ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理臨床醫(yī)學專業(yè)

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1、 ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理 摘要:目的:探討ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理。方法:回顧性分析我院重癥醫(yī)學科2014年1月—2014年12月期間住院患者非計劃性導管拔除的發(fā)生率,分析可能存在的原因。結(jié)果:ICU內(nèi)非計劃性拔除各種導管的比例為2%,其中氧氣鼻導管、尿管、胃管的比例最高,分別為27%、27%、16%,其次為氣管插管、氣管切開導管和中心靜脈導管,均為10%。結(jié)論:ICU內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率較高,應(yīng)引起醫(yī)護人員足夠重視,采取針對性措施如加強固定,有效約束,適當鎮(zhèn)靜,加強觀察與巡視,加強心理護理,嚴格遵照護理操作規(guī)范,注重護理人員的技術(shù)培訓和管理,提

2、高防范能力等,降低非計劃拔管事故的發(fā)生。 關(guān)鍵詞 非計劃性拔管 危險因素 風險管理 非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脫落,又稱意外拔管,是ICU病房的常見問題之一。[1]實際上,UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導管無意被拔除。在ICU有著很高的發(fā)生率,涉及到的導管有:胃管、氣管插管、氣管切開套管、頭部引流管、氧氣鼻導管、保留導尿管、中心靜脈置管、外周靜脈導管、鼻空腸管少見。非計劃性拔管容易導致一系列并發(fā)癥,可造成病情加重,如果處理不當會給患者帶來非常嚴重的后果,甚至威脅患者的

3、生命。使病死率增加。 1. 臨床資料 回顧2014年1月—2014年12月,我院ICU共收治留置管路患者453例,男 性387例,女性66例,平均年齡51.5歲,留置尿管453例,胃管55例,氣管插管26例,氣管切開34例,中心靜脈置管18例,氧氣鼻導管453例,發(fā)生非計劃性拔管事件11例。其中,留置尿管2例,胃管3例,氣管插管1例,氣管切開1例,中心靜脈導管1例,氧氣鼻導管5例。具體發(fā)生非計劃性拔管管道類型及數(shù)量見下表。 ICU患者發(fā)生非計劃性拔管管道類型 管道類型 置管數(shù) 發(fā)生非計劃性拔管例次 發(fā)生率(%) 留置尿管 453

4、 2 16 胃管 55 3 27 氣管插管 26 1 10 氣管切開 34 1 10 中心靜脈置管 18 1 10 氧氣鼻導管 453 3 27 合計 453 11

5、 2 2. 危險因素 2.1導管方面 2.1.1作為一種植入物,不同理化特性的導管材質(zhì)對患者造成的不適感程度不同,包括導管的粗細、軟硬度、導熱性、對組織的化學刺激性等。 2.1.2導管的置入位置 有些導管置入是可以選擇不同位置的,其UEX發(fā)生率也不同,相關(guān)研究顯示深靜脈導管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入UEX的發(fā)生率要低。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。這與不同位置導管與患者機體的互相影響程度不同有關(guān)[2]。 2.1.3 導管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積,氣管插管氣囊壓力過大會加

6、重患者的不適感,并增加囊破裂的幾率,壓力過小則固定的可靠性差,縫合固定的縫線老化時間及自然脫落時間也是在置管時應(yīng)該考慮到的,過淺縫合的縫線會過早脫落??p線針眼處感染使皮膚破壞和修復導致縫線脫落,日常消毒時用碘酒等對縫線腐蝕性強的消毒液會加速縫線的老化,固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。此外,導管的標記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素,由于導管置入時間標記和導管類別標記不明確也可導致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生[3]。 2.2患者方面 2.2.1 意識狀態(tài) 因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復蘇后腦組織缺血缺氧損傷以及ICU環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精

7、神或意識障礙,如躁狂、胡言亂語、攻擊行為和癡呆等,不能配合治療與護理,極易發(fā)生拔管事件。本組中有1例患者在意識恍惚中將胃管拔除。 2.2.2 患者舒適度的改變 外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛,留置管路的增加,必然會限制患者的活動度,例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等,增加患者的不舒適程度,迫使患者長時間采取被動體位,不同程度地增加了患者的痛苦。本組2例為留置導尿的患者,患者不能忍受尿管對尿道的刺激引起疼痛煩躁而拔除尿管。 2.2.3 神經(jīng)支配因素 夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定,高齡患者循環(huán)功能差,呼吸頻率在藥物作用下降低,大腦缺血、缺氧,在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài),對異物刺激敏感性增強,產(chǎn)生一過性的

8、認識混亂,有些患者由此原因自行拔管,此類患者往往不是故意拔管,但對自己的拔管行為說不清楚[4]。本組有1例患者夜間睡眠時不自主將胃管拔除。 2.3 醫(yī)護人員方面 2.3.1 臨床工作經(jīng)驗不足,對拔管高危人群評估不足,缺乏足夠的警惕性,工作流程不夠熟悉,缺乏對患者非計劃性拔管的警惕性,所以在對患者的口腔清理、整理導線或者翻身以及搬運患者的時候未能妥善的安置導管,使得導管受到過度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護士的知識、經(jīng)驗不足,巡視不及時,主要因值班護士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑,或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險,因而主動巡視不夠。由于護士沒有及時意識到發(fā)生意外的可能性,

9、因而未采取預防措施。本組有2例鼻導管脫落。 2.3.2 管道固定不當,主要是因為固定方法不妥當,不牢靠。例如固定胃管的膠布是紙膠膏,加上患者面部有汗?jié)n,油性分泌物多,膠布松散,未及時更換,而導致脫落。頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導管脫管是因為固定導管的縫線松開、脫落,護士在更換敷料時未及時發(fā)現(xiàn),再加上頸部活動度大,固定導管的敷貼松散,而導致導管脫出。ICU經(jīng)口氣管插管的患者躁動掙扎,如果固定不牢,患者用牙齒將牙墊向外推,氣囊漏氣,固定帶固定不牢固,使導管向外脫出。本組有1例鼻導管及1例胃管由于固定不妥而拔除。 2.3.3 缺乏有效肢體約束和鎮(zhèn)靜,對于意識不清的患者如果沒有進行有效的約束和鎮(zhèn)靜的

10、話就很容易導致非計劃性拔管的發(fā)生。躁動患者常因肢體約束不當掙脫約束帶拔除插管、引流管等。對于清醒的患者我們往往存在僥幸的心理,未及時予以肢體約束或者鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)拔管現(xiàn)象。本組有1例中心靜脈導管是由此原因。 2.3.4 違反醫(yī)療護理操作規(guī)程,導管維護不當,藥液滴注完畢后未按要求沖管造成深靜脈置管血栓形成而堵塞;留置胃管和鼻腸管的患者,在腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后未及時沖管等原因造成管道堵塞;如果患者呼吸道分泌物增加,未及時予以吸痰等處理,造成氣切套管或氣管插管由于痰痂形成而堵管等,致使不得不拔除或更換導管,屬于醫(yī)源性非計劃性拔管。 2.3.5 臨床護理人員編制不足,缺乏護理人員,按照標準,ICU的床護

11、比應(yīng)該要達到1:3,但是由于護理人員的缺乏,大多數(shù)醫(yī)院未能達到這個要求,使得ICU護理人員的工作量加大,壓力大,負荷重導致護理質(zhì)量的大幅度下降,而增加了非計劃性拔管的發(fā)生率。 3. 風險管理 3.1 科學選擇和適當固定導管 3.1.1在滿足臨床工作需要的情況下,多于院方供應(yīng)科溝通,及時反映各種導管的臨床使用情況,盡量采購對患者傷害最小的導管材質(zhì)。 3.1.2 滿足臨床治療的情況下,和醫(yī)生溝通,根據(jù)病情合理選擇導管位置,避免非計劃性拔管的發(fā)生。 3.1.3 科學有效的固定導管,在防范UEX的環(huán)節(jié)中,護理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對其加強管理。有文獻結(jié)果顯示,即使是同一

12、種導管,在選擇敷料時也要綜合考慮到置管種類、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等,個體化的科學固定。 3.2 加強與患者及其家屬的溝通,做好心理護理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用,說明插管后可能產(chǎn)生的不適,告知患者拔管的時機,以消除其緊張恐懼心理。護士可采用非語言性交流,通過手勢、圖片、文字、點頭、眨眼等方式與患者交流,充分了解患者所需,并滿足其合理需求,并將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在重癥護理記錄單中,嚴格交接班。多與家屬交流,了解患者的生活習慣,做好全方位的護理。 3.3 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長期留置導管,可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜(如芬太尼、咪達唑侖)以減

13、少患者不適,提高耐受力,使患者安靜,減少脫管發(fā)生。 3.4 適當有效的肢體約束 護士應(yīng)充分評估患者的意識狀態(tài)、耐受程度及配合程度,對有拔管傾向的患者給予有效的肢體約束,清醒患者使用約束帶之前應(yīng)向患者說明目的,取得配合,防止在患者不適的基礎(chǔ)上更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理。有效的肢體約束要保證患者雙手距離導管至少20cm,但肢體約束往往會帶來患者的不適,增加患者的抵抗情緒,要在充分的解釋和評估后使用,同時應(yīng)適當鎮(zhèn)靜[5]。對使用約束帶的病人要每2h放松約束帶15分鐘,并協(xié)助被動活動肢體,使病人身體處于舒適位置,并做好約束觀察記錄。因此,采用藥物鎮(zhèn)靜后配合應(yīng)用肢體約束才能真正起到防止意外

14、拔管的目的[6]。 3.5 適時的拔管。當患者生命體征穩(wěn)定,意識清楚、無心肺等重要臟器并發(fā)癥時,應(yīng)根據(jù)病情與醫(yī)生溝通,對有拔管指征的患者及時拔管,可有效的降低非計劃性拔管的發(fā)生率。 3.6 認真交接班及各項護理操作,護士要嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)范,嚴格按照規(guī)定操作,不可忽視操作前認真評估患者病情,操作后及時有效地妥善固定,并采取相應(yīng)的安全護理措施。加強巡視,護士應(yīng)根據(jù)患者的病情,分級護理進行巡視,嚴密觀察患者的情況,并在巡視過程中,認真檢查導管情況與各種安全措施落實情況及有無異常,及時處理。 3.7 加強護理人員相關(guān)知識的培訓,加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓是有效降低UEX方法之一。ICU工作的

15、護士都應(yīng)進行??萍夹g(shù)培訓,參加質(zhì)控中心舉辦的ICU資質(zhì)認證,持證上崗。無論是低年資護士,進修老師還是高年資主管護師,都要進行一對一的帶教,進行相關(guān)知識的培訓,規(guī)范操作,掌握UEX風險評估技巧。工作經(jīng)驗低于3年的護士負責的患者發(fā)生UEX的比例占66.6%[7]。在對低年資護士培訓時要強調(diào)遵守流程的重要性,提高護理人員對UEX的防范意識和能力,在排班時應(yīng)注意新老護士搭配。組織全體護理人員進行預防導管意外拔除相關(guān)知識的培訓,以有效降低非計劃性拔管發(fā)生率[8]。 3.8 管理問題的改善 3.8.1 合理安排護理人員,每班安排一位護理組長或高年資護師負責管理,尤其是夜班的安排,應(yīng)保證護理人員相對充足

16、,爭取床護比例達到標準,在每個班內(nèi)要求護理組長正確評估患者拔管高危因素,合理安排分組,以保證患者的安全和護理工作質(zhì)量。 3.8.2 制定相關(guān)操作流程 制定ICU相關(guān)操作流程及注意事項,在執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應(yīng)急預案以及差錯事故上報制度。同時通過與績效考核掛鉤,獎罰分明,可有效地規(guī)范護士的行為,督促其自覺履行崗位職責與核心制度。 3.8.3提高護士防范及風險評估能力 ICU的護士應(yīng)掌握非計劃性拔管的概念、常見因素、危害性,使其在思想上加以重視。對發(fā)生的非計劃性拔管事件,應(yīng)及時分析事件發(fā)生的原因,提出整改措施,減少類似事件的發(fā)生[9]。 4.

17、小結(jié) ICU患者病情危重,各種管道在治療中起著重要的作用,維護各種管道的有效直接影響到患者的生命安全。所以非計劃性拔管是臨床風險管理不容忽視的問題,直接關(guān)系到患者的安全和有效治療。因此,要求護理人員必須規(guī)范操作,充分認識非計劃性拔管的危險因素,采取有效的護理對策和風險管理,以降低非計劃性拔管的發(fā)生,保證患者的安全。 參考文獻 [1] 宋艷,劉春梅,胡國艷. ICU老年患者非計劃性拔管的原因及護理對策[J]實用老年醫(yī)學,2015,11 [2] Ayman K,Ron B,Claudio M. Unplanned extubation in the ICU:Impact on ou

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