《急性胰腺炎 內(nèi)科學(xué)八版ppt課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性胰腺炎 內(nèi)科學(xué)八版ppt課件（55頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、消化系統(tǒng)疾病 第十八章急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）1PPT學(xué)習(xí)交流定義：定義： 是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的水腫、出血、壞死等炎癥性損傷?；瘜W(xué)性炎癥臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：分型：分型：輕癥預(yù)后好、重癥死亡率高 概述：2PPT學(xué)習(xí)交流3PPT學(xué)習(xí)交流4PPT學(xué)習(xí)交流常見(jiàn)病因：常見(jiàn)病因：1 1、膽道疾病：、膽道疾?。海?0-80% 共同通道假說(shuō)） 膽汁逆流入胰管； 十二指腸液反流入胰管； 細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。2 2、酒精：、酒精：個(gè)體差異 刺激胰液分泌 氧化代謝-活性氧病因(Pathogenesis)一：5PPT學(xué)習(xí)交流3 3、胰管阻塞：、胰管阻塞：阻塞分
2、泌旺盛假說(shuō)、胰腺分裂4 4、十二指腸降段疾病：、十二指腸降段疾?。捍┩感詽儭㈨已? 5、手術(shù)與創(chuàng)傷：、手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷、ERCP等6 6、內(nèi)分泌與代謝障礙：、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7 7、藥物：、藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，最初兩月8 8、感染及全身炎癥反應(yīng)：、感染及全身炎癥反應(yīng)：病毒、細(xì)菌等9 9、其他：、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP1010、病因不明：、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）病因二：6PPT學(xué)習(xí)交流胰酶存在形式：胰酶存在形式： 前體或酶原形式胰酶抑制物：胰酶抑制物： 1-抗胰蛋白酶 2巨球蛋白正常的壓力梯度：正常的壓力梯度：局部血
3、液循環(huán)：局部血液循環(huán)：胰腺的防御機(jī)制：*7PPT學(xué)習(xí)交流胰管高壓 腺泡細(xì)胞內(nèi)Ga離子升高 溶酶體激活酶原 胰酶消化胰腺：1、損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致滲出2、胰腺微循環(huán)障礙至胰腺組織出血、壞死3、炎癥過(guò)程的炎癥因子相互作用，逐級(jí)放大發(fā)病機(jī)制：8PPT學(xué)習(xí)交流發(fā)病機(jī)制：* 胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰膽堿 溶血腦磷脂 胰蛋白酶 組織壞死、溶血 前彈性蛋白酶 彈性蛋白酶 血管彈性纖維 出血、血栓形成致病因素 激肽釋放酶原 激肽釋放酶 激肽酶原 緩激肽、胰激肽 水 腫、休克（二）、脂肪酶 胰腺及周?chē)緣乃?、液化（一）?PPT學(xué)習(xí)交流發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡
4、細(xì)胞損傷腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷粒細(xì)胞激活、遷移入組織移入組織胰胰 酶酶受激活受激活釋釋 出出釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體補(bǔ)體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)內(nèi) 皮皮細(xì)細(xì) 胞胞損損 傷傷微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外分解細(xì)胞外基質(zhì)基質(zhì)腸管屏障功能腸管屏障功能失常失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥10PPT學(xué)習(xí)交流腸管屏障功能失調(diào)腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及
5、中性粒細(xì)胞再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥高細(xì)胞因子血癥第二次打擊第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常多器官功能失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭 （MOF ）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制11PPT學(xué)習(xí)交流12PPT學(xué)習(xí)交流13PPT學(xué)習(xí)交流血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小動(dòng)脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過(guò)壓組織液生成的有效濾過(guò)壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓3.
6、2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2. 33kPa14PPT學(xué)習(xí)交流 急性胰腺炎： 急性水腫型： 大體：腫大 組織學(xué)：充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 急性出血壞死型： 大體：不一定腫大 組織學(xué)：脂肪壞死、出血 重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器病理分型及特點(diǎn)：*15PPT學(xué)習(xí)交流16PPT學(xué)習(xí)交流 腹痛：腹痛： 起病緩急、誘因、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、放射痛、加重緩解因素 腹痛機(jī)制： 惡心嘔吐及腹脹：惡心嘔吐及腹脹： 發(fā)熱：發(fā)熱： 低血壓或休克：低血壓或休克：原因： 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 其他：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性腦病等
7、臨床表現(xiàn)-癥狀：*17PPT學(xué)習(xí)交流 急性水腫型胰腺炎：急性水腫型胰腺炎： 急性出血壞死型：急性出血壞死型： 其他體征：其他體征：Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征征臨床表現(xiàn)-體征：*18PPT學(xué)習(xí)交流Grey Turner 、Cullen 征19PPT學(xué)習(xí)交流 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(MAP)(MAP)： 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(SAP)(SAP)：常用常用APACHE IIAPACHE II評(píng)分評(píng)分 主要特點(diǎn)：器官功能障礙主要特點(diǎn)：器官功能障礙 中度重癥急性胰腺炎中度重癥急性胰腺炎(MSAP)(MSAP)：48h48h內(nèi)內(nèi)臨床表現(xiàn)-臨
8、床分型：20PPT學(xué)習(xí)交流SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應(yīng)、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、腹水、G-T征、征、Cullen征等征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿休克、ARF黃疸黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙、精神異常意識(shí)障礙、精神異常胰性腦病高熱高熱嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死猝死嚴(yán)重心律失常21PPT學(xué)習(xí)交流腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引
9、起的一系列病理生理改變.最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃 腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS的最常見(jiàn)原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開(kāi)放性)、胰腺炎、腸管擴(kuò)張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復(fù)蘇、人工氣腹等22PPT學(xué)習(xí)交流23PPT學(xué)習(xí)交流胰瘺：胰瘺：胰液從胰管漏出7天以上 胰內(nèi)瘺：假性囊腫假性囊腫、胰性胸腹水等 胰外瘺：經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表者胰腺膿腫：胰腺膿腫：發(fā)熱、腹痛、消瘦等左側(cè)門(mén)靜脈高壓：左側(cè)門(mén)靜脈高壓：假性囊腫壓迫和炎癥，脾靜脈血栓形成，脾腫大、為敵靜脈曲張胰腺局部并發(fā)癥(Complications)24PPT學(xué)習(xí)交流胰腺膿腫25PPT學(xué)習(xí)交流胰腺囊腫26PPT學(xué)習(xí)交流 以
10、下指標(biāo)以下指標(biāo)33倍正常值才可以診斷倍正常值才可以診斷淀粉酶測(cè)定：淀粉酶測(cè)定： 血淀粉酶： 尿淀粉酶： 胸、腹水中的淀粉酶： 淀粉酶的亞型：血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶測(cè)定：實(shí)驗(yàn)室檢查（一）：27PPT學(xué)習(xí)交流 種類種類開(kāi)始升高時(shí)間開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)高峰時(shí)間達(dá)高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間血淀粉酶血淀粉酶 2-12小時(shí) 24-48小時(shí) 3-5天尿淀粉酶尿淀粉酶 12-14小時(shí) ？ 1-2周血脂肪酶血脂肪酶 24-72小時(shí) 72-96小時(shí) 7-10天28PPT學(xué)習(xí)交流實(shí)驗(yàn)室檢查（二）：SAP指標(biāo)WBC 、CRP150mg/L炎癥、感染Glu11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放減少TB、AST、ALT膽道
11、疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功能不全血氧分壓ARDS血鈣2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細(xì)胞、胰腺壞死血甘油三酯因？果？電解質(zhì)、pH異常腎損、內(nèi)環(huán)境紊亂29PPT學(xué)習(xí)交流 腹部B超： 腹部CT：影像學(xué)檢查：臟器形態(tài)改變30PPT學(xué)習(xí)交流急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模?1PPT學(xué)習(xí)交流急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 32PPT學(xué)習(xí)交流急性胰腺炎CT評(píng)分：積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無(wú)壞死2炎性改變壞死30%評(píng)分評(píng)分4為為MSAP或或SAP33PPT學(xué)習(xí)交流確定確定APAP：（三條中兩條） 急
12、性、持續(xù)性中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶升高3倍 急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變?cè)\斷(Diagnosis)一：定性診斷34PPT學(xué)習(xí)交流診斷(Diagnosis)二：分級(jí)診斷MAPMSAPSAP臟器衰竭臟器衰竭無(wú)48hAPACHE II88CT評(píng)分評(píng)分44局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥無(wú)有有死亡率死亡率(%)01.936-50ICU需要率需要率(%)02181器官支持需要率器官支持需要率(%)0358935PPT學(xué)習(xí)交流努力尋找病因、預(yù)防努力尋找病因、預(yù)防SAPSAP急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟：急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟： 病史及初篩 MRCP：CT不適宜病因診斷 ERCP/EUS診斷(Diagnosis)
13、三：尋找病因36PPT學(xué)習(xí)交流消化性潰瘍：消化性潰瘍：膽石癥和急性膽囊炎：膽石癥和急性膽囊炎：急性腸梗阻：急性腸梗阻：心肌梗死：心肌梗死：鑒別診斷(Differential Diagnosis)37PPT學(xué)習(xí)交流去除病因控制炎癥 38PPT學(xué)習(xí)交流1 1、監(jiān)護(hù)：、監(jiān)護(hù)： 生命體征，臨床體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)變化2 2、器官支持：、器官支持： 液體復(fù)蘇：48h內(nèi)200-250ml/h 呼吸功能支持：吸氧、機(jī)械通氣、利尿劑 腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉、口服抗生素、胃腸減壓 連續(xù)性血液凈化：ARF、SAP早期使用治療(Therapy)39PPT學(xué)習(xí)交流3 3、減少胰腺外分泌：、減少胰腺外分泌： 禁食及胃腸減
14、壓； 抑制胃酸； 生長(zhǎng)抑素及其類似物：4 4、鎮(zhèn)痛：、鎮(zhèn)痛：哌替啶治療(Therapy)40PPT學(xué)習(xí)交流5 5、急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因：、急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因：6 6、預(yù)防感染：、預(yù)防感染： 導(dǎo)瀉：硫酸鎂、芒硝、大黃 口服抗生素： 恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：7 7、抗感染：、抗感染： G-和厭氧菌，喹諾酮、頭孢、甲硝唑治療(Therapy)41PPT學(xué)習(xí)交流 禁用或慎用抗膽堿能藥物的使用 番瀉葉及大黃的使用 清胰湯 針炙 其他改善胃動(dòng)力的方法42PPT學(xué)習(xí)交流 抗生素使用問(wèn)題 MAP建議不使用抗生素，除非膽源性胰腺炎 SAP使用抗生素 方法：選用針對(duì)G-菌兼顧厭氧菌為主，并能通過(guò)血胰屏障 且脂
15、溶性強(qiáng)的抗生素。 首選：環(huán)丙沙星+滅滴靈，次選泰能等 療程：1-2周 注意：二重感染43PPT學(xué)習(xí)交流8 8、營(yíng)養(yǎng)支持：、營(yíng)養(yǎng)支持：9 9、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因：、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因：1010、胰腺局部并發(fā)癥：、胰腺局部并發(fā)癥： 胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染： 腹腔間隔室綜合征： 胰腺假性囊腫：6cm(觀察6-8周)治療(Therapy)44PPT學(xué)習(xí)交流 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 MAP只需短期禁食 SAP先腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情緩解后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) SAP營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)： 減少胰液分泌，使胰腺“休息” 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 糾正代謝異常 維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位 及內(nèi)毒素吸收。45PPT
16、學(xué)習(xí)交流 一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）46PPT學(xué)習(xí)交流 ABPABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥 APAP梗阻性黃疸梗阻性黃疸 APAP急性膽管炎急性膽管炎47PPT學(xué)習(xí)交流ABP內(nèi)鏡治療方法內(nèi)鏡治療方法 ESTnENBD48PPT學(xué)習(xí)交流壺腹部結(jié)石嵌頓切開(kāi)取石49PPT學(xué)習(xí)交流空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用(P E J)50PPT學(xué)習(xí)交流鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用51PPT
17、學(xué)習(xí)交流 抑肽酶：胰血管舒緩素；蛋白酶、糜蛋白酶等 5-氟尿嘧啶，CCD-choline：抑制DNA、RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶 Iniprol：抗彈力纖維酶 葉綠素a：蛋白酶 加貝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶、凝血酶原等抑制胰酶活性的藥物：*52PPT學(xué)習(xí)交流 男性患者，30歲，有“膽囊結(jié)石”史3年。 突發(fā)中上腹痛8小時(shí)。為持續(xù)性絞痛，無(wú)放射痛，伴有惡心嘔吐。病前有飽餐史。 查體：中上腹壓痛，無(wú)其他陽(yáng)性體征。 請(qǐng)思考： 1.最可能診斷是什么？ 2.還需考慮哪些疾?。?3.應(yīng)行哪些適當(dāng)?shù)臋z查來(lái)明確診斷？ 4.如何進(jìn)行初步處理？思考題：53PPT學(xué)習(xí)交流 謝 謝 THANKS54PPT學(xué)習(xí)交流1.急性胰腺炎的常見(jiàn)病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？3.如何評(píng)價(jià)血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價(jià)值？4.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？復(fù)習(xí)思考題55PPT學(xué)習(xí)交流
急性胰腺炎 內(nèi)科學(xué)八版ppt課件
