結合的優(yōu)點,即增加血流可提供創(chuàng)面修復所需的更多氧和營養(yǎng)物質(zhì),降低血流可刺激血管再生與肉芽組織生長;并認為可變的循環(huán)負壓對血供不佳的創(chuàng)面更有利.不同的創(chuàng)面壓力作用方式對持續(xù)負壓吸引治療的統(tǒng)治地位提出了挑戰(zhàn),但他們各自對創(chuàng)面修復的優(yōu)點需要進一步的實驗數(shù)據(jù)支持,同時也需接受臨床實踐的檢驗.綜上所述,慢性創(chuàng)面有其獨特的病理生理特點,細菌負荷在一定程度上延緩了創(chuàng)面的愈合,如何有效控制細菌在慢性創(chuàng)面上定植對促進創(chuàng)面愈合有著重大的意義.NPWT的建立使急,慢性創(chuàng)面的治療發(fā)

28、生了根本改變,為創(chuàng)傷修復與組織再生研究提供了一個新的技術選擇.多領域,跨學科的交叉滲透為慢性創(chuàng)面的研究提供了新的思路.隨著NPwT治療慢性創(chuàng)面的不斷深入,其促進慢性創(chuàng)面愈合的機制將被進一步揭示.參考文獻:815r1FleischmannW,StreckerW,BombelliM,eta1.VacuumsealingastreatmentofsofttissuedamageinopenfracturesJ.Unfallchirurg,1993,96(9):488492.2StevensDL,BisnoAI,ChambersHF,eta1.Practiceguidelinesforthediagn

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42、uenceoflowandhighpressurelevelsduringnegative-pressurewoundtherapyonwoundcontractionandfluidevacuationJ.PlastReconstrSurg,2011,127(2):551559.E25BirkeSorensenH,MalmsjoM,RomeP,eta1.Evidencebasedrecommendationsfornegativepressurewoundtherapy:treatmentvariables(pressurelevels,woundfillerandcontactlayer)

43、stepstowardsaninternationalconsensusJ.JPlastReconstrAesthetSurg,2011,64Suppl:S116.E26SchererSS,PietramaggioriG,MathewsJC,eta1.Shortperiodicapplicationsofthevacuum.assistedclosurede.vicecauseanextendedtissueresponseinthediabetic27mousemodelJ.PlastReconstrSurg,2009,124(5):14581465.BorgquistO,Ingemanss

44、onR,Malmsj6M.TheeffectofintermittentandvariablenegativepressurewoundtheraPYonwoundedgemicrovascutarbloodflowJ.OstomyWoundManage,2010,56(3):6067.(收稿日期:201112-06修回日期:2012-0卜22)抗氧化劑在肝缺血一再灌注損傷保護機制中的研究進展王金濤,劉偉綜述,鄭軍審校(三峽大學第一臨床醫(yī)學院普外科,湖北宜昌443003)關鍵詞:抗氧化劑;再灌注損傷;缺血預處理;肝doi:10.3969/j.issn.16718348.2012.08.037文

45、獻標識碼:A文章編號:16718348(2012)08081604臨床上對于肝臟某些病變需行部分肝切除或進行肝移植時,為了減少術中出血,常需要阻斷相應肝段或肝葉人肝血流.這些患者常存在不同程度的肝硬化,而硬化肝臟對缺血更為敏感,也更易發(fā)生缺血一再灌注(ischemia-reperfusion,I/R)損傷及肝功能衰竭l1.I/R損傷是肝臟部分切除或肝移植術后患者的主要死亡原因之一.在術前或手術過程中給予相應的預處理,可最大限度降低I/R損傷.如何防治肝臟I/R損傷是處理各種肝臟切除,肝移植術后一系列后續(xù)問題的關鍵所在.當前,將抗氧化劑應用作為預處理措施是防治I/R損傷研究的熱通訊作者,Tel:15871598533;Email:zhengJunl995163.corn.點,本文將抗氧化劑在肝I/R損傷保護機制中的作用機制及研究進展做一綜述.1肝I/R損傷的機制肝I/R損傷是指肝缺血后再灌注加重了組織,器官功能障礙和結構損傷的一種病理生理過程,嚴重時導致肝功能衰竭.復雜的肝切除術,嚴重肝創(chuàng)傷的處理及肝移植術等均可導致急性肝缺血和隨后的再灌注問題.肝I/R損傷機制目前尚未完全清楚,但其可能與以下因素有關.1.1代謝性酸中毒肝缺血后,肝臟細胞供氧不足,無氧糖酵