急性胰腺炎 內(nèi)科學八版ppt課件

消化系統(tǒng)疾病 第十八章急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）1PPT學習交流定義：定義： 是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的水腫、出血、壞死等炎癥性損傷?；瘜W性炎癥臨床特點：臨床特點：分型：分型：輕癥預后好、重癥死亡率高 概述：2PPT學習交流3PPT學習交流4PPT學習交流常見病因：常見病因：1 1、膽道疾?。?、膽道疾?。海?0-80% 共同通道假說） 膽汁逆流入胰管； 十二指腸液反流入胰管； 細菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴散到胰腺。2 2、酒精：、酒精：個體差異 刺激胰液分泌 氧化代謝-活性氧病因(Pathogenesis)一：5PPT學習交流3 3、胰管阻塞：、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4 4、十二指腸降段疾?。?、十二指腸降段疾病：穿透性潰瘍、憩室炎5 5、手術與創(chuàng)傷：、手術與創(chuàng)傷：手術、外傷、ERCP等6 6、內(nèi)分泌與代謝障礙：、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7 7、藥物：、藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質激素等，最初兩月8 8、感染及全身炎癥反應：、感染及全身炎癥反應：病毒、細菌等9 9、其他：、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP1010、病因不明：、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）病因二：6PPT學習交流胰酶存在形式：胰酶存在形式： 前體或酶原形式胰酶抑制物：胰酶抑制物： 1-抗胰蛋白酶 2巨球蛋白正常的壓力梯度：正常的壓力梯度：局部血液循環(huán)：局部血液循環(huán)：胰腺的防御機制：*7PPT學習交流胰管高壓 腺泡細胞內(nèi)Ga離子升高 溶酶體激活酶原 胰酶消化胰腺：1、損傷腺泡細胞，激活炎癥介質，導致滲出2、胰腺微循環(huán)障礙至胰腺組織出血、壞死3、炎癥過程的炎癥因子相互作用，逐級放大發(fā)病機制：8PPT學習交流發(fā)病機制：* 胰蛋白酶原 前磷脂酶 磷脂酶A 2 溶血磷脂酰膽堿 溶血腦磷脂 胰蛋白酶 組織壞死、溶血 前彈性蛋白酶 彈性蛋白酶 血管彈性纖維 出血、血栓形成致病因素 激肽釋放酶原 激肽釋放酶 激肽酶原 緩激肽、胰激肽 水 腫、休克（二）、脂肪酶 胰腺及周圍脂肪壞死、液化（一）、9PPT學習交流發(fā)病機理發(fā)病機理重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷粒細胞激活、遷移入組織移入組織胰胰 酶酶受激活受激活釋釋 出出釋放細胞因子釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補體補體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)內(nèi) 皮皮細細 胞胞損損 傷傷微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細胞彈力酶中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細胞外分解細胞外基質基質腸管屏障功能腸管屏障功能失常失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥10PPT學習交流腸管屏障功能失調腸管屏障功能失調腸菌移位腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥高細胞因子血癥第二次打擊第二次打擊全身性炎癥反應全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常多器官功能失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭 （MOF ）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制11PPT學習交流12PPT學習交流13PPT學習交流血管內(nèi)外液體交換示意圖小動脈小動脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過壓組織液生成的有效濾過壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2. 33kPa14PPT學習交流 急性胰腺炎： 急性水腫型： 大體：腫大 組織學：充血、水腫、炎癥細胞浸潤 急性出血壞死型： 大體：不一定腫大 組織學：脂肪壞死、出血 重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器病理分型及特點：*15PPT學習交流16PPT學習交流 腹痛：腹痛： 起病緩急、誘因、程度、性質、持續(xù)時間、部位、放射痛、加重緩解因素 腹痛機制： 惡心嘔吐及腹脹：惡心嘔吐及腹脹： 發(fā)熱：發(fā)熱： 低血壓或休克：低血壓或休克：原因： 水電解質及酸堿平衡紊亂：水電解質及酸堿平衡紊亂： 其他：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性腦病等臨床表現(xiàn)-癥狀：*17PPT學習交流 急性水腫型胰腺炎：急性水腫型胰腺炎： 急性出血壞死型：急性出血壞死型： 其他體征：其他體征：Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征征臨床表現(xiàn)-體征：*18PPT學習交流Grey Turner 、Cullen 征19PPT學習交流 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(MAP)(MAP)： 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(SAP)(SAP)：常用常用APACHE IIAPACHE II評分評分 主要特點：器官功能障礙主要特點：器官功能障礙 中度重癥急性胰腺炎中度重癥急性胰腺炎(MSAP)(MSAP)：48h48h內(nèi)內(nèi)臨床表現(xiàn)-臨床分型：20PPT學習交流SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、腹水、G-T征、征、Cullen征等征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無尿少尿無尿休克、ARF黃疸黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血上消化道出血應激性潰瘍意識障礙、精神異常意識障礙、精神異常胰性腦病高熱高熱嚴重炎癥反應及感染猝死猝死嚴重心律失常21PPT學習交流腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引起的一系列病理生理改變.最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃 腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS的最常見原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開放性)、胰腺炎、腸管擴張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復蘇、人工氣腹等22PPT學習交流23PPT學習交流胰瘺：胰瘺：胰液從胰管漏出7天以上 胰內(nèi)瘺：假性囊腫假性囊腫、胰性胸腹水等 胰外瘺：經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表者胰腺膿腫：胰腺膿腫：發(fā)熱、腹痛、消瘦等左側門靜脈高壓：左側門靜脈高壓：假性囊腫壓迫和炎癥，脾靜脈血栓形成，脾腫大、為敵靜脈曲張胰腺局部并發(fā)癥(Complications)24PPT學習交流胰腺膿腫25PPT學習交流胰腺囊腫26PPT學習交流 以下指標以下指標33倍正常值才可以診斷倍正常值才可以診斷淀粉酶測定：淀粉酶測定： 血淀粉酶： 尿淀粉酶： 胸、腹水中的淀粉酶： 淀粉酶的亞型：血清脂肪酶測定：血清脂肪酶測定：實驗室檢查（一）：27PPT學習交流 種類種類開始升高時間開始升高時間達高峰時間達高峰時間 持續(xù)時間持續(xù)時間血淀粉酶血淀粉酶 2-12小時 24-48小時 3-5天尿淀粉酶尿淀粉酶 12-14小時 ？ 1-2周血脂肪酶血脂肪酶 24-72小時 72-96小時 7-10天28PPT學習交流實驗室檢查（二）：SAP指標WBC 、CRP150mg/L炎癥、感染Glu11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放減少TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功能不全血氧分壓ARDS血鈣2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細胞、胰腺壞死血甘油三酯因？果？電解質、pH異常腎損、內(nèi)環(huán)境紊亂29PPT學習交流 腹部B超： 腹部CT：影像學檢查：臟器形態(tài)改變30PPT學習交流急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊31PPT學習交流急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 32PPT學習交流急性胰腺炎CT評分：積分胰腺炎癥反應胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無壞死2炎性改變壞死30%評分評分4為為MSAP或或SAP33PPT學習交流確定確定APAP：（三條中兩條） 急性、持續(xù)性中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶升高3倍 急性胰腺炎的典型影像學改變診斷(Diagnosis)一：定性診斷34PPT學習交流診斷(Diagnosis)二：分級診斷MAPMSAPSAP臟器衰竭臟器衰竭無48hAPACHE II88CT評分評分44局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥無有有死亡率死亡率(%)01.936-50ICU需要率需要率(%)02181器官支持需要率器官支持需要率(%)0358935PPT學習交流努力尋找病因、預防努力尋找病因、預防SAPSAP急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟：急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟： 病史及初篩 MRCP：CT不適宜病因診斷 ERCP/EUS診斷(Diagnosis)三：尋找病因36PPT學習交流消化性潰瘍：消化性潰瘍：膽石癥和急性膽囊炎：膽石癥和急性膽囊炎：急性腸梗阻：急性腸梗阻：心肌梗死：心肌梗死：鑒別診斷(Differential Diagnosis)37PPT學習交流去除病因控制炎癥 38PPT學習交流1 1、監(jiān)護：、監(jiān)護： 生命體征，臨床體征，實驗室檢查，影像學變化2 2、器官支持：、器官支持： 液體復蘇：48h內(nèi)200-250ml/h 呼吸功能支持：吸氧、機械通氣、利尿劑 腸功能維護：導瀉、口服抗生素、胃腸減壓 連續(xù)性血液凈化：ARF、SAP早期使用治療(Therapy)39PPT學習交流3 3、減少胰腺外分泌：、減少胰腺外分泌： 禁食及胃腸減壓； 抑制胃酸； 生長抑素及其類似物：4 4、鎮(zhèn)痛：、鎮(zhèn)痛：哌替啶治療(Therapy)40PPT學習交流5 5、急診內(nèi)鏡或外科手術去除病因：、急診內(nèi)鏡或外科手術去除病因：6 6、預防感染：、預防感染： 導瀉：硫酸鎂、芒硝、大黃 口服抗生素： 恢復腸內(nèi)營養(yǎng)：7 7、抗感染：、抗感染： G-和厭氧菌，喹諾酮、頭孢、甲硝唑治療(Therapy)41PPT學習交流 禁用或慎用抗膽堿能藥物的使用 番瀉葉及大黃的使用 清胰湯 針炙 其他改善胃動力的方法42PPT學習交流 抗生素使用問題 MAP建議不使用抗生素，除非膽源性胰腺炎 SAP使用抗生素 方法：選用針對G-菌兼顧厭氧菌為主，并能通過血胰屏障 且脂溶性強的抗生素。 首選：環(huán)丙沙星+滅滴靈，次選泰能等 療程：1-2周 注意：二重感染43PPT學習交流8 8、營養(yǎng)支持：、營養(yǎng)支持：9 9、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術去除病因：、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術去除病因：1010、胰腺局部并發(fā)癥：、胰腺局部并發(fā)癥： 胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染： 腹腔間隔室綜合征： 胰腺假性囊腫：6cm(觀察6-8周)治療(Therapy)44PPT學習交流 腸內(nèi)外營養(yǎng)問題 MAP只需短期禁食 SAP先腸外營養(yǎng)，待病情緩解后再行腸內(nèi)營養(yǎng) SAP營養(yǎng)支持的優(yōu)點： 減少胰液分泌，使胰腺“休息” 改善營養(yǎng)狀態(tài) 糾正代謝異常 維護腸粘膜屏障功能，減少細菌移位 及內(nèi)毒素吸收。45PPT學習交流 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強調盡早腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）46PPT學習交流 ABPABP內(nèi)鏡治療適應癥內(nèi)鏡治療適應癥 APAP梗阻性黃疸梗阻性黃疸 APAP急性膽管炎急性膽管炎47PPT學習交流ABP內(nèi)鏡治療方法內(nèi)鏡治療方法 ESTnENBD48PPT學習交流壺腹部結石嵌頓切開取石49PPT學習交流空腸營養(yǎng)應用(P E J)50PPT學習交流鼻空腸營養(yǎng)應用51PPT學習交流 抑肽酶：胰血管舒緩素；蛋白酶、糜蛋白酶等 5-氟尿嘧啶，CCD-choline：抑制DNA、RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶 Iniprol：抗彈力纖維酶 葉綠素a：蛋白酶 加貝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶、凝血酶原等抑制胰酶活性的藥物：*52PPT學習交流 男性患者，30歲，有“膽囊結石”史3年。 突發(fā)中上腹痛8小時。為持續(xù)性絞痛，無放射痛，伴有惡心嘔吐。病前有飽餐史。 查體：中上腹壓痛，無其他陽性體征。 請思考： 1.最可能診斷是什么？ 2.還需考慮哪些疾??？ 3.應行哪些適當?shù)臋z查來明確診斷？ 4.如何進行初步處理？思考題：53PPT學習交流 謝 謝 THANKS54PPT學習交流1.急性胰腺炎的常見病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時應按重癥胰腺炎處置？3.如何評價血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價值？4.簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？復習思考題55PPT學習交流