《病歷討論》PPT課件

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1、入院情況入院情況n患者劉國華，26歲，平素月經(jīng)規(guī)則， 16歲4-5/28-30天，LMP:2006-3-11,剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)淋漓狀半年, G4PA2n因停經(jīng)41天,陰道間斷血性分泌物15天，發(fā)現(xiàn)宮頸包塊1天于2006-5-12,17:54入院.病病 史史n患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后半年月經(jīng)淋漓狀, 2006-3-26就診于外院,予安宮黃體酮口服,8mg,1/日,共10天,于服藥第3天出現(xiàn)陰道血性分泌物,用藥一周自行停藥，持續(xù)至今n停經(jīng)39天,自測尿TT(+)n外院B超示宮頸妊娠病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)n育齡婦女，平素月經(jīng)欠規(guī)則, G G4 4P PA A2 2 n停經(jīng)41天,陰道少量咖啡色分泌物15天n生命體征

2、平穩(wěn)n婦檢宮頸光滑,稍膨大,紫藍(lán)色, 子宮常大,活動(dòng),無明顯壓痛n自測尿TT陽性n外院和我院B超提示宮頸管上段可見孕囊,見胎芽及胎心搏動(dòng)入院查體入院查體n生命體征平穩(wěn)，腹平軟,無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。n婦檢:陰道少量咖啡色分泌物,宮頸光滑,質(zhì)軟,稍膨大,紫藍(lán)色,宮頸口微張,舉痛(-)；子宮前位,常大，余無異常。入院診斷入院診斷n宮頸妊娠?n先兆流產(chǎn)？入院后輔助檢查入院后輔助檢查n血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、二便常規(guī)均無明顯異常 ；胸片、心電圖無異常 n彩超(4.23)：子宮內(nèi)膜厚10mm，宮腔內(nèi)下段靠近峽部可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約11x8mm。CDFI：可見較豐富彩色血流信號(hào)患者

3、入院當(dāng)日血-HCG結(jié)果未回報(bào)（2006-5-12 星期五 ）入院后第三天（2006-5-15 星期一）復(fù)查血-HCG，兩次結(jié)果同時(shí)回報(bào)分別為12305mIU/ml，6619mIU/ml入院后處理入院后處理鑒于以上結(jié)果，采取保守治療n嚴(yán)密監(jiān)測生命體征n注意腹痛及陰道流血情況nMTX單次肌注，50mg/m2（患者體表面積為1.03 m2 ）2006年4月25日全科討論意見：為明確診斷建議行MRI檢查，定期復(fù)查-HCG，若確診CP,盡早行介入治療（患者拒絕），同時(shí)給予非細(xì)胞周期行化療藥；若排除CP，應(yīng)盡早行搔刮術(shù)。B B超監(jiān)測情況超監(jiān)測情況日期入院第( )天宮頸管內(nèi)不均質(zhì)光團(tuán)(mm)內(nèi)膜厚度（mm）

4、血流情況宮腔情況4.21 121x10,見胎芽大小3m,卵黃囊及見胎心搏動(dòng)10未見孕囊4.23 311x810見較豐富彩色血流情況未見孕囊4.26 621x1910未見孕囊4.29 926x1715未見孕囊5.071722x139未見孕囊5.223222x13未見孕囊治療治療-保守治療保守治療n嚴(yán)密監(jiān)測生命體征n注意腹痛及陰道流血情況nMTX單次肌注，50mg，間隔半月1次,共2次n支持對(duì)癥處理療效療效( (-HCG值與住院時(shí)間的線性關(guān)系值與住院時(shí)間的線性關(guān)系) )MRI(2006.05.09)nMRI(5.09)：宮頸內(nèi)異常信號(hào)，大小為30 x40mm，T1W1呈高低混雜信號(hào)，T2W1呈高信

5、號(hào)，與宮頸壁分界不清。提示：宮頸異常信號(hào)，結(jié)合臨床符合宮頸妊娠。存在的問題存在的問題n患者住院時(shí)間較長n-HCG下降緩慢目前診斷宮 頸 妊 娠提請(qǐng)全科討論的問題提請(qǐng)全科討論的問題n確定下一步治療方案n該患者是否行宮頸管搔刮術(shù) ? 何時(shí)手術(shù) ?宮頸妊娠(cervical pregnancy，簡稱CP) 即指受精卵在宮頸管內(nèi),組織學(xué)內(nèi)口水平以下著床,并在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:25001:18000 極罕見占異位妊娠數(shù)的1:1001:50 ,占足月活產(chǎn)數(shù)的1:10001:50000首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院19932003年11年間共收治36例宮頸妊娠患者其中誤診6例（不全流產(chǎn)2例，

6、難免流產(chǎn)2例，宮內(nèi)早孕2例）病理確診13例子宮峽部妊娠17例 14例發(fā)生大出血，6例保守治療無效同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院19952004年10年間共收治27例宮頸妊娠患者其中17例行MTX保守治療14例成功，3例失敗改行全子宮切除術(shù)5例行全子宮切除術(shù)5例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)MTX局部注射CP CP 診療進(jìn)展診療進(jìn)展80年代，宮頸妊娠多因誤診為難免流產(chǎn)，刮宮時(shí)發(fā)生大出血才診斷為宮頸妊娠，而行全宮切除術(shù)。90年代，宮頸妊娠的治療已由全子宮切除逐漸過渡為保守治療，1989年P(guān)alti等首次報(bào)道應(yīng)用MTX成功治療1例宮頸妊娠。全子宮切除主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女，已使死亡率由40%降為

7、將近0%。微創(chuàng)治療主要包括藥物MTX治療后宮頸管搔刮術(shù)和經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制孕卵快速轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜感染：文獻(xiàn)報(bào)道占68% CP前次妊娠系人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜缺損、疤痕:多次宮腔操作，文獻(xiàn)報(bào)道33.3%的CP產(chǎn)婦前次為剖宮產(chǎn)IVFET所致的CP占有0.1%宮內(nèi)節(jié)育器節(jié)育，既往異位妊娠史 初產(chǎn)婦原因不明占CP11.8%病理表現(xiàn)（確診標(biāo)準(zhǔn)）病理表現(xiàn)（確診標(biāo)準(zhǔn)）胚胎組織與宮頸組織緊密粘連附著 子宮組織學(xué)內(nèi)口之下 子宮血管進(jìn)入子宮水平以下 子宮反折腹膜以下 妊娠物中滋養(yǎng)細(xì)胞與合體細(xì)胞可深長入子宮頸肌層絨毛組織附著處可見宮頸腺體宮體內(nèi)無絨毛組織CPCP和子宮峽部妊娠的區(qū)別和子

8、宮峽部妊娠的區(qū)別Studdiford建議區(qū)分真正的CP和子宮峽部妊娠。CP是受精卵在宮頸著床和生長，而不是在子宮體腔內(nèi)；而子宮峽部妊娠其孕卵最初生長在宮體，而后胎盤擴(kuò)展進(jìn)入宮頸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 有停經(jīng)和早孕反應(yīng) 陰道流血，初為血性分泌物或少量出血，繼而可出現(xiàn) 大量陰道流血 可見于初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，既往有人流、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)史。 于孕7-10周，常發(fā)生多量出血 無痙攣性腹痛 體征體征 子宮頸著色明顯、質(zhì)軟, 增大，大于或等于子宮體的大小 宮頸口可擴(kuò)張、可見暗紅色或紫色組織、宮頸口內(nèi)似有組織嵌頓，但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時(shí)可發(fā)生大出血 特征性表現(xiàn)三合診時(shí)子宮呈葫蘆狀，子宮體小、

9、略硬，子宮頸大、軟，偶可捫及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)胚胎完全種植在宮頸管內(nèi)；宮頸內(nèi)口緊閉；子宮頸外口部分?jǐn)U展。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷早期診斷比較難，易誤診為難免流產(chǎn)婦檢：在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮 B超診斷可靠，聲像圖表現(xiàn)為兩種類型: 胎囊型:宮頸管內(nèi)可見妊娠囊 非均質(zhì)包塊型: 宮頸管內(nèi)或子宮峽部可見回聲 雜亂的非均質(zhì)包塊, 強(qiáng)弱不等。彩色多普勒可明確胎盤種植的范圍及血流情況血-HCG MRI檢查處理處理處理原則處理原則： 1、對(duì)勿需保留生育功能的年長者, 可直接行全宮切除; 2、對(duì)需保留生育功能者, 若陰道出血不多, 采用MTX 全身或局部化療; 若MTX 治療無效或陰道大出血者可行子宮動(dòng)

10、脈栓塞并加MTX 化療。 3、直接介入治療 4、若無介入治療條件, 可采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎及頸管填塞術(shù)進(jìn)行止血, 并行鉗刮術(shù), 無效者切除子宮。手術(shù)治療手術(shù)治療緊急根治性手術(shù):對(duì)于無生育要求,出血多,無論孕周大小,應(yīng)緊急行全子宮切除術(shù)防失血性休克保守性外科治療后,若流血不止可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)保守性治療保守性治療為減少刮宮時(shí)過多出血并避免切除子宮,往往需采用復(fù)合性治療方法 保守性外科治療保守性外科治療 在備血或子宮動(dòng)脈栓堵術(shù)后行搔刮術(shù)或 行吸刮宮頸管手術(shù); 宮頸環(huán)扎術(shù)后行搔刮術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行搔刮術(shù) 宮頸擴(kuò)張及搔刮術(shù)后用Folle

11、y氏尿管注入水后 壓迫止血或紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面止血2. 2. 血管造影及動(dòng)脈栓塞血管造影及動(dòng)脈栓塞 血管造影及動(dòng)脈栓塞可以替代髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) MTX治療同時(shí)行栓塞療法可以成功地止血其副作用為發(fā)熱及疼痛,均可自行緩解3. 藥物治療:一般用于出血少或未出血者 MTXmg/Kg，隔日1次肌注,共4次 MTX單次肌注50mg/m2,可重復(fù)2-3療程 陰道B超介導(dǎo)下MTX或20Kcl直接妊娠囊內(nèi)注入 經(jīng)MTX治療后行宮頸管搔刮術(shù)微創(chuàng)治療1、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)+ 搔刮術(shù)， 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中出血少，-HCG 值下降快 弊端：費(fèi)用較昂貴，操作人員、設(shè)備要求高，廣泛 開展難 2、宮腔鏡下胚胎吸取或切

12、除術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：直視下可明確胚胎著床部位，可較完整地將胚胎切凈，對(duì)出血部位可在直視下電凝止血，國外已有成功治療個(gè)案 弊端：只適用于孕4-6周、陰道出血量不多、血-HCG值不很高者，而且在宮腔鏡操作過程易導(dǎo)致危及生命的大出血3、近來有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎，繼之宮腔鏡下雙極電汽化切除異位妊娠 選取的宮頸妊娠可至孕9周 較單純宮腔鏡操作適用范圍廣 宮、腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷性小 患者平均于術(shù)后63天恢復(fù)月經(jīng)來潮療效評(píng)估療效評(píng)估CP治療療效好壞主要與失血程度、胚胎的存活情況，孕周、孕囊的部位，滋養(yǎng)層浸蝕的深度及治療前血清HCG水平有關(guān)。治療目的主要是無論終止妊娠與否都能有效地止血。HCGH

13、CG監(jiān)測監(jiān)測血清HCG水平的高低既可鑒別CP和其它疾患，又能反映化學(xué)治療的療效在化學(xué)治療期間血-HCG有兩種變化曲線在治療第1d后有一個(gè)上升或持續(xù)升高的水平線，以后逐 漸下降治療后持續(xù)下降的水平對(duì)存活CP的HCG水平監(jiān)測平均時(shí)間為4050d，不存活CP為1224dMTXMTX治療宮頸妊娠的預(yù)后治療宮頸妊娠的預(yù)后Kung等報(bào)告22例宮頸妊娠經(jīng)MTX治療后，例最終行全宮切除術(shù)，13例有生育要求者，隨訪年中，例獲得活產(chǎn)（其中例行IVF）,1例流產(chǎn)。13例中無宮頸口機(jī)能不全或復(fù)發(fā)性宮頸妊娠。說明CP經(jīng)MTX 治療后仍可獲得再次妊娠機(jī)會(huì)微創(chuàng)治療前景微創(chuàng)治療前景隨著診斷及微創(chuàng)技術(shù)的提高，使宮頸妊娠的早期診斷得以實(shí)現(xiàn)治療方法也已由單純的全子宮切除發(fā)展到了多種方式聯(lián)合應(yīng)用的微創(chuàng)療法既減少了死亡率，又保留了生育功能