醫(yī)院管理學(xué)：第09章 醫(yī)療安全管理

第九章第九章 醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握 醫(yī)療安全有關(guān)概念，醫(yī)療安全的主要影響因素、醫(yī)院感染管理相關(guān)概念、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施；醫(yī)療事故的定義、醫(yī)療事故的防范措施。熟悉熟悉 醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)院感染的原因、醫(yī)院感染的監(jiān) 測內(nèi)容。了解了解 醫(yī)療安全管理發(fā)展與現(xiàn)狀、醫(yī)院感染的分類、醫(yī)院感染流行病學(xué)特點(diǎn)、醫(yī)院感染管理進(jìn)展與現(xiàn)狀；醫(yī)療事故的處理程序、技術(shù)鑒定要求以及處罰規(guī)定。本章內(nèi)容本章內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療安全管理概述一、醫(yī)療安全及相關(guān)概念二、醫(yī)療安全主要影響因素三、醫(yī)療安全管理現(xiàn)況與進(jìn)展第二節(jié)醫(yī)療安全保障措施一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實(shí)二、醫(yī)療安全管理組織作用三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施四、醫(yī)務(wù)人員有效溝通五、患者參與醫(yī)療安全第三節(jié) 醫(yī)院感染管理一、醫(yī)院感染概念與分類二、醫(yī)院感染的流行病學(xué)特點(diǎn)三、醫(yī)院感染管理現(xiàn)況與進(jìn)展四、醫(yī)院感染原因五、醫(yī)院感染監(jiān)測與防控第四節(jié)醫(yī)療事故管理一、醫(yī)療事故界定二、醫(yī)療事故處理三、醫(yī)療事故防范 第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療安全管理概述醫(yī)療安全管理概述一、醫(yī)療安全相關(guān)概念一、醫(yī)療安全相關(guān)概念（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（二）醫(yī)療安全（三）醫(yī)療安全不良事件（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指在某一特定環(huán)境下和特定時(shí)間段內(nèi)，發(fā)生某種損害的可能性。也就是對(duì)人類生命、健康、財(cái)產(chǎn)或者環(huán)境安全產(chǎn)生的不利后果的可能。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。即醫(yī)患雙方在在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性。這種損失可以是患者遭受的傷害,也可以是醫(yī)務(wù)人員遭受的傷害，以及醫(yī)院為此付出索賠的代價(jià)和醫(yī)院市場份額的丟失。 不確定性 客觀性和普遍性 安全安全是指人類生產(chǎn)過程中，將系統(tǒng)運(yùn)行對(duì)人類的生命、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境可能造成的損害控制在人類能接受水平以下的狀態(tài)。簡而言之，絕對(duì)的安全是指不受威脅，沒有危險(xiǎn)、危害、損失的狀態(tài)，而醫(yī)療服務(wù)沒有絕對(duì)的安全。 醫(yī)療安全醫(yī)療安全是指醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)可能發(fā)生的損害控制在可以接受水平以下的狀態(tài)。這種可接受的水平是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，不因醫(yī)療失誤或過失而發(fā)生患者死亡、殘廢及軀體組織、生理功能和心理健康受損事件。 廣義的醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中沒有發(fā)生醫(yī)療安全不良事件。 （二）醫(yī)療安全（二）醫(yī)療安全（三）醫(yī)療安全不良事件（三）醫(yī)療安全不良事件 醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療安全不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 包括并發(fā)癥、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等。1 1、并發(fā)癥、并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見但卻不能避免和防范的不良后果。 并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員是否存在過失無直接的因果關(guān)系。 并發(fā)癥能夠預(yù)見。2 2、醫(yī)療意外、醫(yī)療意外 醫(yī)療意外醫(yī)療意外是指在診療護(hù)理過程中，由于無法抗拒的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果。 醫(yī)療意外的發(fā)生是患者自身體質(zhì)特殊和疾病本身異常結(jié)合在一起突然發(fā)生的，不是醫(yī)務(wù)人員過失所致，也不是醫(yī)務(wù)人員本身和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所能預(yù)見和避免的。3 3、醫(yī)院感染、醫(yī)院感染 醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 4 4、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療差錯(cuò) 醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，但未造成明顯的人身損害的其他后果，且未構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療爭議；或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，雖然醫(yī)務(wù)人員有診療護(hù)理過失，但未造成患者明顯的人身損害的其他后果的醫(yī)療爭議；或醫(yī)務(wù)人員雖有診療護(hù)理過失，但患者的死亡、殘疾、功能障礙等后果屬于疾病的自然轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失沒有因果關(guān)系的醫(yī)療事故爭議。5 5、醫(yī)療事故、醫(yī)療事故 醫(yī)療事故是由醫(yī)務(wù)人員過失而導(dǎo)致患者人身傷害的事故。 醫(yī)療事故是對(duì)醫(yī)患雙方危害最大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),是最嚴(yán)重的醫(yī)療安全不良事件。 醫(yī)療事故不僅對(duì)患者人身造成傷害，而且會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)，使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員也遭受損失。 醫(yī)療安全不良事件分類：醫(yī)療安全不良事件分類： 一類為警告事件，指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 二類為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 三類是未造成后果的事件，雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 四類是隱患事件，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 二、醫(yī)療安全主要影響因素二、醫(yī)療安全主要影響因素（一）醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)（二）醫(yī)療管理（三）醫(yī)務(wù)人員（四）患方（一）醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)（一）醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù) 1人體的復(fù)雜和醫(yī)療技術(shù)本身的局限性 2疾病的嚴(yán)重性和病情的復(fù)雜性 3診斷和治療措施可能產(chǎn)生并發(fā)癥 （二）醫(yī)療管理（二）醫(yī)療管理1不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)2醫(yī)院系統(tǒng)性失誤3儀器和設(shè)備功能失常 （三）醫(yī)務(wù)人員（三）醫(yī)務(wù)人員1.醫(yī)務(wù)人員因疏忽大意或過于自信等而違背了醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，從而導(dǎo)致工作失誤。2.溝通無效也是醫(yī)療安全不良事件的常見原因。3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，沒有履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，如患者的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等。4.醫(yī)生不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物致醫(yī)院感染等。（四）患方（四）患方 患者如果在診治過程中采取不合作的態(tài)度或不健康的生活方式會(huì)增加醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)。在診治過程中，醫(yī)務(wù)人員可能需要患者遵照醫(yī)囑配合診治，需要患者改變一些不良的生活方式，需要患者在飲食上配合治療等。三、醫(yī)療安全管理進(jìn)展與現(xiàn)狀三、醫(yī)療安全管理進(jìn)展與現(xiàn)狀 美國是實(shí)施醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理最早的國家之一，醫(yī)院安全管理較為完善，有嚴(yán)格的制度和管理程序，具有專業(yè)證書的風(fēng)險(xiǎn)管理者參與風(fēng)險(xiǎn)管理，與醫(yī)院簽約，為保險(xiǎn)公司服務(wù)。 2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式成立了“全球患者安全聯(lián)盟”，呼吁各成員國關(guān)注并解決患者安全問題。 中國改革開放30多年來，不斷制定和完善各種法律法規(guī)并開展各項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、促進(jìn)患者安全發(fā)揮了重要作用。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療安全保障措施醫(yī)療安全保障措施一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實(shí)二、醫(yī)療安全管理組織作用三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施四、醫(yī)務(wù)人員的有效溝通 五、患者參與醫(yī)療安全 一、一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實(shí)落實(shí)（一） “危急值”報(bào)告（二）查對(duì)與患者身份識(shí)別措施（一）（一）“危急值危急值”報(bào)告報(bào)告 “危急值危急值”（Critical Values）是指一個(gè)危及生命的醫(yī)技檢查結(jié)果。當(dāng)某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到該信息，以便迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。（二）查對(duì)與患者身份識(shí)別措施（二）查對(duì)與患者身份識(shí)別措施 1醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。 2病情危重、意識(shí)障礙、新生兒、圍手術(shù)期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。 3護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。 4.“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷、過敏史等。 5介入治療或有創(chuàng)治療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 6. 圍手術(shù)期患者“腕帶”需在手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對(duì)后取下。二、二、醫(yī)療安全管理組織作用醫(yī)療安全管理組織作用 醫(yī)療安全管理組織是指醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等部門或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（辦公室）。 該組織可由院長、醫(yī)務(wù)科長（處長）、感染科科長、護(hù)理部主任、重點(diǎn)臨床科主任和專職的主任、科員組成。 醫(yī)療安全管理組織除了接待投訴、處理事故與糾紛以外，重要的職責(zé)是統(tǒng)籌和監(jiān)督醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，研究如何降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)也是醫(yī)療安全管理組織的重要職責(zé)。三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施（一）嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)（二）術(shù)前在患者身體上做出手術(shù)部位標(biāo)記（三）進(jìn)入手術(shù)室之前的患者安全程序（四）手術(shù)室內(nèi)的患者安全程序四、醫(yī)務(wù)人員的有效溝通四、醫(yī)務(wù)人員的有效溝通（一）特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（二）醫(yī)務(wù)人員與患者之間的有效溝通（一）特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（一）特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 特殊情況下下護(hù)士可執(zhí)行口頭臨時(shí)醫(yī)囑，但要完整復(fù)述確認(rèn)，兩個(gè)人核查后方可執(zhí)行，之后要對(duì)口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。 對(duì)接獲的非書面的患者“危急值”或其他主要的檢查或檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者的識(shí)別信息、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可報(bào)告給經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，并做好記錄。（二）醫(yī)務(wù)人員與患者之間的有效溝通（二）醫(yī)務(wù)人員與患者之間的有效溝通 需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得其書面同意。 建立相應(yīng)的制度，如病情交代和解釋制度，讓患者或家屬了解病情和診治過程,理解醫(yī)生的治療措施和治療過程中可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥。 醫(yī)生要提供有關(guān)的信息，保證患者是自愿做出的決定。 患者向醫(yī)生了解有關(guān)病情和診治等情況，醫(yī)生也必須耐心的解釋。五、患者參與醫(yī)療安全五、患者參與醫(yī)療安全（一）患者的作用（二）患者培訓(xùn)（一）患者的作用（一）患者的作用患者必須作為參與者出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中?；颊吣茉谠\治過程中發(fā)揮積極的作用將會(huì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有利于診治的效果。 如果患者不遵照醫(yī)囑或不配合醫(yī)生的診療將會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床失誤。（二）患者培訓(xùn)（二）患者培訓(xùn)1.對(duì)患者及家屬進(jìn)行制度教育和規(guī)定教育2.對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育3.為患者及其近親屬提供及疾病相關(guān)的健康知識(shí)教 育，幫助患者對(duì)診療方案做出正確的理解與選擇。4.鼓勵(lì)患者和家屬成為增進(jìn)醫(yī)療安全的合作者。第三節(jié)第三節(jié) 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理一、醫(yī)院感染概念與分類一、醫(yī)院感染概念與分類 （一）醫(yī)院感染概念（一）醫(yī)院感染概念 醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.對(duì)于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天算起，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染即為醫(yī)院感染。2.對(duì)于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時(shí)后的感染即為醫(yī)院感染。3.若患者發(fā)生感染直接與上次住院有關(guān)為醫(yī)院感染。4.在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體，這些均為醫(yī)院感染。5.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染為醫(yī)院感染。6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不應(yīng)看作醫(yī)院感染：下列情況不應(yīng)看作醫(yī)院感染：1.在皮膚、粘膜開放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀和體征者。2.由損傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)或由非生物性刺激，如化學(xué)性刺激或物理性刺激而產(chǎn)生的炎癥等。3.新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染，如單純皰疹病毒，弓形體、水痘病毒或巨細(xì)胞病毒等，在出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)感染指征，不應(yīng)認(rèn)為是院內(nèi)感染。4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。（二）醫(yī)院感染的分類（二）醫(yī)院感染的分類 按其病原體來源分類 按感染發(fā)生部位分類 按感染的病原體分類按其病原體來源分類按其病原體來源分類1 1外源性感染（外源性感染（exogenous nosocomial exogenous nosocomial infectioninfection）: 外源性感染也稱交叉感染，是指感染的病原體來自患者身體以外的地方，包括從患者到患者、從患者到醫(yī)院員工和從員工到患者的直接感染，或者通過污染物品、醫(yī)院環(huán)境對(duì)患者和員工的間接感染。2 2內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染(endogenous nosocomial (endogenous nosocomial infection)infection)也稱自身感染，是指感染的病原體來自于患者自身的某個(gè)部位。按感染發(fā)生部位分類按感染發(fā)生部位分類 根據(jù)感染部位醫(yī)院感染共分12類，即下呼吸道感染、手術(shù)切口感染、泌尿道感染、胃腸道感染、血液感染、皮膚和軟組織感染、骨與關(guān)節(jié)感染、生殖道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。按感染的病原體分類按感染的病原體分類 醫(yī)院感染的病原體可分為細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、立克次體、衣原體、螺旋體、放線菌等。 目前我國醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目還是以細(xì)菌檢驗(yàn)為主，醫(yī)院感染65%是由單一病原體引起的，20%是由兩種以上病原體混合感染引起的。 另外，如根據(jù)感染人群的不同可分為患者發(fā)生的感染和醫(yī)務(wù)人員的感染。二、醫(yī)院感染的流行病學(xué)特點(diǎn)二、醫(yī)院感染的流行病學(xué)特點(diǎn)（一）醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié)（二）醫(yī)院感染的分布特點(diǎn)（三）醫(yī)院感染的主要部位（四）醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)（一）醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié)（一）醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié)1 1感染源感染源: :患者、帶菌者或自身感染者、感染的醫(yī)務(wù)人員、污染的醫(yī)療器械、污染的血液及血液制品、環(huán)境儲(chǔ)源和動(dòng)物感染源（如老鼠）。2 2感染途徑感染途徑: :接觸傳播、經(jīng)飛沫感染、空氣傳播、醫(yī)源性感染。3 3易感人群：易感人群：機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者，如惡性腫瘤；嬰幼兒及老年人；接受各種免疫抑制劑者，如抗癌藥物等；長期使用廣譜抗菌藥者；接受侵入性操作的患者；住院時(shí)間長者；手術(shù)時(shí)間長者；營養(yǎng)不良者。 （二）醫(yī)院感染的分布特點(diǎn)（二）醫(yī)院感染的分布特點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)病率與醫(yī)院的級(jí)別、性質(zhì)與床位數(shù)有關(guān)。1.醫(yī)院等級(jí)越高，床位數(shù)越多，醫(yī)院感染發(fā)病率越高。2.教學(xué)醫(yī)院高于非教學(xué)醫(yī)院。3.科室分布中，內(nèi)科最高，其次為外科與兒科，五官科最低。內(nèi)科中以血液病和腎病最高，外科以神經(jīng)外科和胸外科最高。4.醫(yī)院感染的高危病室有ICU、新生兒病房、搶救室、神經(jīng)外科病房、燒傷科。心胸外科、呼吸科病房、血液科病房、腎病科病房等。（三）醫(yī)院感染的主要部位（三）醫(yī)院感染的主要部位 中國醫(yī)院感染的主要部位依次是下呼吸道、上呼吸道、消化道、泌尿道、外科切口部位和皮膚，這些部位的感染占整個(gè)醫(yī)院感染的90%。 各國不同,如美國醫(yī)院感染的主要部位依次為泌尿道感染、外科切口部位感染、肺部感染、菌血癥。（四）醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)（四）醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn) 1.引起醫(yī)院感染的病原體主要是革蘭氏陰性菌，約占60%，革蘭氏陽性菌次之，約占20%，真菌感染約占15%左右，但所占比例有上升趨勢。2.引起醫(yī)院感染的病原體主要為條件致病菌。3.不同部位的感染其常見的病原體不同。三、醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與進(jìn)展三、醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與進(jìn)展 美國在上世紀(jì)50年代即開始了醫(yī)院感染的研究，于70年代成立了世界上第一個(gè)由80所醫(yī)院組成的全美醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，并取得了顯著的成效。80年代以后，美國疾病控制中在全國綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上又提出了目標(biāo)監(jiān)測，即ICU監(jiān)測、新生兒監(jiān)測和外科患者監(jiān)測。 中國80年代至今頒布了大量的相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院感染管理工作步入科學(xué)、規(guī)范、法制及標(biāo)準(zhǔn)化管理時(shí)代。 80年代中期組建了全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)， 90年代中期，已經(jīng)發(fā)展成為覆蓋全國所有省、區(qū)、市的全國性的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。四、醫(yī)院感染的原因四、醫(yī)院感染的原因（一）某些診治手段和方法增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)（二）不合理使用抗菌藥物（三）醫(yī)院管理問題（四）醫(yī)院建筑不合理或布局不合理（五）住院患者或醫(yī)務(wù)人員攜帶病原菌五、醫(yī)院感染的監(jiān)測與防控五、醫(yī)院感染的監(jiān)測與防控（一）醫(yī)院感染監(jiān)測的基本概念（二）醫(yī)院感染監(jiān)測分類（三）醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容（四）醫(yī)院感染防控 （一）醫(yī)院感染監(jiān)測基本概念（一）醫(yī)院感染監(jiān)測基本概念1、醫(yī)院感染監(jiān)測（surveillance）2、醫(yī)院感染散發(fā)（sporadic）3、醫(yī)院感染流行（epidemic）4、醫(yī)院感染暴發(fā)（outbreak） 1.1.醫(yī)院感染監(jiān)測（醫(yī)院感染監(jiān)測（surveillancesurveillance） 指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 2 2、醫(yī)院感染散發(fā)（、醫(yī)院感染散發(fā)（sporadicsporadic） 是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院患者中歷年的一般發(fā)病率水平。 3 3、醫(yī)院感染流行（、醫(yī)院感染流行（epidemicepidemic） 是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4 4、醫(yī)院感染暴發(fā)（、醫(yī)院感染暴發(fā)（outbreakoutbreak） 是指在某醫(yī)院、某科室的住院患者中短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測分類（二）醫(yī)院感染監(jiān)測分類 綜合性監(jiān)測：綜合性監(jiān)測：連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，包括各科室感染情況、人體各部位感染情況、各種危險(xiǎn)因素、病原體及耐藥情況、消毒滅菌效果等。 通過綜合性監(jiān)測可以了解醫(yī)院感染的總體情況，并早期發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染。這種方法的不足是費(fèi)用成本高和勞動(dòng)強(qiáng)度大。 目標(biāo)性監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測：是針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容（三）醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容根據(jù)監(jiān)測目的和監(jiān)測方法不同分：1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測 ：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)病部位、各科室發(fā)病率、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等監(jiān)測。2.消毒滅菌效果監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測 ：消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室的空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。 4.目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測 ：在全院綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。 四、醫(yī)院感染防控四、醫(yī)院感染防控1、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)3、加強(qiáng)消毒、滅菌及隔離工作4、強(qiáng)化手衛(wèi)生的管理5、合理使用抗菌藥物6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理7、合理布局各科室1 1、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。2 2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn) 醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)院感染專職（兼職）人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員以及患者、陪護(hù)、探視人員。醫(yī)院針對(duì)不同的對(duì)象制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃。3 3、加強(qiáng)消毒、滅菌及隔離工作、加強(qiáng)消毒、滅菌及隔離工作（1）消毒、隔離的基本概念（2）消毒隔離管理（1 1）消毒、隔離基本概念）消毒、隔離基本概念消毒消毒（disinfection） 是用物理或化學(xué)方法殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無害化的過程。消毒分預(yù)防性消毒和疫源地消毒。預(yù)防性消毒預(yù)防性消毒 是指對(duì)可能受到病原微生物污染物品和場所進(jìn)行的消毒。疫源地消毒疫源地消毒 是指對(duì)存在或曾經(jīng)存在傳染源的場所進(jìn)行的消毒。隔離（隔離（isolationisolation） 又稱隔離預(yù)防，是指采用各種方法、技術(shù)防止感染因子從患者和攜帶者傳播給他人的一種措施。（2 2）消毒隔離管理）消毒隔離管理 在建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程方面應(yīng)滿足醫(yī)院感染控制的要求，布局合理、標(biāo)識(shí)清楚，具有隔離預(yù)防功能，防止醫(yī)院交叉感染，防止病原微生物擴(kuò)散和污染環(huán)境； 根據(jù)國家的法律法規(guī)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，制定并落實(shí)隔離制度，嚴(yán)格探視管理，切斷感染鏈； 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隔離和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式、防護(hù)技術(shù)和操作規(guī)程，配置并正確使用防護(hù)用品； 對(duì)隔離措施進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，保證隔離措施有效實(shí)施。 4 4、強(qiáng)化手衛(wèi)生的管理、強(qiáng)化手衛(wèi)生的管理手衛(wèi)生（手衛(wèi)生（hand hygienehand hygiene）包括醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手洗手是指醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒外科手消毒是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)院感染影響手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)院感染影響 手衛(wèi)生不當(dāng)可直接引起醫(yī)院感染。保持洗手習(xí)慣和良好的依從性可使各種微生物的感染率降低。 國外報(bào)道，嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施可以降低30% 的醫(yī)院感染。 嬰兒室的嬰兒自出生至出院的感染率與接觸嬰兒護(hù)士的手是否經(jīng)過消毒有明顯關(guān)系，護(hù)士接觸嬰兒前不洗手嬰兒的感染率為2.65%,，經(jīng)洗手后嬰兒的感染率降為1.24%。 研究表明，感染與醫(yī)務(wù)人員缺乏依從性和工作量過大有關(guān)，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生的堅(jiān)持上。手衛(wèi)生的管理措施手衛(wèi)生的管理措施 制定相應(yīng)的手衛(wèi)生管理制度，提供良好便捷的手衛(wèi)生設(shè)施、無刺激的手清潔劑和消毒劑，提高全體醫(yī)務(wù)人員洗手的自覺性。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生的知識(shí)與方法，正確掌握洗手操作規(guī)程、保證洗手效果。 每季度對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室的工作人員手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，手衛(wèi)生合格的判定標(biāo)準(zhǔn)為，衛(wèi)生手消毒的監(jiān)測細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)為10cfu/cm，外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cuf/cm。5 5、合理使用抗菌藥物、合理使用抗菌藥物 醫(yī)院必須控制抗菌藥物的使用和實(shí)行合理的用藥制度，擬訂抗菌藥物使用指導(dǎo)方案； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用基本知識(shí)教育，使其嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征、配伍禁忌，防止劑量不足和超劑量使用； 管理人員要對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測。6 6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理 重點(diǎn)科室：重點(diǎn)科室：供應(yīng)中心（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、注射輸液室、內(nèi)鏡室等。 重點(diǎn)環(huán)節(jié)：重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 重點(diǎn)科室的工作、介入診療和帶有損傷性的診療工作都是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。 7 7、合理布局各科室、合理布局各科室科室合理布局便于消毒隔離，空氣流通，不僅可以降低醫(yī)院感染發(fā)生率，而且為患者和醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造良好的環(huán)境。第四節(jié)醫(yī)療事故管理第四節(jié)醫(yī)療事故管理一、醫(yī)療事故的界定一、醫(yī)療事故的界定（一）醫(yī)療事故的定義及構(gòu)成要件（二）不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形（三）醫(yī)療事故分級(jí)（一）醫(yī)療事故的定義及構(gòu)成要件（一）醫(yī)療事故的定義及構(gòu)成要件 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將醫(yī)療事故定義定義為： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件必須具備以下幾個(gè)方面醫(yī)療事故的構(gòu)成要件必須具備以下幾個(gè)方面1醫(yī)療事故的主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中 3造成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為存在違法性4醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過失 5過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系（二）不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形（二）不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形1在緊急情況下，為搶救垂?；颊呱扇【o 急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果。2在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特 殊而發(fā)生醫(yī)療意外。3因不可抗力造成不良后果。4無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果。 5因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果。6經(jīng)患者同意后實(shí)施試驗(yàn)性診療發(fā)生不良后果。（三）醫(yī)療事故分級(jí)（三）醫(yī)療事故分級(jí) 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將醫(yī)療事故分為四級(jí)： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損 傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級(jí)醫(yī)療事故；造成患者輕度殘疾、器官組織損 傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后 果的。二、醫(yī)療事故的處理二、醫(yī)療事故的處理（一）醫(yī)療事故解決途徑（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（三）醫(yī)療事故的處理與賠償（一）醫(yī)療事故解決途徑（一）醫(yī)療事故解決途徑 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確了解決醫(yī)療爭議的三條途徑： 1、醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以自愿選擇協(xié)商解決。 2、不愿協(xié)商或協(xié)商不成的，醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解。 3、也可以向人民法院提起民事訴訟，解決醫(yī)療事故爭議。（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定1醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 2醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置與分工 3具備條件的專家組成醫(yī)療技術(shù)鑒定專家?guī)?醫(yī)療技術(shù)鑒定組從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成2 2醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置與分工醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置與分工 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為兩級(jí)鑒定終結(jié)制，即首次鑒定和再次鑒定。 設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣或者縣級(jí)市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織本地區(qū)的醫(yī)療事故的爭議的首次技術(shù)鑒定。省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)當(dāng)事人因?qū)︶t(yī)療事故爭議首次技術(shù)鑒定不服而提起的再鑒定 對(duì)于疑難醫(yī)療事故爭議、復(fù)雜醫(yī)療事故爭議和在全國具有重大影響的醫(yī)療事故爭議，必要時(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)直接組織鑒定，既可以首次鑒定，也可以是再次鑒定，即中華醫(yī)學(xué)會(huì)不受鑒定級(jí)別的限制。（三）醫(yī)療事故的處理與賠償（三）醫(yī)療事故的處理與賠償1.對(duì)責(zé)任人的處理 2.醫(yī)療事故的賠償1 1對(duì)責(zé)任人的處理對(duì)責(zé)任人的處理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。2.2.醫(yī)療事故的賠償醫(yī)療事故的賠償 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 條例第49條規(guī)定醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮下列因素：（1）醫(yī)療療事故的等級(jí)；（2）醫(yī)療事故過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的 責(zé)任程度；（3）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間 的關(guān)系。三、醫(yī)療事故防范三、醫(yī)療事故防范（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育和職業(yè)道德教育（二）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制（三）建立預(yù)案制度（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育和職業(yè)道德教育（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育和職業(yè)道德教育1定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育工作2加強(qiáng)診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)3加強(qiáng)職業(yè)道德教育（二）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制（二）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主要工作有：1制訂醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度，建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法； 2定期或不定期組織檢查、考核和評(píng)價(jià)指標(biāo)完成情況，提出改進(jìn)措施；3監(jiān)督醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行情況，向醫(yī)院負(fù)責(zé)人和科室提出合理化建議；4負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)投訴，提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等有關(guān)知識(shí)的咨詢服務(wù)； 5負(fù)責(zé)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理及法律訴訟工作。（三）建立預(yù)案制度（三）建立預(yù)案制度 條例第12條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害?！?預(yù)案是事先制定的一系列應(yīng)急反應(yīng)程序，明確應(yīng)急機(jī)制中各成員部門及其人員組成、具體職責(zé)、工作措施以及相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，預(yù)案在其針對(duì)的情況出現(xiàn)時(shí)啟動(dòng)。 預(yù)案包括預(yù)防醫(yī)療事故預(yù)案和處理醫(yī)療事故預(yù)案。討論題討論題1.為什么說醫(yī)院系統(tǒng)性失誤對(duì)醫(yī)療安全的影響具有廣泛性？思考題思考題1.醫(yī)院感染監(jiān)測分哪兩類.？2.什么是醫(yī)療安全不良事件？臨床上醫(yī)療安全不良事件主要有哪些？3.什么是“危急值”，制定危急值報(bào)告制度有什么現(xiàn)實(shí)意義？4.如何界定醫(yī)療事故？