內(nèi)科學(xué)課件：第四篇 第十八章 急性胰腺炎

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1、第四篇第四篇 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 第十八章第十八章 急性胰腺炎急性胰腺炎 學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法。診斷和治療方法。2.2.熟悉病因、發(fā)病機(jī)制、病理、并發(fā)熟悉病因、發(fā)病機(jī)制、病理、并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。3.3.預(yù)防預(yù)后。預(yù)防預(yù)后。講課時(shí)數(shù)：講課時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容： 1. 1.病因、病理和發(fā)病機(jī)制：詳細(xì)介紹常病因、病理和發(fā)病機(jī)制：詳細(xì)介紹常見(jiàn)見(jiàn) 病因。病因。 2. 2.臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)介紹主要表現(xiàn)和首發(fā)臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)介紹主要表現(xiàn)和首發(fā)癥癥 狀。

2、狀。 3. 3.詳細(xì)介紹并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。詳細(xì)介紹并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。4.4.診斷和鑒別診斷：重點(diǎn)介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷和鑒別診斷：重點(diǎn)介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)和輕癥和重癥的鑒別。輕癥和重癥的鑒別。5.5.治療：重點(diǎn)介紹治療措施。治療：重點(diǎn)介紹治療措施。教學(xué)方法：講授法教學(xué)方法：講授法教學(xué)手段：多媒體教學(xué)教學(xué)手段：多媒體教學(xué)胰腺的解剖示意圖胰腺的解剖示意圖1胰十二指腸上A胰十二指腸下A脾動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾 概念（概念（Concept）部位部位 胰腺及周?chē)M織胰腺及周?chē)M織原因原因 胰腺胰腺分泌的多種消化酶分泌的多種消化酶 的的自身消化自身消化性質(zhì)性質(zhì) 化學(xué)性炎癥化學(xué)性炎癥臨

3、床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 急性上腹痛急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、發(fā)熱、惡心、 嘔吐和血、嘔吐和血、尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高分型分型 病理：間質(zhì)水腫、出血壞死病理：間質(zhì)水腫、出血壞死 臨床：輕型、重型臨床：輕型、重型 病因病因 1 1、膽石癥與膽道疾病、膽石癥與膽道疾病 2 2、過(guò)量飲酒和暴飲暴食、過(guò)量飲酒和暴飲暴食 3 3、胰管阻塞、胰管阻塞 4 4、十二指腸降段疾病、十二指腸降段疾病 5 5、手術(shù)與創(chuàng)傷、手術(shù)與創(chuàng)傷 6 6、內(nèi)分泌與代謝、內(nèi)分泌與代謝障礙障礙：高脂、高鈣血癥：高脂、高鈣血癥 7 7、感染和全身炎癥反應(yīng)、感染和全身炎癥反應(yīng) 8 8、藥物、藥物 9 9、其他、其他 各種病因各種病因 激活激活

4、脂肪酶脂肪酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 脂肪壞死、液化脂肪壞死、液化 磷脂酶磷脂酶A A 彈性蛋白酶彈性蛋白酶 激肽酶激肽酶 組織壞死組織壞死 出血出血 休克休克 溶血溶血 血栓形成血栓形成 疼痛疼痛 發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）1.1.共管學(xué)說(shuō)共管學(xué)說(shuō)2.2.梗阻梗阻- -分泌亢進(jìn)學(xué)說(shuō)分泌亢進(jìn)學(xué)說(shuō)3.3.十二指腸反流學(xué)說(shuō)十二指腸反流學(xué)說(shuō)4.4.炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)：炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)：氧衍生自由基、血小氧衍生自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等板活化因子、前列腺素、白三烯等必備條件有兩個(gè)：必備條件有兩個(gè)：胰液進(jìn)入胰腺組織胰液進(jìn)入胰腺組織 消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活消化酶（尤其是胰蛋白酶

5、）被激活 膽石癥膽石癥 括約肌收縮括約肌收縮 感染、酗酒感染、酗酒 膽汁反流膽汁反流 脫氧膽酸腸肽酶脫氧膽酸腸肽酶 細(xì)菌反流入胰管細(xì)菌反流入胰管 胰蛋白酶胰蛋白酶 破壞粘膜屏障酶激活破壞粘膜屏障酶激活 胰腺破壞胰腺破壞發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)機(jī)制機(jī)制: :胰腺消化酶激活胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化病病 理理 急性水腫型急性水腫型：多見(jiàn)，約占多見(jiàn)，約占90%90%. . 表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周?chē)捎猩俦憩F(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺

6、周?chē)捎猩倭恐緣乃?。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎量脂肪壞死。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量脂肪壞死癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量脂肪壞死, ,無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血死和出血 病理病理 急性壞死型：急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。由于胰液外溢和血管損成，脂肪壞死。由于胰液外溢和血管損傷，部份可有腹水、胸水和心包積液。傷，部份可有腹水、胸水和心包積液。出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和肪栓塞和DICDIC、ARDSARDS。易出現(xiàn)膿

7、腫、假性。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.腹痛腹痛 2.2.惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹3.3.發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱高熱4.4.低血壓和休克低血壓和休克5.5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 體征體征急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎體征明顯體征明顯, ,重病容重病容, ,煩躁不安，血壓下降，呼吸煩躁不安，血壓下降

8、，呼吸心跳加快心跳加快 重癥胰腺炎可出現(xiàn)以下情況：重癥胰腺炎可出現(xiàn)以下情況：1.1.腹膜炎三聯(lián)征腹膜炎三聯(lián)征2.2.麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻3.3.腹水征腹水征( (血性，淀粉酶升高）血性，淀粉酶升高）4.Grey-Turner4.Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色5.Cullen征：臍周?chē)つw青紫征：臍周?chē)つw青紫6.6.腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫7.7.黃疸：早期黃疸：早期阻塞阻塞 中晚期中晚期肝衰竭肝衰竭8.8.手足搐搦手足搐搦: :（低鈣血癥）（低鈣血癥）局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥1.1.胰腺膿腫：胰腺膿腫：2-32-3周后周

9、后2.2.假性囊腫：假性囊腫：3-43-4周后周后全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥ARDSARDS急性腎功衰急性腎功衰心律失常和心衰心律失常和心衰消化道出血（急性胃黏膜病變）消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染DICDIC胰性腦病胰性腦病慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性中性、核左移、核左移2.2.淀粉酶測(cè)定：淀粉酶測(cè)定： 血血AMSAMS：6 612h12h，48h48h開(kāi)始開(kāi)始 3 35 5天天 尿尿AMSAMS：121214h14h，1 12 2周周 胸腹水胸腹水AMSAMS 超過(guò)正常超過(guò)正常3 3倍確診，

10、高低與癥狀不成倍確診，高低與癥狀不成正比正比3.3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=Cam/Ccr%=尿淀粉酶尿淀粉酶/ /血淀粉酶血淀粉酶血肌酐血肌酐/ /尿肌尿肌酐酐100%100% 正常正常1%1%4%4%，胰腺炎時(shí)可增加，胰腺炎時(shí)可增加3 3倍倍4 4. C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白5. 生化檢查生化檢查 6.CT6.CT、增強(qiáng)、增強(qiáng)CTCT 意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值度有價(jià)值 CTCT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT清楚顯示胰腺壞

11、死區(qū)域、范圍清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模糊SAPSAP呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲B B超是直接、非損傷性診斷方法超是直接、非損傷性診斷方法假性囊腫無(wú)回聲，假性囊腫無(wú)回聲，cmcm，檢出率，檢出率96%96%胰腺膿腫診斷也有價(jià)值胰腺膿腫診斷也有價(jià)值超聲診斷超聲診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：水腫型：癥狀、體征、血尿癥狀、體征、血尿AMSAMS、B B 超、超、CTCT重癥急性胰腺

12、炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）1.1.器官衰竭器官衰竭2.2.局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫3.3.臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征, ,腸梗阻體征，腸梗阻體征，Grey-Turner征，征， Cullen征，腹水征，腹水器官衰竭器官衰竭休克收縮壓休克收縮壓90mmHg177mol/L177mol/L胃腸出血胃腸出血500ml500ml24h24hDICDIC低鈣血癥低鈣血癥鑒別診斷鑒別診斷1.1.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔2.2.膽石癥和急性膽囊炎膽石癥和急性膽囊炎3.3.急性腸梗阻急性腸梗阻4.4.心肌梗死心

13、肌梗死 5.5.腎絞痛腎絞痛6.6.闌尾炎闌尾炎治治 療療內(nèi)科治療原則內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 一、水腫胰腺炎治療措施一、水腫胰腺炎治療措施1.1.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓2.2.補(bǔ)液（液體量約補(bǔ)液（液體量約3000ml3000ml包括糖，鹽，電解包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素質(zhì)，維生素) )3.3.臥床休息臥床休息4.4.止痛止痛5.5.抑制胃酸、胰液分泌抑制胃酸、胰液分泌6.6.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗姳O(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，解質(zhì)，B B超，超，CT

14、CT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧氧（二）減少胰腺外分泌（二）減少胰腺外分泌 1.1.禁食及胃腸減壓：禁食及胃腸減壓： 減少胃酸和食物刺激胰腺分泌減少胃酸和食物刺激胰腺分泌 2.2.抗膽堿藥抗膽堿藥 3.H 3.H2 2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制： 抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變二、重癥胰腺炎治療 4. 4.生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳痛，減少并發(fā)癥，松馳oddioddi括約肌，縮短療程，括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率并明顯

15、降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：善寧：100g iv, 25100g iv, 2550g/h50g/h維持維持 施他林：施他林：250g iv, 250g/h250g iv, 250g/h維持維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白 血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白（四）營(yíng)養(yǎng)支持在（四）營(yíng)養(yǎng)支持在SAPSAP治療中的作用治療中的作用營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1 1、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPNTPN）支持的目的在于）支持的目的在于

16、（1 1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代 謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2 2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激（3 3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能2 2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能， 減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位， 降低腸源性感染的發(fā)生率降低腸源性感染的發(fā)生率 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN） 一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，

17、即應(yīng)由酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNPTNP向向ENEN過(guò)渡過(guò)渡1 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2 2、給予途徑、給予途徑 （1 1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2 2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（五）抗生素選擇（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類(lèi)甲硝唑亞胺培南或喹諾酮類(lèi)甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)（六）改善胰腺的微循環(huán) 1.1.丹參注射液：抑制血小板聚集，降低丹參注射液：抑制血

18、小板聚集，降低血粘度血粘度 2.2.右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生高凝狀態(tài)的發(fā)生3.3.大黃承氣湯大黃承氣湯 可清除氧自由基，可清除氧自由基， 清除腸菌及腸菌移位，清除腸菌及腸菌移位， 具有抗菌作用具有抗菌作用（七）膽源性胰腺炎（七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下OddiOddi括約肌切開(kāi)術(shù)（括約肌切開(kāi)術(shù)（ESTEST） ERCPERCP治療治療（八）血液濾過(guò)或透析治療（八）血液濾過(guò)或透析治療外科治療外科治療1.1.診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于診斷未明確與其他急腹癥如胃

19、腸穿孔難于鑒別時(shí)鑒別時(shí)2.2.壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效3.3.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)腸麻痹壞死時(shí)4.4.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)解除梗阻時(shí)預(yù)后及預(yù)防預(yù)后及預(yù)防1.1.急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及有無(wú)并發(fā)癥度以及有無(wú)并發(fā)癥2.2.水腫型水腫型1 1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥3.3.壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死率高壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死率高4.4.部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)

20、演部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺鬃優(yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥低血鈣及各種并發(fā)癥 預(yù)防：積極治療膽道疾病預(yù)防：積極治療膽道疾病 戒酒及避免暴飲暴食戒酒及避免暴飲暴食 小結(jié)小結(jié) 概念：自身消化，化學(xué)性炎癥概念：自身消化，化學(xué)性炎癥 病因：膽石癥、暴飲暴食、酗酒等病因：膽石癥、暴飲暴食、酗酒等 病機(jī)：梗阻、高壓、反流、胰酶激活病機(jī)：梗阻、高壓、反流、胰酶激活 病理：水腫型、出血壞死型病理：水腫型、出血壞死型 表現(xiàn)：表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛腹痛、腹脹、嘔吐，腹

21、部壓痛、反跳痛 血尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高血尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高 診斷診斷：誘因：誘因+癥狀癥狀+體征體征+淀粉酶、脂肪酶升高淀粉酶、脂肪酶升高 并發(fā)癥：局部：膿腫和假性囊腫并發(fā)癥：局部：膿腫和假性囊腫 全身：全身：ARDS,腎衰，胰性腦病，腎衰，胰性腦病，DIC等。等。 鑒別：潰瘍病穿孔，心梗，膽石癥，腸梗阻等。鑒別：潰瘍病穿孔，心梗，膽石癥，腸梗阻等。 治療原則治療原則：禁食、胃腸減壓，解痙止痛：禁食、胃腸減壓，解痙止痛 抑制胰酶抑制胰酶 防治感染防治感染 維持水電、酸堿平衡維持水電、酸堿平衡 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥1.1.急性胰腺炎的常見(jiàn)病因有哪些？急性胰腺炎的常見(jiàn)病因有哪些？2.

22、2.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？腺炎處置？3.3.如何評(píng)價(jià)血尿淀粉酶在診斷急性胰腺如何評(píng)價(jià)血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價(jià)值？炎中的價(jià)值？4.4.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的鑒別診斷。簡(jiǎn)述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.5.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？括哪些內(nèi)容？復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題選擇題選擇題1.1.男性，男性，3535歲，飲高度白酒歲，飲高度白酒450ml450ml后第二天后第二天出現(xiàn)上腹及左上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性出現(xiàn)上腹及左上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重，并向腰背部放射，抱膝前屈位緩加重，并向腰背部放射，抱膝前屈位緩

23、解，應(yīng)首先考慮哪項(xiàng)診斷：解，應(yīng)首先考慮哪項(xiàng)診斷： A.A.急性胃炎急性胃炎 B.B.十二指腸穿孔十二指腸穿孔 C.C.急性膽囊炎急性膽囊炎 D.D.急性胰腺炎急性胰腺炎 E.E.急性闌尾炎急性闌尾炎2.2.下列哪項(xiàng)是輕癥急性胰腺炎治療的最根下列哪項(xiàng)是輕癥急性胰腺炎治療的最根本措施？本措施？ A.A.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 B.B.解痙、止痛解痙、止痛 C.C.防止感染防止感染 D.D.生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用 E.E.抑肽酶的應(yīng)用抑肽酶的應(yīng)用病例分析病例分析 女性，女性，5555歲，肥胖體質(zhì)，飲歲，肥胖體質(zhì)，飲2 2兩葡萄酒，兩葡萄酒，上腹及左上腹持續(xù)性疼痛上腹及左上腹持續(xù)性疼痛24

24、24小時(shí)入院，小時(shí)入院，血淀粉酶血淀粉酶800S0mogyi800S0mogyi單位，總膽紅素單位，總膽紅素80mmol/L80mmol/L，直接膽紅素，直接膽紅素66mmol/L.66mmol/L.1.1.超聲提示膽總管擴(kuò)張，最可能的診斷：超聲提示膽總管擴(kuò)張，最可能的診斷： A.A.酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎 B.B.膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 C.C.藥物性胰腺炎藥物性胰腺炎 D.D.高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎 E.E.特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎2.2.該病人入院該病人入院1010小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧分小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓壓48mmHg48mmHg，血淀粉酶回復(fù)到正常，進(jìn)一，血淀粉酶回

25、復(fù)到正常，進(jìn)一步處理是：步處理是： A.A.繼續(xù)在普通病房觀(guān)察治療繼續(xù)在普通病房觀(guān)察治療 B.B.轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀(guān)察治療轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀(guān)察治療 C.C.即刻手術(shù)切除壞死胰腺即刻手術(shù)切除壞死胰腺 D.D.為防止疼痛性休克，應(yīng)用嗎啡止痛為防止疼痛性休克，應(yīng)用嗎啡止痛 E.E.因復(fù)查血淀粉酶回復(fù)到正常，可以進(jìn)因復(fù)查血淀粉酶回復(fù)到正常，可以進(jìn)餐餐慢性胰腺炎慢性胰腺炎病因病因1.酒精中毒酒精中毒2.膽道疾病膽道疾病3.遺傳因素遺傳因素4.特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎5.高脂血癥、高鈣血癥高脂血癥、高鈣血癥6.免疫疾病相關(guān)的免疫疾病相關(guān)的CP慢性胰腺炎慢性胰腺炎病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :腹痛腹痛 胰腺

26、功能不全胰腺功能不全 體征體征五聯(lián)征：五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、上腹疼痛、胰腺鈣化、 胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉慢性胰腺炎慢性胰腺炎診斷診斷 癥狀癥狀 胰腺外分泌功能檢查胰腺外分泌功能檢查 X X線(xiàn)腹部平片線(xiàn)腹部平片 胰腺影像學(xué)檢查胰腺影像學(xué)檢查 胰腺組織細(xì)胞或病理學(xué)檢查胰腺組織細(xì)胞或病理學(xué)檢查慢性胰腺炎慢性胰腺炎鑒別診斷鑒別診斷 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 胰腺癌胰腺癌 腹瀉腹瀉慢性胰腺炎慢性胰腺炎治療治療 去除病因去除病因 各種消化酶各種消化酶 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 手術(shù)治療手術(shù)治療病病 例例 討討 論論 病歷摘要病歷摘要:患者女性患者女性,48歲歲.因上腹部持續(xù)因上

27、腹部持續(xù)性劇烈疼痛性劇烈疼痛18小時(shí)入院小時(shí)入院,活動(dòng)時(shí)疼痛加重活動(dòng)時(shí)疼痛加重,坐位及胸膝位減輕坐位及胸膝位減輕.既往有膽石癥病史既往有膽石癥病史.體體檢檢:T38.5.C,P130次次/分，分，BP12/7KPa (90/52.5mmHg).鞏膜微黃鞏膜微黃.輕度腹脹輕度腹脹,腹軟腹軟,上腹部明顯壓痛上腹部明顯壓痛,腸鳴音減弱腸鳴音減弱.膜菲膜菲氏征陽(yáng)性氏征陽(yáng)性.提問(wèn)提問(wèn):應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目?1.血清淀粉酶血清淀粉酶2.尿淀粉酶尿淀粉酶3.血淀粉酶血淀粉酶/肌酐廓清除率測(cè)定肌酐廓清除率測(cè)定4.腹部平片腹部平片5.胃腸造影胃腸造影6.腹部腹部B超超7.血鈣血鈣8.紅細(xì)胞壓積紅

28、細(xì)胞壓積9.血常規(guī)血常規(guī)10.心電圖心電圖提示提示:患者仍感劇烈腹痛患者仍感劇烈腹痛,惡心惡心.血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高提問(wèn)提問(wèn):急診應(yīng)盡快做哪些處理急診應(yīng)盡快做哪些處理?1.禁食禁食2.胃腸減壓胃腸減壓3.肌注阿托品肌注阿托品4.肌注嗎啡肌注嗎啡5.輸血輸血6.輸液輸液7.靜滴甲氰咪胍靜滴甲氰咪胍8.吸氧吸氧提示提示:血淀粉酶血淀粉酶300IU/L,尿淀粉酶尿淀粉酶355IU/L.腹腹部透視部透視:結(jié)腸少量積氣結(jié)腸少量積氣,未見(jiàn)液平未見(jiàn)液平,無(wú)隔下游離氣無(wú)隔下游離氣體體.Hb105g/L,WBC16.4*109/L,N0.75,L0.20.B超檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影超檢查見(jiàn)膽囊

29、內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影,膽囊壁膽囊壁厚厚0.5CM.提問(wèn)提問(wèn):診斷考慮哪些疾病診斷考慮哪些疾病? 膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 消化性潰瘍消化性潰瘍 肝膿腫肝膿腫 胃穿孔胃穿孔 腸梗阻腸梗阻 膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)癥提示：提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)壓痛伴肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性性.WBC17.8*109,N0.80,L0.20,Hb90G/L;血血AMY386IU/L,尿尿AMY890IU/L.提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？1.腹部穿刺腹部穿刺2.ERCP（逆行胰膽管造影）（逆行胰膽管

30、造影）3.腹部腹部CT4.胃腸胃腸X線(xiàn)鋇劑造影線(xiàn)鋇劑造影5.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?.肝炎病毒免疫學(xué)檢查肝炎病毒免疫學(xué)檢查7.肝腎功能肝腎功能8.CEA、AFP提示：提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無(wú)隔下游離氣體。血壓透視無(wú)隔下游離氣體。血壓10/6KPa，CEA25ng/ml，AFP130 ng/ml。提問(wèn)：目前應(yīng)主要考慮什么疾??？提問(wèn)：目前應(yīng)主要考慮什么疾??？1.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔2.急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎3.膽囊炎膽囊炎4.急性壞死性小腸炎急性壞死性小腸炎5.原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎6.胰頭癌胰頭癌7.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌8.休克休克提

31、示：腹腔穿刺液提示：腹腔穿刺液AMY800IU/L提問(wèn)：提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理？此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理？1.抗生素抗生素2.生長(zhǎng)抑制素生長(zhǎng)抑制素3.手術(shù)治療手術(shù)治療4.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)5.止血芳酸、止血敏止血芳酸、止血敏6.輸血輸血7.地塞米松地塞米松8.留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿9.氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)提示：入院第提示：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次上腹周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次上腹痛，痛，B超顯示上腹部探及超顯示上腹部探及3*4cm包塊，內(nèi)無(wú)回聲。包塊，內(nèi)無(wú)回聲。血血WBC22.0*109，N0.85,AMY401IU/L，尿，尿AMY791IU/L.腹部透視無(wú)隔下游離氣體。腹部透視無(wú)隔下

32、游離氣體。提問(wèn)：目前主要考慮那些并發(fā)癥？提問(wèn)：目前主要考慮那些并發(fā)癥？1.敗血癥敗血癥2.消化性潰瘍并穿孔消化性潰瘍并穿孔3.肝膿腫肝膿腫4.胃癌胃癌5.胰頭癌胰頭癌6.胰腺膿腫胰腺膿腫7.胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫8.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌提示：提示：包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗(yàn)對(duì)：卡那霉素、紅霉素、慶大霉藥敏試驗(yàn)對(duì)：卡那霉素、紅霉素、慶大霉素、羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感。素、羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感?；?yàn)血尿素氮化驗(yàn)血尿素氮15mmol/L，肌酐，肌酐211umol/L提問(wèn)：提問(wèn)：應(yīng)采取哪些治療措施？應(yīng)采取哪些治療措施？1.膿腫切開(kāi)引流膿腫切開(kāi)引流2.選用卡那霉素抗感染選用卡那霉素抗感染3.選用慶大霉素抗感染選用慶大霉素抗感染4.選用羧芐青霉素抗感染選用羧芐青霉素抗感染5.選用氧哌嗪青霉素抗感染選用氧哌嗪青霉素抗感染6.選用紅霉素抗感染選用紅霉素抗感染7.血液透析血液透析