內科學課件：第四篇 第十八章 急性胰腺炎

第四篇第四篇 消化系統疾病消化系統疾病 第十八章第十八章 急性胰腺炎急性胰腺炎 學時數：學時數：2 2學時學時講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握本病的臨床表現、診斷、鑒別掌握本病的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療方法。診斷和治療方法。2.2.熟悉病因、發(fā)病機制、病理、并發(fā)熟悉病因、發(fā)病機制、病理、并發(fā)癥和實驗室檢查。癥和實驗室檢查。3.3.預防預后。預防預后。講課時數：講課時數：2 2學時學時教學內容：教學內容： 1. 1.病因、病理和發(fā)病機制：詳細介紹常病因、病理和發(fā)病機制：詳細介紹常見見 病因。病因。 2. 2.臨床表現：重點介紹主要表現和首發(fā)臨床表現：重點介紹主要表現和首發(fā)癥癥 狀。狀。 3. 3.詳細介紹并發(fā)癥和實驗室檢查。詳細介紹并發(fā)癥和實驗室檢查。4.4.診斷和鑒別診斷：重點介紹診斷標準和診斷和鑒別診斷：重點介紹診斷標準和輕癥和重癥的鑒別。輕癥和重癥的鑒別。5.5.治療：重點介紹治療措施。治療：重點介紹治療措施。教學方法：講授法教學方法：講授法教學手段：多媒體教學教學手段：多媒體教學胰腺的解剖示意圖胰腺的解剖示意圖1胰十二指腸上A胰十二指腸下A脾動脈腸系膜上動脈膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾 概念（概念（Concept）部位部位 胰腺及周圍組織胰腺及周圍組織原因原因 胰腺胰腺分泌的多種消化酶分泌的多種消化酶 的的自身消化自身消化性質性質 化學性炎癥化學性炎癥臨床特點臨床特點 急性上腹痛急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、發(fā)熱、惡心、 嘔吐和血、嘔吐和血、尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高分型分型 病理：間質水腫、出血壞死病理：間質水腫、出血壞死 臨床：輕型、重型臨床：輕型、重型 病因病因 1 1、膽石癥與膽道疾病、膽石癥與膽道疾病 2 2、過量飲酒和暴飲暴食、過量飲酒和暴飲暴食 3 3、胰管阻塞、胰管阻塞 4 4、十二指腸降段疾病、十二指腸降段疾病 5 5、手術與創(chuàng)傷、手術與創(chuàng)傷 6 6、內分泌與代謝、內分泌與代謝障礙障礙：高脂、高鈣血癥：高脂、高鈣血癥 7 7、感染和全身炎癥反應、感染和全身炎癥反應 8 8、藥物、藥物 9 9、其他、其他 各種病因各種病因 激活激活 脂肪酶脂肪酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 脂肪壞死、液化脂肪壞死、液化 磷脂酶磷脂酶A A 彈性蛋白酶彈性蛋白酶 激肽酶激肽酶 組織壞死組織壞死 出血出血 休克休克 溶血溶血 血栓形成血栓形成 疼痛疼痛 發(fā)病機制（發(fā)病機制（Pathogenesis）1.1.共管學說共管學說2.2.梗阻梗阻- -分泌亢進學說分泌亢進學說3.3.十二指腸反流學說十二指腸反流學說4.4.炎癥介質學說：炎癥介質學說：氧衍生自由基、血小氧衍生自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等板活化因子、前列腺素、白三烯等必備條件有兩個：必備條件有兩個：胰液進入胰腺組織胰液進入胰腺組織 消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活 膽石癥膽石癥 括約肌收縮括約肌收縮 感染、酗酒感染、酗酒 膽汁反流膽汁反流 脫氧膽酸腸肽酶脫氧膽酸腸肽酶 細菌反流入胰管細菌反流入胰管 胰蛋白酶胰蛋白酶 破壞粘膜屏障酶激活破壞粘膜屏障酶激活 胰腺破壞胰腺破壞發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質生理性胰蛋白酶抑制物質機制機制: :胰腺消化酶激活胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化病病 理理 急性水腫型急性水腫型：多見，約占多見，約占90%90%. . 表現為胰腺腫大、質地結實。胰腺周圍可有少表現為胰腺腫大、質地結實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質充血、水腫和炎量脂肪壞死。顯微鏡下見間質充血、水腫和炎癥細胞浸潤，少量脂肪壞死癥細胞浸潤，少量脂肪壞死, ,無明顯胰實質壞無明顯胰實質壞死和出血死和出血 病理病理 急性壞死型：急性壞死型：少見，病情嚴重。胰實質壞少見，病情嚴重。胰實質壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。由于胰液外溢和血管損成，脂肪壞死。由于胰液外溢和血管損傷，部份可有腹水、胸水和心包積液。傷，部份可有腹水、胸水和心包積液。出現腎小球病變、急性腎小管壞死、脂出現腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和肪栓塞和DICDIC、ARDSARDS。易出現膿腫、假性。易出現膿腫、假性囊腫和瘺管形成囊腫和瘺管形成臨床表現臨床表現1.1.腹痛腹痛 2.2.惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹3.3.發(fā)熱：多數低、中度發(fā)熱，壞死發(fā)熱：多數低、中度發(fā)熱，壞死高熱高熱4.4.低血壓和休克低血壓和休克5.5.水電解質及酸堿平衡紊亂水電解質及酸堿平衡紊亂 體征體征急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎體征明顯體征明顯, ,重病容重病容, ,煩躁不安，血壓下降，呼吸煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快心跳加快 重癥胰腺炎可出現以下情況：重癥胰腺炎可出現以下情況：1.1.腹膜炎三聯征腹膜炎三聯征2.2.麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻3.3.腹水征腹水征( (血性，淀粉酶升高）血性，淀粉酶升高）4.Grey-Turner4.Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色5.Cullen征：臍周圍皮膚青紫征：臍周圍皮膚青紫6.6.腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫7.7.黃疸：早期黃疸：早期阻塞阻塞 中晚期中晚期肝衰竭肝衰竭8.8.手足搐搦手足搐搦: :（低鈣血癥）（低鈣血癥）局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥1.1.胰腺膿腫：胰腺膿腫：2-32-3周后周后2.2.假性囊腫：假性囊腫：3-43-4周后周后全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥ARDSARDS急性腎功衰急性腎功衰心律失常和心衰心律失常和心衰消化道出血（急性胃黏膜病變）消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染DICDIC胰性腦病胰性腦病慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1.1.白細胞計數：白細胞計數：中性中性、核左移、核左移2.2.淀粉酶測定：淀粉酶測定： 血血AMSAMS：6 612h12h，48h48h開始開始 3 35 5天天 尿尿AMSAMS：121214h14h，1 12 2周周 胸腹水胸腹水AMSAMS 超過正常超過正常3 3倍確診，高低與癥狀不成倍確診，高低與癥狀不成正比正比3.3.淀粉酶、內生肌酐清除率比值：淀粉酶、內生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=Cam/Ccr%=尿淀粉酶尿淀粉酶/ /血淀粉酶血淀粉酶血肌酐血肌酐/ /尿肌尿肌酐酐100%100% 正常正常1%1%4%4%，胰腺炎時可增加，胰腺炎時可增加3 3倍倍4 4. C-反應蛋白反應蛋白5. 生化檢查生化檢查 6.CT6.CT、增強、增強CTCT 意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值度有價值 CTCT胰腺實質密度增高或降低，體積增胰腺實質密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤大，胰周浸潤 增強增強CTCT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預后判斷有實用價值早期識別及預后判斷有實用價值急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊SAPSAP呈低回聲或無回聲，亦可見強回聲呈低回聲或無回聲，亦可見強回聲B B超是直接、非損傷性診斷方法超是直接、非損傷性診斷方法假性囊腫無回聲，假性囊腫無回聲，cmcm，檢出率，檢出率96%96%胰腺膿腫診斷也有價值胰腺膿腫診斷也有價值超聲診斷超聲診斷診斷標準診斷標準水腫型：水腫型：癥狀、體征、血尿癥狀、體征、血尿AMSAMS、B B 超、超、CTCT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）1.1.器官衰竭器官衰竭2.2.局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫3.3.臨床表現：腹膜炎刺激征臨床表現：腹膜炎刺激征, ,腸梗阻體征，腸梗阻體征，Grey-Turner征，征， Cullen征，腹水征，腹水器官衰竭器官衰竭休克收縮壓休克收縮壓90mmHg177mol/L177mol/L胃腸出血胃腸出血500ml500ml24h24hDICDIC低鈣血癥低鈣血癥鑒別診斷鑒別診斷1.1.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔2.2.膽石癥和急性膽囊炎膽石癥和急性膽囊炎3.3.急性腸梗阻急性腸梗阻4.4.心肌梗死心肌梗死 5.5.腎絞痛腎絞痛6.6.闌尾炎闌尾炎治治 療療內科治療原則內科治療原則減少胰腺胰液分泌減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現防治各種并發(fā)癥的出現 一、水腫胰腺炎治療措施一、水腫胰腺炎治療措施1.1.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓2.2.補液（液體量約補液（液體量約3000ml3000ml包括糖，鹽，電解包括糖，鹽，電解質，維生素質，維生素) )3.3.臥床休息臥床休息4.4.止痛止痛5.5.抑制胃酸、胰液分泌抑制胃酸、胰液分泌6.6.監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，解質，B B超，超，CTCT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧氧（二）減少胰腺外分泌（二）減少胰腺外分泌 1.1.禁食及胃腸減壓：禁食及胃腸減壓： 減少胃酸和食物刺激胰腺分泌減少胃酸和食物刺激胰腺分泌 2.2.抗膽堿藥抗膽堿藥 3.H 3.H2 2受體拮抗劑或質子泵抑制：受體拮抗劑或質子泵抑制： 抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變二、重癥胰腺炎治療 4. 4.生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳痛，減少并發(fā)癥，松馳oddioddi括約肌，縮短療程，括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：善寧：100g iv, 25100g iv, 2550g/h50g/h維持維持 施他林：施他林：250g iv, 250g/h250g iv, 250g/h維持維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白 血癥，補充適量血漿、白蛋白血癥，補充適量血漿、白蛋白（四）營養(yǎng)支持在（四）營養(yǎng)支持在SAPSAP治療中的作用治療中的作用營養(yǎng)支持包括腸外和腸內營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持包括腸外和腸內營養(yǎng)支持1 1、完全胃腸外營養(yǎng)（、完全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN）支持的目的在于）支持的目的在于（1 1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代 謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2 2）避免對胰腺外分泌的刺激）避免對胰腺外分泌的刺激（3 3）預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能）預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2 2、適時給予腸內營養(yǎng)、適時給予腸內營養(yǎng) 有助于維護腸黏膜結構和屏障功能，有助于維護腸黏膜結構和屏障功能， 減少胃腸道內細菌移位，減少胃腸道內細菌移位， 降低腸源性感染的發(fā)生率降低腸源性感染的發(fā)生率 腸內營養(yǎng)（腸內營養(yǎng)（ENEN） 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNPTNP向向ENEN過渡過渡1 1、腸內營養(yǎng)劑的類型、腸內營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維制劑、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2 2、給予途徑、給予途徑 （1 1）經鼻胃管和鼻腸管）經鼻胃管和鼻腸管 （2 2）經胃造瘺和空腸造瘺）經胃造瘺和空腸造瘺 目前強調盡早腸內營養(yǎng)目前強調盡早腸內營養(yǎng)（五）抗生素選擇（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)（六）改善胰腺的微循環(huán) 1.1.丹參注射液：抑制血小板聚集，降低丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度血粘度 2.2.右旋糖酐：可補充血容量，更能改善右旋糖酐：可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生高凝狀態(tài)的發(fā)生3.3.大黃承氣湯大黃承氣湯 可清除氧自由基，可清除氧自由基， 清除腸菌及腸菌移位，清除腸菌及腸菌移位， 具有抗菌作用具有抗菌作用（七）膽源性胰腺炎（七）膽源性胰腺炎： 內鏡下內鏡下OddiOddi括約肌切開術（括約肌切開術（ESTEST） ERCPERCP治療治療（八）血液濾過或透析治療（八）血液濾過或透析治療外科治療外科治療1.1.診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時鑒別時2.2.壞死型胰腺炎經內科治療無效壞死型胰腺炎經內科治療無效3.3.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時腸麻痹壞死時4.4.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時解除梗阻時預后及預防預后及預防1.1.急性胰腺炎的病程經過及預后取決于病變程急性胰腺炎的病程經過及預后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥度以及有無并發(fā)癥2.2.水腫型水腫型1 1周內恢復，不留后遺癥周內恢復，不留后遺癥3.3.壞死型病情重而兇險，病死率高壞死型病情重而兇險，病死率高4.4.部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數演部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數演變?yōu)槁砸认傺鬃優(yōu)槁砸认傺子绊戭A后的因素影響預后的因素 年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥低血鈣及各種并發(fā)癥 預防：積極治療膽道疾病預防：積極治療膽道疾病 戒酒及避免暴飲暴食戒酒及避免暴飲暴食 小結小結 概念：自身消化，化學性炎癥概念：自身消化，化學性炎癥 病因：膽石癥、暴飲暴食、酗酒等病因：膽石癥、暴飲暴食、酗酒等 病機：梗阻、高壓、反流、胰酶激活病機：梗阻、高壓、反流、胰酶激活 病理：水腫型、出血壞死型病理：水腫型、出血壞死型 表現：表現：腹痛、腹脹、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛腹痛、腹脹、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛 血尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高血尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高 診斷診斷：誘因：誘因+癥狀癥狀+體征體征+淀粉酶、脂肪酶升高淀粉酶、脂肪酶升高 并發(fā)癥：局部：膿腫和假性囊腫并發(fā)癥：局部：膿腫和假性囊腫 全身：全身：ARDS,腎衰，胰性腦病，腎衰，胰性腦病，DIC等。等。 鑒別：潰瘍病穿孔，心梗，膽石癥，腸梗阻等。鑒別：潰瘍病穿孔，心梗，膽石癥，腸梗阻等。 治療原則治療原則：禁食、胃腸減壓，解痙止痛：禁食、胃腸減壓，解痙止痛 抑制胰酶抑制胰酶 防治感染防治感染 維持水電、酸堿平衡維持水電、酸堿平衡 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥1.1.急性胰腺炎的常見病因有哪些？急性胰腺炎的常見病因有哪些？2.2.胰腺炎病人有哪些表現時應按重癥胰胰腺炎病人有哪些表現時應按重癥胰腺炎處置？腺炎處置？3.3.如何評價血尿淀粉酶在診斷急性胰腺如何評價血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價值？炎中的價值？4.4.簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.5.急性胰腺炎的內科綜合性治療措施包急性胰腺炎的內科綜合性治療措施包括哪些內容？括哪些內容？復習思考題復習思考題選擇題選擇題1.1.男性，男性，3535歲，飲高度白酒歲，飲高度白酒450ml450ml后第二天后第二天出現上腹及左上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性出現上腹及左上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重，并向腰背部放射，抱膝前屈位緩加重，并向腰背部放射，抱膝前屈位緩解，應首先考慮哪項診斷：解，應首先考慮哪項診斷： A.A.急性胃炎急性胃炎 B.B.十二指腸穿孔十二指腸穿孔 C.C.急性膽囊炎急性膽囊炎 D.D.急性胰腺炎急性胰腺炎 E.E.急性闌尾炎急性闌尾炎2.2.下列哪項是輕癥急性胰腺炎治療的最根下列哪項是輕癥急性胰腺炎治療的最根本措施？本措施？ A.A.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 B.B.解痙、止痛解痙、止痛 C.C.防止感染防止感染 D.D.生長抑素的應用生長抑素的應用 E.E.抑肽酶的應用抑肽酶的應用病例分析病例分析 女性，女性，5555歲，肥胖體質，飲歲，肥胖體質，飲2 2兩葡萄酒，兩葡萄酒，上腹及左上腹持續(xù)性疼痛上腹及左上腹持續(xù)性疼痛2424小時入院，小時入院，血淀粉酶血淀粉酶800S0mogyi800S0mogyi單位，總膽紅素單位，總膽紅素80mmol/L80mmol/L，直接膽紅素，直接膽紅素66mmol/L.66mmol/L.1.1.超聲提示膽總管擴張，最可能的診斷：超聲提示膽總管擴張，最可能的診斷： A.A.酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎 B.B.膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 C.C.藥物性胰腺炎藥物性胰腺炎 D.D.高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎 E.E.特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎2.2.該病人入院該病人入院1010小時后，發(fā)現動脈血氧分小時后，發(fā)現動脈血氧分壓壓48mmHg48mmHg，血淀粉酶回復到正常，進一，血淀粉酶回復到正常，進一步處理是：步處理是： A.A.繼續(xù)在普通病房觀察治療繼續(xù)在普通病房觀察治療 B.B.轉入重癥監(jiān)護病房觀察治療轉入重癥監(jiān)護病房觀察治療 C.C.即刻手術切除壞死胰腺即刻手術切除壞死胰腺 D.D.為防止疼痛性休克，應用嗎啡止痛為防止疼痛性休克，應用嗎啡止痛 E.E.因復查血淀粉酶回復到正常，可以進因復查血淀粉酶回復到正常，可以進餐餐慢性胰腺炎慢性胰腺炎病因病因1.酒精中毒酒精中毒2.膽道疾病膽道疾病3.遺傳因素遺傳因素4.特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎5.高脂血癥、高鈣血癥高脂血癥、高鈣血癥6.免疫疾病相關的免疫疾病相關的CP慢性胰腺炎慢性胰腺炎病理病理臨床表現臨床表現: :腹痛腹痛 胰腺功能不全胰腺功能不全 體征體征五聯征：五聯征：上腹疼痛、胰腺鈣化、上腹疼痛、胰腺鈣化、 胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉慢性胰腺炎慢性胰腺炎診斷診斷 癥狀癥狀 胰腺外分泌功能檢查胰腺外分泌功能檢查 X X線腹部平片線腹部平片 胰腺影像學檢查胰腺影像學檢查 胰腺組織細胞或病理學檢查胰腺組織細胞或病理學檢查慢性胰腺炎慢性胰腺炎鑒別診斷鑒別診斷 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 胰腺癌胰腺癌 腹瀉腹瀉慢性胰腺炎慢性胰腺炎治療治療 去除病因去除病因 各種消化酶各種消化酶 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 手術治療手術治療病病 例例 討討 論論 病歷摘要病歷摘要:患者女性患者女性,48歲歲.因上腹部持續(xù)因上腹部持續(xù)性劇烈疼痛性劇烈疼痛18小時入院小時入院,活動時疼痛加重活動時疼痛加重,坐位及胸膝位減輕坐位及胸膝位減輕.既往有膽石癥病史既往有膽石癥病史.體體檢檢:T38.5.C,P130次次/分，分，BP12/7KPa (90/52.5mmHg).鞏膜微黃鞏膜微黃.輕度腹脹輕度腹脹,腹軟腹軟,上腹部明顯壓痛上腹部明顯壓痛,腸鳴音減弱腸鳴音減弱.膜菲膜菲氏征陽性氏征陽性.提問提問:應緊急檢查哪些項目應緊急檢查哪些項目?1.血清淀粉酶血清淀粉酶2.尿淀粉酶尿淀粉酶3.血淀粉酶血淀粉酶/肌酐廓清除率測定肌酐廓清除率測定4.腹部平片腹部平片5.胃腸造影胃腸造影6.腹部腹部B超超7.血鈣血鈣8.紅細胞壓積紅細胞壓積9.血常規(guī)血常規(guī)10.心電圖心電圖提示提示:患者仍感劇烈腹痛患者仍感劇烈腹痛,惡心惡心.血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高提問提問:急診應盡快做哪些處理急診應盡快做哪些處理?1.禁食禁食2.胃腸減壓胃腸減壓3.肌注阿托品肌注阿托品4.肌注嗎啡肌注嗎啡5.輸血輸血6.輸液輸液7.靜滴甲氰咪胍靜滴甲氰咪胍8.吸氧吸氧提示提示:血淀粉酶血淀粉酶300IU/L,尿淀粉酶尿淀粉酶355IU/L.腹腹部透視部透視:結腸少量積氣結腸少量積氣,未見液平未見液平,無隔下游離氣無隔下游離氣體體.Hb105g/L,WBC16.4*109/L,N0.75,L0.20.B超檢查見膽囊內有強回聲的光團伴聲影超檢查見膽囊內有強回聲的光團伴聲影,膽囊壁膽囊壁厚厚0.5CM.提問提問:診斷考慮哪些疾病診斷考慮哪些疾病? 膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 消化性潰瘍消化性潰瘍 肝膿腫肝膿腫 胃穿孔胃穿孔 腸梗阻腸梗阻 膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥提示：提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，移動性濁音陽壓痛伴肌緊張，移動性濁音陽性性.WBC17.8*109,N0.80,L0.20,Hb90G/L;血血AMY386IU/L,尿尿AMY890IU/L.提問：此時應優(yōu)先采取哪些檢查？提問：此時應優(yōu)先采取哪些檢查？1.腹部穿刺腹部穿刺2.ERCP（逆行胰膽管造影）（逆行胰膽管造影）3.腹部腹部CT4.胃腸胃腸X線鋇劑造影線鋇劑造影5.血氣分析血氣分析6.肝炎病毒免疫學檢查肝炎病毒免疫學檢查7.肝腎功能肝腎功能8.CEA、AFP提示：提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無隔下游離氣體。血壓透視無隔下游離氣體。血壓10/6KPa，CEA25ng/ml，AFP130 ng/ml。提問：目前應主要考慮什么疾病？提問：目前應主要考慮什么疾??？1.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔2.急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎3.膽囊炎膽囊炎4.急性壞死性小腸炎急性壞死性小腸炎5.原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎6.胰頭癌胰頭癌7.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌8.休克休克提示：腹腔穿刺液提示：腹腔穿刺液AMY800IU/L提問：提問：此時應如何做進一步處理？此時應如何做進一步處理？1.抗生素抗生素2.生長抑制素生長抑制素3.手術治療手術治療4.全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)5.止血芳酸、止血敏止血芳酸、止血敏6.輸血輸血7.地塞米松地塞米松8.留置導尿留置導尿9.氣管切開氣管切開提示：入院第提示：入院第3周，出現畏寒、高熱、再次上腹周，出現畏寒、高熱、再次上腹痛，痛，B超顯示上腹部探及超顯示上腹部探及3*4cm包塊，內無回聲。包塊，內無回聲。血血WBC22.0*109，N0.85,AMY401IU/L，尿，尿AMY791IU/L.腹部透視無隔下游離氣體。腹部透視無隔下游離氣體。提問：目前主要考慮那些并發(fā)癥？提問：目前主要考慮那些并發(fā)癥？1.敗血癥敗血癥2.消化性潰瘍并穿孔消化性潰瘍并穿孔3.肝膿腫肝膿腫4.胃癌胃癌5.胰頭癌胰頭癌6.胰腺膿腫胰腺膿腫7.胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫8.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌提示：提示：包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗對：卡那霉素、紅霉素、慶大霉藥敏試驗對：卡那霉素、紅霉素、慶大霉素、羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感。素、羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感。化驗血尿素氮化驗血尿素氮15mmol/L，肌酐，肌酐211umol/L提問：提問：應采取哪些治療措施？應采取哪些治療措施？1.膿腫切開引流膿腫切開引流2.選用卡那霉素抗感染選用卡那霉素抗感染3.選用慶大霉素抗感染選用慶大霉素抗感染4.選用羧芐青霉素抗感染選用羧芐青霉素抗感染5.選用氧哌嗪青霉素抗感染選用氧哌嗪青霉素抗感染6.選用紅霉素抗感染選用紅霉素抗感染7.血液透析血液透析