SICU病人非計劃性拔管的原因及預(yù)防臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

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1、 SICU 病人非計劃性拔管的原因及預(yù)防 摘要:[目的]探討外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)病人非計劃性拔管的原因與預(yù)防。[方法]回顧2011年8例SICU 病人非計劃性拔管的相關(guān)因素與處理措施。[結(jié)果]本科總共收治病人250例,其中發(fā)生非計劃性拔管8例,發(fā)生率為3.2% 。發(fā)生意外拔管的原因有多方面,除了護(hù)理不當(dāng)外,還與病人的意識狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時段有關(guān)。[結(jié)論]加強(qiáng)護(hù)士對意外拔管的風(fēng)險評估、管理,選 擇正確有效的固定方法,提高病人的舒適度,有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束,提供必要的心理支持,夜間加強(qiáng)巡視,是防止意外拔管的有 效預(yù)防措施。 關(guān)鍵詞:外科重癥

2、監(jiān)護(hù)室;非計劃性拔管;預(yù)防 中圖分類號:R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:C doi:10.3969/j.issn.1674-4748.2013.15.021 文章編號:1674-4748(2013)05C-1378-02 非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意病人將插管自行拔出,或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意外拔管[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)為危急重病人提供搶救和延續(xù)生命支持,ICU 病人多數(shù)病情重,侵入性置管較多,留置管道對維系病人生命有較重要的意義,一旦發(fā)生意外拔管有可能造成病人再次傷害、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加,醫(yī)患糾紛,更甚者造成病人死亡。

3、非計劃性拔管為ICU 常見問題之一,發(fā)生率為10.8%[2],針對外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)病人發(fā)生非計劃性拔管發(fā)生率偏高現(xiàn)象,回顧分析本科發(fā)生的8 例非計劃性拔管事件進(jìn)行原因分析并提出有效的預(yù)防措施?,F(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 本科2011年1月—2011年12 月總共收治病人250 例,其中發(fā)生非計劃性拔管8 例,發(fā)生率為3.2% 。分別為深靜脈導(dǎo)管2例,氣管插管1 例,胃管2 例,尿管1 例,其他引流管1 例。本組8 例中,其中6 例非計劃性拔管的深靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管全部重置,重置率為100% ;1 例氣管插管病人改面罩高流量吸氧后觀察,無需重新插管;1例其他引流管,需再次手術(shù),重

4、新置管。 2 非計劃拔管的危險因素 2.1 意識狀態(tài)不穩(wěn)定 危重癥病人大多意識不清、煩躁不安,焦慮躁動,特別是在夜間,迷走神經(jīng)興奮,心率、呼吸頻率降低, 夜班護(hù)士忽視拔管的可能沒進(jìn)行有效約束,導(dǎo)致病人拔管。有研究表明,發(fā)生非計劃性拔管的大多是躁動或意識不清病人[3]。本組8例非計劃性拔管中4例均發(fā)生在病人躁動、意識不清時。 2.2 高齡因素 由于老年人機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退,視覺、聽覺、運(yùn)動能力下降,對事物的認(rèn)知接受能力降低。同時老年病人在 醒與睡交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài),對異物刺激的敏感性高,容易產(chǎn)生一過認(rèn)知混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為[4],這也是發(fā)生非計劃性拔管的重要原因之一 。本組病

5、例中非計劃性拔管的 有5例 是老年人。 2.3 置管不適 疼痛、舒適的改變是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因。置管數(shù)目的增多,會不同程度地加重病人的痛苦,會削弱 病人的意志力和忍耐力,同時也會限制病人的活動度,使病人長 時間采取被迫體位,舒適受到影響,不予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕病 人的疼痛,可能會導(dǎo)致病人自行拔管。本組病例中因置管不適非計劃性拔管有4例。 2.4 非計劃性拔管的高危時段 大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài),中樞神經(jīng)敏感性降低,故夜間病人睡眠易出現(xiàn)意識恍 惚、亂動現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報道,意外拔管事件中76.36% 發(fā)生在夜間。此時段值班人員少,護(hù)士超負(fù)荷工作,巡視不及時,易發(fā)生

6、 非計劃性拔管。此外,年輕護(hù)士工作經(jīng)驗不足、交接班不仔細(xì)、缺乏對管道的保護(hù)意識。本組病例中在夜間時段的非計劃性拔 管有3例。 2.5 缺乏有效的約束 由于四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16.8% ~90.3% 。對意識清醒、煩躁不配合的病人,即使已對其身體進(jìn)行約束,但仍能通過移動身體、搖晃頭部、摩擦床欄或掙脫約束而拔管。而對于一些煩躁不安、言語 表達(dá)不清的術(shù)后病人,護(hù)士沒及時進(jìn)行有效的溝通、約束,致自行拔管。本組病例中1 例因沒及時約束,病人自行將氣管插管拔岀。 2.6 其他因素 目前各種管道的固定都是采用絲綢膠布、透明敷貼固定。但容易被病人面部油漬、汗

7、液浸漬以及經(jīng)口插管病人口腔分泌物增加,使膠布黏性減弱;或護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時沒及時妥善固定而致非計劃性管道脫落[5];或在病人轉(zhuǎn)動體位時自行滑出。 3 預(yù)防對策 3.1 加強(qiáng)溝通,做好心理護(hù)理 對入住 SICU 病人,護(hù)士要全面做好病人的身心評估工作,做好知識宣教,提供有效的溝通方 式,消除病人恐懼、緊張的心理。對意識清醒的病人做好環(huán)境介紹和不能留家人陪的重要性及 SICU 探視制度,解釋留置各管道的目的、意義及自行拔管的危害。對于氣管插管清醒的病人, 告知失語是暫時的,溝通可以用肢體語言或手寫方式,及時滿足 病人的身心需求,最大限度地取得病人的配合。 3.2 提高護(hù)士防范及風(fēng)險

8、評估能力 應(yīng)對ICU 護(hù)士進(jìn)行定期的專業(yè)知識培訓(xùn),與時俱進(jìn),動態(tài)了解重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理發(fā)展的新動態(tài),提高護(hù)士的風(fēng)險防范能力、掌握非計劃性拔管的風(fēng)險評估技巧。讓護(hù)士掌握非計劃性拔管的概念、常見因素、危害性,使其在思想上加以重視。對發(fā)生的非計劃性拔管事件,應(yīng)及時分析事件發(fā)生的原因,提出整改措施,減少類似事件的發(fā)生。 3.3 有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 對因傷口疼痛而煩躁的病人或意識狀態(tài)不清、躁動不安的病人,遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,適當(dāng)?shù)? 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕病人的疼痛不適,減慢心率、降低血壓、提高病人舒適度,減少非計劃性拔管的發(fā)生。 3.4 夜間加強(qiáng)巡視 老年病人夜間醒-睡交替時段多,尤

9、其在 11:00~14:00,18:00~20:00 是病人拔管的高危時段,以及當(dāng)日手術(shù)的、躁動不安有拔管傾向的[6],應(yīng)增加巡視次數(shù),及時發(fā) 現(xiàn)并阻止病人拔管行為。忙時隨時調(diào)整護(hù)士的班次增加人力來應(yīng)對忙而不亂的工作。有呼吸機(jī)治療的SICU,護(hù)患的比例應(yīng)維持在1∶2,以保證護(hù)理工作質(zhì)量和病人安全。 3.5 及時有效的約束和固定 護(hù)士應(yīng)充分評估病人的病情發(fā)展,對有拔管傾向的病人、術(shù)后麻醉未清醒的、意識障礙的病人一律采取肢體約束。約束前向病人及家屬詳細(xì)解釋約束的目的和作用、約束的部位,并讓其簽訂約束同意書。約束時約束帶放 置不能離頭部太近,松緊以放進(jìn)一個手指適宜,經(jīng)

10、常檢查約束帶 有無松散和約束部位血液循環(huán)情況。對使用約束帶的病人要每 2h放松約束帶15 min,并協(xié)助被動活動肢體,使病人身體處于舒適位置,并做好約束觀察記錄。氣管插管病人選擇黏性比較好的膠布2條交叉固定好導(dǎo)管,貼于鼻翼的兩側(cè),并用3M 敷貼固定[7]。每班檢查氣管插管氣囊、外露刻度和每日更換膠布和串帶。采用 Y 型寬膠布固定胃管,順著胃管置管方向,使留置胃管所致的不適程度降低,同時不被病人自行拔除。預(yù)計導(dǎo)尿管留置時間較長者,使用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣固定導(dǎo) 管更加牢固且不易脫出[8],尿管應(yīng)繞過大腿下方接尿袋。深靜 因做好各種預(yù)防措施、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理、加強(qiáng)責(zé)任心。加強(qiáng)對意外 拔管

11、的風(fēng)險評估、管理,選擇正確有效的固定方法,提高病人的舒適度,有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束,提供必要的心理支持,夜間加強(qiáng)巡視,是防止意外拔管的有效預(yù)防措施。同時應(yīng)把非計劃性拔管列入安全管理范疇,把發(fā)生的非計劃性拔管登記上報,分 析發(fā)生非計劃性拔管的相關(guān)因素,并提出整改預(yù)防措施,這樣既 減少了非計劃性拔管的發(fā)生,又提高護(hù)理人員對非計劃性拔管的預(yù)見性,提高了護(hù)理質(zhì)量,同時也減少了病人的痛苦,保護(hù)病人的安全。 參考文獻(xiàn): [1] 黃俊,劉瑩瑩.非計劃性氣管拔管的緊急處理及預(yù)防措施[J].齊魯護(hù)理雜志,2008(8):53-54. [2] 金清霞,林碎釵.氣管插管患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對策 [J

12、].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(5):44-45. [3] 馬淑卿,馬秀琴.ICU 機(jī)械通氣病人意外拔管脫落原因分析與防護(hù)措施[J].河南外科雜志,2008,14(2):37-39. [4] 范河谷,關(guān)月嫦,許智紅.ICU 老年病人夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J].南方護(hù)理學(xué)報,2002,9(6):34-36. [5] 閆素云.改良留置胃管法的臨床應(yīng)用效果觀察 [J].全 科護(hù)理, ,( ): 2010 8 3A 626-627. 脈導(dǎo)管用大3M 透明敷貼固定好后,予絲綢膠布做交叉固定于 病人的肩部,以減少病人拔管的機(jī)會。 4 小 結(jié) 發(fā)生意外拔管,輕者增

13、加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用,重者會引起死 亡,容易給醫(yī)患糾紛留下隱患,而且也增加感染機(jī)會。非計劃性 拔管存在主客觀因素,除了護(hù)理不當(dāng)外,還與病人的意識狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時段有關(guān),護(hù)理人員要高度重視其帶 來的嚴(yán)重后果。臨床經(jīng)驗表明以積極預(yù)防為主,針對脫管的原 [6] 陳維維.外科患者術(shù)后非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J].中國營養(yǎng)保健,2012,9(16):3234-3235. [7] 陸菊珍.ICU 病人氣管插管意外拔管的原因分析和護(hù)理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(19):2994-2995. [8] 錢淑清.病人非計劃性拔管原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理研究,

14、 2005,18(5A):834-835. 作者簡介 陳柏宏,護(hù)師,本科,單位:510288,510288,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院;詹麗群單位:510288,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。 (收稿日期:2013-02-24) (本文編輯 郭海瑞) 兒童造血干細(xì)胞移植口腔黏膜炎的觀察和護(hù)理 摘要:[目的]觀察48例兒童造血干細(xì)胞移植病人口腔黏膜炎發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律,提供有效的護(hù)理方法。[方法]根據(jù)口腔pH 值選擇適用的漱口水。[結(jié)果]本組有16例出現(xiàn)口腔黏膜炎,發(fā)生率為33.33% ,均治愈。[結(jié)論]口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植常見并發(fā)癥,通過有效護(hù)理可以降低其發(fā)

15、生率及嚴(yán)重程度。 關(guān)鍵詞:造血干細(xì)胞移植;口腔黏膜炎;兒童;護(hù)理 中圖分類號:R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:C doi:10.3969/j.issn.1674-4748.2013.15.022 文章編號:1674-4748(2013)05C-1379-02 口腔黏膜炎(oralmucositis,OM)是放化療腫瘤治療中常見 的并發(fā)癥,更是高劑量、清髓性化療藥物作為預(yù)處理方案的造血干細(xì)胞移植病人最易并發(fā)的嚴(yán)重副反應(yīng)[1]。主要表現(xiàn)為口腔疼痛、黏膜紅腫、白色膜狀物、糜爛、潰瘍以及出血,常給患兒帶來 不適、疼痛、咀嚼及吞咽困難,嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量并可導(dǎo)致嚴(yán)重的全

16、身感染等并發(fā)癥[2]。為了保證患兒移植成功率和提高生活質(zhì)量,對 OM 細(xì)心的觀察和科學(xué)、周到的護(hù)理非常重要。我科2007年12月—2012年12月共行兒童異基因造血干細(xì)胞移植48例 ,有16例 患兒出現(xiàn)不同程度的OM ,現(xiàn) 將護(hù)理報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 48例病人中,男21例,女27例;年齡1.9歲~ 12.0歲;重型地中海貧血45 例,急性髓性白血病3 例;行外周 血造血干細(xì)胞+ 骨髓移植25 例,臍帶血移植8 例,臍帶血+ 骨 髓移植6例,外周血造血干細(xì)胞移植9例;親緣造血干細(xì)胞移植 41例,非親緣造血干細(xì)胞移植7例。 1.2 方法 預(yù)

17、處理方案:白消安(BU)+ 環(huán)磷酰胺(CTX)+ 抗胸腺細(xì)胞球蛋白 (ATG)+ 氟達(dá)拉賓。預(yù)防移植物抗宿主病 (graftversushostdisease,GVHD)方案:環(huán)孢菌素 A(CSA)+ 短程甲氨蝶呤(MTX)+ 霉酚酸酯(MMF)。 1.3 OM 危險因素 ①預(yù)處理用藥:化療藥物破壞了正常黏膜組織(上皮細(xì)胞及腺體)的更新,ATG 常導(dǎo)致患兒高熱,止吐藥又可加重口腔干燥,增加了口腔黏膜炎發(fā)生的概率。② MTX: MTX 可直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞,導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙, 引起黏膜萎縮、膠原斷裂,形成口腔潰瘍。③ 病毒感染:目前越來越多的研究證實,早期口腔黏膜炎與單純皰疹病毒(HSV)Ⅰ

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