臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 良后內(nèi)側(cè)切口入路與前外側(cè)入路復(fù)位治療脛骨平臺骨折的效果及對HSS評分、生活質(zhì)量評分的影響差異

《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 良后內(nèi)側(cè)切口入路與前外側(cè)入路復(fù)位治療脛骨平臺骨折的效果及對HSS評分、生活質(zhì)量評分的影響差異》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 良后內(nèi)側(cè)切口入路與前外側(cè)入路復(fù)位治療脛骨平臺骨折的效果及對HSS評分、生活質(zhì)量評分的影響差異（15頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、改良后內(nèi)側(cè)切口入路與前外側(cè)入路復(fù)位治療Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的效果及對HSS評分、生活質(zhì)量評分的影響差異 [摘要]目的：分析改良后內(nèi)側(cè)L切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口方案治療Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的效果及對HSS評分、生活質(zhì)量評分的影響差異。方法：將我院2013年1月至2017年12月間我院收治的100例Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者隨機(jī)分為觀察組及對照組；觀察組采用后內(nèi)側(cè)倒L型切口+前外側(cè)切口入路復(fù)位方案進(jìn)行治療，對照組采用傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)入路復(fù)位方案治療；對兩組患者手術(shù)指標(biāo)，HSS評分及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評估，并在治療前后對兩組患者生活質(zhì)量評分進(jìn)行評估。結(jié)

2、果：觀察組出血量、引流量及下床活動時間均明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)治療后兩組軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色及心理衛(wèi)生平均顯著升高（P<0.05），且觀察組各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05）；治療后觀察組HSS評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相較于傳統(tǒng)復(fù)位治療，采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口方案治療后可有效提高Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折臨床療效，改善患者HSS評分、生活質(zhì)量評分并降低患者并發(fā)癥發(fā)

3、生率。 [關(guān)鍵詞] 改良后內(nèi)側(cè)切口入路；前外側(cè)入路；脛骨平臺骨折；HSS評分；生活質(zhì)量評分 The effect of modified posteromedial approach and anterolateral approach in the treatment of Schatzker type IV tibial plateau fractures and the difference in HSS score and quality of life score GONG Li1, KONG Ling-chao2, WANG Yan-he2, LV Fei-f

4、ei2.Trauma department of orthopedics, The first peoples Hospital of Hefei , Anhui 230061,China. [Abstracts] Purposes To analyze the distinct effect of modified posteromedial approach L-incision combined with anterolateral incision on patients HSS scores and quality of life scores. Methods From Ja

5、nuary 2013 to December 2017, 100 patients suffered from Schatzker type IV tibial plateau fracture were randomly divided into observation group and control group. The patients of the observation group were treated with posteromedial inverted L type incision and anterolateral incision reduction scheme

6、, while who of the control group were treated with traditional posteromedial and anterolateral approach reduction scheme. The operation indexes, HSS scores and complications of the two groups were evaluated. The quality of life scores of the two groups were evaluated before and after treatment. Resu

7、lts The bleeding volume, drainage volume and time of out-of-bed ambulation in the observation group were significantly lower than those in the control group of which the differences were all statistically significant (P<0.05). After treatment, the average physical function, physical role, body pai

8、n, overall health, vitality, social function, emotional role and mental health in the observation group were significantly increased (P<0.05). Dimensional scores of the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05). The HSS scores of the observation group signi

9、ficantly improved comparing to that of the control group with statistically significant difference (P<0.05). Comparing with the control group, the incidences of complications of the observation group was significantly decreased (P<0.05). Conclusions Compared with the traditional reduction treatment,

10、 the improved Posteromedial inverted L-incision approach combined with anterolateral incision can effectively improve the clinical efficacy of Schatzker type IV tibial plateau fracture with higher HSS scores, quality of life scores and lower incidences of complications. [Keywords] Modified posterio

11、r approach; anterolateral approach; tibial plateau fracture; HSS scores; quality of life scores 撞擊、交通意外傷、砸壓、墜落等外傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)脛骨平臺骨折（FTP，F(xiàn)racture of tibial plateau），也是臨床中較為常見骨折性疾病[1]。FTP屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、軟組織、半月板損傷，部分患者也可能出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，并導(dǎo)致疼痛、膝關(guān)節(jié)畸形、行走障礙等多種癥狀[2]。有學(xué)者指出，特別是Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者不及時治療則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)

12、功能障礙，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[3]。手術(shù)方案是目前臨床中治療Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的首選方案[4]，傳統(tǒng)的FTP手術(shù)入路，存在患者近期恢復(fù)速度慢，創(chuàng)傷性大的特點(diǎn)，且有研究指出采用不同入路手術(shù)方案對Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者治療的臨床療效存一定差異，但其對患者HSS評分及生活質(zhì)量的影響仍鮮有報道[5]。因而筆者對我院收治的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，分析改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口治療的效果及對患者HSS評分、生活質(zhì)量評分影響。 1 資料與方法 1.1 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）成人閉合性脛骨平臺骨

13、折；（2）伴有后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷；（3）所有患者術(shù)前檢查Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)骨折類型[6]均為Ⅳ型；（4）對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性或開放性骨折；（2）合并腓總神經(jīng)損傷；（3）主動申請退出本研究。 1.2 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2013年1月至2017年12月間我院收治的100例Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，將所有患者依照隨機(jī)信封法分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組中男27例、女23例，年齡18-63（38.9211.85）歲，受傷至就診時間2.0h-6d（2.190.63）d，交通意外傷19例、墜落傷17例、撞擊傷

14、11例、其他3例 ；對照組中男28例、女22例，年齡18-64（39.1410.89）歲，受傷至就診時間2.0h-6d（2.230.71）d，交通意外傷20例、墜落傷19例、撞擊傷10例、其他1例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組合理。 1.3 方法 本組研究中觀察組采用后內(nèi)側(cè)倒L型切口+前外側(cè)切口入路復(fù)位方案進(jìn)行治療，對照組采用傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)入路復(fù)位方案治療。兩組患者均采用漂浮臥位，麻醉起效后，患肢在上大腿根部上氣囊止血帶。觀察組取膝后內(nèi)側(cè)倒L型切口，沿腘窩橫紋向內(nèi)側(cè)緣弧形向下，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣延伸，保護(hù)小隱靜脈和腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌間隙分離進(jìn)入，

15、部分切開比目魚肌內(nèi)側(cè)止點(diǎn)和腘肌，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)后方關(guān)節(jié)面，清理斷端血腫將半月板縫合牽引，膝關(guān)節(jié)伸直牽引狀態(tài)下復(fù)位后方骨折塊并使用克氏針臨時固定，再取脛骨近端外側(cè)弧形切口，在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1厘米處弧向Gerdy結(jié)節(jié)縱行切開，暴露外側(cè)髁及關(guān)節(jié)面，直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位使用克氏針臨時固定，將脛骨近端外側(cè)將解剖型鋼板置入，于后方放置后內(nèi)側(cè)解剖鋼板并適當(dāng)彎曲。對照組取膝后內(nèi)側(cè)縱行切口位于半腱肌后緣，自半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌間隙分離進(jìn)入，注意保護(hù)隱神經(jīng)，切開半膜肌附著部，清理斷端機(jī)化血腫，顯露骨折斷端，將后方關(guān)節(jié)囊與半月板連接處切開，使用半月板拉鉤暴露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊并臨時固定，再自髕

16、骨中段外側(cè)緣15 mm處止于脛骨結(jié)面最高點(diǎn)的脛骨前緣外側(cè)1厘米部行縱行切口，銳性剝離脛骨近端闊筋膜，將脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面有效顯露，直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位使用克氏針臨時固定，后在脛骨近端外側(cè)將解剖型鋼板置入，于后方放置后內(nèi)側(cè)鋼板并適當(dāng)彎曲。兩組患者均術(shù)中電透確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板放置滿意后置入螺釘，塌陷處均取自體髂骨填充植骨。 1.4 觀察指標(biāo) 本組研究中記錄兩組患者手術(shù)基本情況，包括手中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間、下床活動時間。對患者隨訪6個月記錄兩組患者畸形愈合、傷口感染、膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月時采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS，hospital for sp

17、ecial surgery knee score）[7]對患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，膝關(guān)節(jié)功能越好HSS評分越高，HSS≥85記為優(yōu)、70~84記為良、60~69記為中、＜60記為差?；颊咧委熐凹爸委熀?個月時采用SF-36健康調(diào)查簡表（SF-36，the mos 36-Item short form health survey）[8]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，生活質(zhì)量越好，評分越高。 1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t及卡方檢驗(yàn)分析計量（百分率）和計數(shù)（均值標(biāo)準(zhǔn)差）資料差異，若P<0.05則判定差異存統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 患者手術(shù)

18、情況調(diào)查結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間無明顯差異（P>0.05），且觀察組出血量、引流量及下床活動時間均明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。 表1 患者手術(shù)情況調(diào)查結(jié)果（n=50） Table 1 survey results of patients operation (n=50) 組別 手術(shù)時間/min 出血量/mL 引流量/mL 下床活動時間/d 觀察組 92.8317.32 45.285.91 39.875.15 4.871.64 對照組 94.9218.01 54.837.68 45.378.21 6.231.4

19、7 t 0.717 7.173 4.013 3.065 p 0.475 0.000 0.000 0.003 2.2 患者生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者生活質(zhì)量評分無明顯差異（P>0.05），經(jīng)治療后兩組患者軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色及心理衛(wèi)生平均顯著升高（P<0.05），且觀察組各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），詳見表2。 表2 患者生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果(分) Table 2 quality of life survey results (points) 項目 觀察組 對照組 治療前 治療后

20、 治療前 治療后 軀體功能 43.458.12 68.848.19 43.188.57 61.327.37 軀體角色 49.128.47 74.388.33 58.349.19 64.688.99 機(jī)體疼痛 41.237.92 69.928.47 40.899.44 58.688.29 總體健康 45.686.83 72.357.91 45.538.23 63.858.35 活力 45.126.95 78.217.83 45.457.81 62.389.32 社會功能 56.588.29 77.289.12 56.459.35 66

21、.688.31 情緒角色 53.279.01 73.948.47 53.568.49 65.848.85 心理衛(wèi)生 65.328.48 85.487.39 65.1110.23 73.688.14 2.3 患者HSS評分調(diào)查結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者HSS評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。 表3 患者HSS評分調(diào)查結(jié)果[n(%)] Table 3 HSS score of patients [n (%)] 組別 優(yōu) 良 中 差 優(yōu)良率/% 觀察組 21（42.00） 25（50.00） 3（6.

22、00） 1（2.00） 92.00 對照組 14（28.00） 22（44.00） 9（18.00） 5（10.00） 72.00 χ2 13.550 p 0.000 2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。 表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果[n(%)] Table 4 the incidence of complications in elderly patients [n (%)] 組別 畸形愈合 傷口感染 膝關(guān)節(jié)僵直

23、 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 并發(fā)癥總發(fā)生率/% 觀察組 0 1（2.00） 0 1（2.00） 4.00 對照組 2（4.00） 3（6.00） 1（2.00） 4（8.00） 20.00 χ2 12.121 p 0.001 3 討論 近年來隨著人們生活水平的提高及交通方式改變導(dǎo)致高能損傷在臨床中發(fā)病率逐年增高，進(jìn)而導(dǎo)致脛骨平臺骨折的發(fā)生率也隨之逐漸增高[9]。目前臨床中常將Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)對脛骨平臺骨折進(jìn)行分類，其中外側(cè)平臺單純楔形劈裂骨折呈稱為Ⅰ型、外側(cè)平臺壓縮和劈裂骨折為Ⅱ型，外側(cè)平臺單純壓縮骨折為Ⅲ型，內(nèi)側(cè)平臺骨折

24、為Ⅳ型，雙髁骨折和關(guān)節(jié)面骨折合并骨干分離分別為Ⅴ和Ⅵ型。一般情況下，對簡單脛骨平臺骨折患者進(jìn)行治療時?？刹捎脝我皇中g(shù)切口入路治療[10]，但單一的切開內(nèi)固定手術(shù)方案對復(fù)雜FTP患者進(jìn)行治療時常由于暴露不充分，關(guān)節(jié)內(nèi)視野模糊而導(dǎo)致手術(shù)操作難度大，且解剖對位難度增大，造成復(fù)雜性FTP修復(fù)難度加大[11]。 特別是Schatzker Ⅳ型FTP骨折細(xì)分為三種亞型，其中B型骨折線通過髁間棘、C型骨折線貫穿全髁，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交叉韌帶附著部關(guān)系紊亂，外側(cè)平臺失去交叉韌帶的控制因而向外側(cè)脫位。針對這一類型的骨折伴脫位的患者，采用傳統(tǒng)的單一手術(shù)方案為充分暴露平臺關(guān)節(jié)面及復(fù)位，可能導(dǎo)致患者創(chuàng)面面積加大愈合較慢，

25、并且單純的后內(nèi)側(cè)切口治療術(shù)后常發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)仍處于脫位或半脫位狀態(tài)，因而其在臨床中的應(yīng)用存在一定局限性[12]。近年來為減少傳統(tǒng)手術(shù)方式擴(kuò)大暴露對患者骨折創(chuàng)傷周圍血管及軟組織的影響，有學(xué)者提出采用改良后內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合前外側(cè)切口的手術(shù)方案對此類患者進(jìn)行治療，精準(zhǔn)復(fù)位的同時降低手術(shù)創(chuàng)面大小，方便加速患者康復(fù)[13]，符合現(xiàn)代快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的要求。并且采用改良的手術(shù)方案進(jìn)行有效復(fù)位及固定的同時，可對損傷的韌帶、半月板及軟組織進(jìn)行一期修復(fù)。 有研究結(jié)果顯示，復(fù)雜的脛骨平臺骨折特別是Schatzker Ⅳ型骨折患者，內(nèi)側(cè)髁骨折塊因膝關(guān)節(jié)縱向剪切力作用多向后方移動，復(fù)位后需將鋼板彎曲至適當(dāng)形狀后放置內(nèi)后側(cè)，

26、對內(nèi)側(cè)髁產(chǎn)生良好支持，起到后內(nèi)側(cè)抗滑作用，防止術(shù)后復(fù)位丟失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻[14]。此外，脛骨平臺骨折患者常合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷，我們采用植骨填充治療來適當(dāng)墊高關(guān)節(jié)面恢復(fù)股骨髁與脛骨髁的關(guān)節(jié)匹配程度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸直間隙的穩(wěn)定。從后方放置鋼板產(chǎn)生“椅背支撐效應(yīng)”，可有效防止術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉時造成骨折二次移位及關(guān)節(jié)面再塌陷。在手術(shù)過程中盡可能使用脛骨平臺后方角度鋼板，因?yàn)槊劰瞧脚_存在天然的后傾角，選擇此類型鋼板螺釘角度相對容易避免穿出關(guān)節(jié)面，必要時可采用近端單皮質(zhì)螺釘固定，防滑抗移固定的同時最大程度減少螺釘對關(guān)節(jié)面的激惹。同時為有效恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面寬度及一體固定，聯(lián)合采用前外側(cè)切口輔

27、助外側(cè)解剖鋼板固定，從冠狀面及矢狀面呈交叉固定，進(jìn)一步強(qiáng)化關(guān)節(jié)面的橫向穩(wěn)定性。有學(xué)者研究指出，脛骨平臺骨折患者術(shù)后開展早期功能鍛煉具有十分重要的臨床意義，術(shù)后早期被動活動可主動收縮股四頭肌有效練習(xí)肌肉力量，有利于關(guān)節(jié)面磨合，消除粘連防止痙攣，提高患者預(yù)后質(zhì)量[15]，而采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口復(fù)位術(shù)治療Schatzker Ⅳ型FTP骨折，在恢復(fù)平臺完整性的同時，避免膝關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)活動造成骨折塊向后方滑移的問題，使得患者早期功能鍛煉安全性大為提高。 此外Schatzker Ⅳ型FTP骨折中B、C兩種類型的骨折線常波及后外側(cè)甚至通髁，參照脛骨平臺“三柱理論”應(yīng)當(dāng)將后方骨塊視為后

28、柱一體處理。為此我們曾采用輔助后外側(cè)小切口的方式來解決傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)切口暴露不充分的問題，但發(fā)現(xiàn)存在雙切口距離過近皮瓣壞死、后外側(cè)切口牽拉損傷腓骨頭下方腓總神經(jīng)及后外側(cè)平臺下方血管橫跨等諸多問題；亦采用過前外側(cè)切口的向后延伸，因腓骨頭的遮擋作用暴露范圍有限、鋼板內(nèi)植物后方放置困難。而采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口方案治療后可有效避免傳統(tǒng)復(fù)位治療所導(dǎo)致后方暴露不充分，腓骨頭遮擋及腓總神經(jīng)損傷等弊端。 本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口復(fù)位術(shù)治療后，患者出血量、引流量及下床活動時間均顯著低于對照組，且觀察組患者生活質(zhì)量及HSS評分顯著優(yōu)于對照組，且觀察

29、組組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。分析認(rèn)為，針對Schatzker Ⅳ型FTP骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在暴露不充分、復(fù)位無法兼顧的問題，而采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口手術(shù)方案對Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者治療時，可更好暴露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，為操作人員提供更好的手術(shù)視野，且更有利于內(nèi)固定治療。 綜上所述，相較于傳統(tǒng)復(fù)位治療，采用改良后內(nèi)側(cè)倒L型切口入路聯(lián)合前外側(cè)切口方案治療后可有效提高Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折臨床療效，改善患者HSS評分、生活質(zhì)量評分并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)深入研究。 參考文獻(xiàn) [1] Cho JW,

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