醫(yī)院制度匯編 定稿

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1、 院務會議制度 一、院務會議為院務委員會在醫(yī)院行使組織保證、思想保證、監(jiān)督保證職能的權力機構(gòu)，會議實行民主集中制。 二、會議的主要任務 根據(jù)院務會的工作職責，按照院務會議的會議議事范圍確定的議題進行論證、研究，做出決議、決定，并組織實施。 三、會議的舉行 （一）會議時間：原則上每周召開一次，特殊情況下可臨時召開。 （二）會議主持人：醫(yī)院院長；院長不在時，由臨時主持工作的支部書記或副院長主持。 （三）參會人員：醫(yī)院院務會成員參加會議。 四、會議議事范圍 （一）重大決策 1.制定貫徹落實黨和國家的路線、方針、政策，上級重要會議、文件精神及活動等的實施方案或辦法。 2.思想

2、政治工作和醫(yī)德醫(yī)風建設的問題。 3.醫(yī)院年度工作總結(jié)的審定，工作計劃的制定與審定。 4.醫(yī)院工作制度的制定與修改。 5.各科室提請院務會研究或決定的問題。 6.醫(yī)院建設發(fā)展中的重要政策性問題及其他必須由院務會決定的問題。 7.中層干部的獎懲。 8.院級以上重要獎勵、表彰的審議或?qū)徟? 9.事關職工和離退休人員切身利益的重要問題。 10.審議工會、職代會的重要工作報告，討論研究工會建設和發(fā)中的重要問題。 11.其他按規(guī)定應由院務會集體討論的重大決策問題。 （二）重要干部人事任免、調(diào)動 1.中層干部的考察、選配、任免及待遇。 2.其他按規(guī)定應由院務會集體討論的

3、重要人事任免、調(diào)動。 （三）重大項目安排 1.外事工作的總體安排和其他重要事宜。 2.其他按規(guī)定應由院務會集體討論的重大項目安排問題。 （四）大額度資金使用 1.資產(chǎn)管理、財務預決算和大額經(jīng)費的開支。 2.其他按規(guī)定應由院務會集體討論的大額度資金使用問題。 五、會議議題提交程序及要求 （一）各部門嚴格按照會議議事范圍提交議題，院務委員及相關部門，事前應調(diào)查研究，提出方案，作好準備。對于重要議題還應廣泛聽取各方意見，集思廣益，若有必要，還應將相關資料提供與會人員參考。 （二）所提交的議題需經(jīng)部門負責人、分管領導簽字同意。院務會議題會前1天送交院辦，由院辦收集整理后，呈送會議主持

4、人審定，除緊急和特殊情況外，未經(jīng)審定的議題一律不予討論。 六、會議議事規(guī)則 （一）凡需院務會會議決定的事項，任何人不得以任何其它形式替代。 （二）會議必須有半數(shù)以上應參會人員到會方可召開，會議主持人公布將要討論的議題后，由院領導或議題相關人員匯報議題及對議題的處理意見和措施等。 （三）會議嚴格貫徹民主集中制原則，參會人員要充分發(fā)表自己的意見或見解，會議主持人要在充分發(fā)揚民主的基礎上集中多數(shù)人的意見，所形成的會議決議方為有效。會議決定的事項，必須明確實施的部門和負責人。 （四）會議對重大問題的決策要在充分醞釀討論的基礎上通過表決形成決議，以贊成票超過應到會人數(shù)的2/3為通過。 （五）

5、討論決定干部任免事項，必須有三分之二以上的院務委員到會，并以應到會院務委員過半數(shù)的一致意見形成院務會決定。 （六）對一時難以形成決議的重要議題，一般情況下，應暫緩作出決議，待進一步調(diào)查研究，交換看法，統(tǒng)一認識后再提交下一次會議進行討論決定。 （七）對發(fā)生爭議，意見分歧雙方人數(shù)相當時，一般情況下可再次復議或報請上級部門決定；緊急或特殊情況下，可將兩種意見同時上報有關上級部門，請求裁決。 （八）會議要嚴格按照預定議題進行，一般不能臨時改動議題或表決事項，特別是不能臨時改動特別重大議題。 （九）凡會議已做出的決策，如需再次上會復議，會前征得1／2以上應出席會議同志的同意，否則不得復議。 （

6、十）遇有特別緊急情況來不及或不具備召開全體會議時，經(jīng)請示院長后可當機處置，事后及時向院務成員匯報，獲得認可。 七、會議紀律 （一）不能參加會議的領導請?zhí)崆?天向主持人請假。 （二）在討論與本人及親屬有關的議題時，本人應主動回避。 （三）參加會議人員會后不得外泄會議討論中的意見分歧、尚未正式公布的會議決策和需保密的會議內(nèi)容，否則追究有關人員的泄密責任。 （四）參會人員請嚴格遵守會議紀律，按時到會，集中精力研究議題事項。會議期間不會客、不接聽 、不辦與會議無關的事情。 八、會議的記錄規(guī)范 （一）院務會的會議記錄由院辦主任、文秘人員負責。 （二）會議記錄要做到字跡清楚，嚴格按照領

7、導的發(fā)言進行記錄，建檔備查。 （三）重大事項決策將決策參與事項、決策人、決策過程、決策結(jié)論、工作時效等以會議通知、議程、記錄、紀要、決定、備忘錄等形式留下文字資料，并存檔。 九、會議的執(zhí)行 對院務會形成的決議，院務成員都要自覺貫徹執(zhí)行，具體分管的委員應主動負責地做好具體工作。有關部門要按照會議決議及辦理時限承辦，院辦及時督促和了解落實情況并及時向院長報告。 十、責任追究制 （一）凡屬下列情況給國家、醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失和嚴重政治影響的要追究責任： 1.不履行或不正確履行本規(guī)定的決策程序，不執(zhí)行或擅自改變集體決定的。 2.違反本規(guī)定，未經(jīng)集體討論決定而個人決策、事后又不及時通報的。

8、 3.未向領導集體提供全面真實情況而造成錯誤決定的責任人。 4.執(zhí)行決策后發(fā)現(xiàn)可能造成損失，能夠挽回而不采取措施糾正的。 5.其他因違反本規(guī)定而造成失誤的。 （二）責任追究主要依據(jù)本人職責范圍，明確集體責任、個人責任或直接領導、主要領導責任。 （三）給醫(yī)院造成重大損失和嚴重政治影響的責任人，根據(jù)事實、性質(zhì)、情節(jié)應承擔的責任，依法依紀追究。 院領導班子民主生活會制度 一、院領導班子民主生活會的主要內(nèi)容是就以下問題進行檢查、總結(jié)，統(tǒng)一思想認識，開展批評與自我批評： （一）貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和決議的情況。 （二）加強領導班子自身建設，實行民主集中制的情況。 （三）艱苦奮

9、斗、廉潔勤政、遵紀守法的情況。 （四）堅持群眾路線，改進領導作風，深入調(diào)查研究，密切聯(lián)系群眾的情況。 （五）領導班子發(fā)揮作用情況。 （六）其他重要問題。 二、民主生活會應遵循“三講”（講學習、講政治、講正氣）、批評與自我批評和團結(jié)的方針，充分發(fā)揚民主，增強政治性和原則性。圍繞議題交流思想認識，總結(jié)經(jīng)驗教訓，以與人為善的態(tài)度開展批評，達到統(tǒng)一思想、增強團結(jié)、互相監(jiān)督、共同提高的目的。不得把民主生活會開成匯報工作或研究部署工作的會議。 三、民主生活會原則上每年召開一次，一般在12月召開，根據(jù)實際需要也可隨時召開。按照上級指定或安排的民主生活會要求執(zhí)行。 四、民主生活會召開的日期和議題，

10、須提前通知與會人員，使其做好準備，并同時報告上級。 五、召開民主生活會要做好以下準備工作： （一）找準存在的突出問題，確定民主生活會的主題； （二）組織好學習，為開好民主生活會奠定思想基礎； （三）廣泛征求群眾意見，如實進行反饋； （四）認真撰寫發(fā)言提綱，深刻進行自我剖析； （五）開展談心活動，坦誠交流思想； 六、民主生活會由院長召集和主持。主持人要帶頭開展批評與自我批評，引導大家暢所欲言。 七、列席人員根據(jù)會議內(nèi)容確定。列席人員可以發(fā)言，對領導班子及其成員提出批評和建議。 八、民主生活會后按上級要求報告會議情況和會議記錄。報告的主要內(nèi)容是開展批評和自我批評的情況、存在的主要

11、問題及整改措施，報告前應經(jīng)院長審核。民主生活會也可以在開會時請上級派人參加。 九、院辦負責通知會議時間，并做好會議記錄。 院科兩級領導干部學習制度 為認真貫徹落實黨中央關于“講學習、講政治、講正氣”的要求，加強和規(guī)范院科兩級領導干部的理論學習，結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制定本學習制度。 一、學習目的 （一）努力掌握辯證唯物主義的世界觀和方法論，在思想上、政治上自覺地與黨中央保持高度一致。 （二）提高政治理論素質(zhì)，提高民主決策的意識和科學決策的能力，提高醫(yī)院改革、發(fā)展、穩(wěn)定工作的全面發(fā)展。 （三）加強黨性、黨風建設，為增強團結(jié)，努力工作，打牢思想基礎。帶動各級干部和全院干部職工政治理論學

12、習的制度化。 二、學習方法 （一）理論聯(lián)系實際，結(jié)合自己的思想實際、工作實際、學以致用，指導工作。 （二）以自學為主，集中學習為輔。院科兩級領導干部要帶頭學習，做到學習與調(diào)研相結(jié)合，讀書與思考相結(jié)合，學習理論與指導工作相結(jié)合。 （三）聯(lián)系自己的思想實際和工作實際，撰寫學習體會，在中心組學習交流。 三、學習內(nèi)容 （一）馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、三個代表重要思想、科學發(fā)展觀等理論。 （二）中央領導的重要講話，黨和國家的路線、方針、政策。 （三）上級有關方針政策和重要決定。 （四）衛(wèi)生法規(guī)及相關知識、高校相關政策和規(guī)定、社會主義市場經(jīng)濟知識、管理知識等。 四、學習制度、要

13、求 （一）院科兩級的領導要結(jié)合自己的思想和工作實際認真讀書，思考問題。做到每月自學時間不少于八小時。 （二）每季度集中學習討論不少于1次。 （三）遇到重大的時事政治、上級黨組織臨時部署的學習內(nèi)容及時組織學習。 （四）嚴格學習記錄。建立考勤制度，對成員進行考勤登記。 （五）每個成員要高度重視并按規(guī)定完成學習內(nèi)容。 五、成員 成員由院領導、各職能部門負責人、科室負責人（含護士長、副主任）、工會主席組成，院長任組長。 院領導與臨床科室建立聯(lián)系點制度 為了進一步推動醫(yī)院領導班子效能建設和作風建設，有效加強對臨床科室的指導和督促，通過聯(lián)系推進醫(yī)院的全面發(fā)展。結(jié)合醫(yī)院的實際，特制定本制度

14、。 一、建立聯(lián)系點工作的必要性 （一）有利于進一步密切干群關系。群眾路線始終是黨的根本路線。院領導與臨床、教學部門建立聯(lián)系點制度是堅持黨的群眾路線，實行從群眾中來到群眾中去的工作方法的具體體現(xiàn)；是轉(zhuǎn)變領導干部工作作風，密切聯(lián)系黨群干群關系的有效形勢；是了解民情、傾聽職工的意見和建議，幫助一線解決工作中存在問題和困難的有效措施。 （二）有利于以最快的速度上情下達、下情上達。由于醫(yī)院的特殊性，護士“三班”倒轉(zhuǎn)、醫(yī)生輪流值班，科主任、骨干醫(yī)務人員忙于醫(yī)療，分身乏術，對于醫(yī)院的會議精神，作出的重要決定等經(jīng)常在傳達貫徹中出現(xiàn)盲區(qū)，不利于一線職工在院部的統(tǒng)一決策指揮下步調(diào)一致地開展工作。院領導在一線

15、了解的情況，有利于領導掌握更多的情況，作出及時的決策，更好地指導基層工作，這也為院領導及時解決臨床工作中的問題提供了便利的通道。 二、聯(lián)系點工作的職責和主要任務 （一）搞好督查工作。對醫(yī)院黨支部、行政的重大決策和任務的貫徹落實情況進行督查；積極宣傳上級方針政策和醫(yī)院的重大決策；關心聯(lián)系點的改革、發(fā)展、穩(wěn)定工作，了解掌握聯(lián)系點的工作情況，為聯(lián)系點出思路、提意見；及時解決聯(lián)系點各方面的工作。 （二）開展調(diào)查研究。圍繞醫(yī)院中心工作，深入聯(lián)系點調(diào)查了解工作的進度、質(zhì)量、安全等方面存在的問題，了解職工思想動態(tài)，黨、團員發(fā)展情況，傾聽群眾的意見和建議，了解民情民意。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，為開展工作、

16、制定發(fā)展規(guī)劃和計劃提供第一手資料，增強做好工作的針對性。 （三）解決突出問題。院領導把為基層辦實事作為聯(lián)系工作根本出發(fā)點，為基層辦實事、辦好事。針對聯(lián)系點干部職工中存在的突出問題，院領導能解決問題及時解決；不能解決的問題帶到院務會會上進行反饋，及時解決突出問題；確實解決不了的問題也要及時向群眾講明原因。 （四）指導、加強工作。指導聯(lián)系點加強干部、職工的思想建設、黨風廉政建設、作風建設、效能建設；加強聯(lián)系科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、人才隊伍等的建設，推動聯(lián)系點工作改革和創(chuàng)新。 （五）院領導深入到各聯(lián)系點每季度不少于兩次，每次到聯(lián)系點時要填寫《院領導聯(lián)系科室情況登記表》。 三、院領導聯(lián)系點每年

17、初作出具體安排。 院職能部門聯(lián)系科室制度 為了進一步轉(zhuǎn)變院職能部門工作作風，創(chuàng)新服務方式，提高服務質(zhì)量，幫助解決實際問題，有力推進醫(yī)院各項管理流程、規(guī)章制度、會議決議、工作部署的落實，為臨床醫(yī)技科室更好地服務患者提供強有力的支持和保障，促進職能部門形成務實、高效的工作狀態(tài)，特制定本制度。 一、組織形式 （一）時間 原則上每月組織一次。職能部門深入了解臨床等工作中存在的問題和困難，做好各項督促、保障等工作。 （二）人員范圍 由院辦牽頭，全體職能部門負責人參加。 二、黨群部門聯(lián)系科室制度 （一）聯(lián)系科室具體內(nèi)容 1.對黨和國家的方針、政策、法律、法規(guī)和上級黨委、行政機關尤其是醫(yī)

18、院所安排布置的重大決策落實情況進行調(diào)查研究。重點對醫(yī)院各科室、部門黨風廉政建設及工作職責履行情況進行抽查。 2.對全院中層以上干部工作職責履行情況進行抽查。 3.對改進服務態(tài)度和服務質(zhì)量，轉(zhuǎn)變作風，提高辦事效率、效能情況進行抽查。重點抽查窗口服務部門工作人員服務態(tài)度、工作狀況等方面的問題和行為。 （二）工作流程 院辦牽頭，認真聽取科室提出的問題、困難及建議，由院辦進行梳理后，提出解決措施。對于可以直接解決的問題，應及時給予相關科室回復；需要多部門協(xié)調(diào)的工作，由院辦牽頭，召集相關部門協(xié)商溝通后，給相關科室及時回復；在抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，部門無法解決的，提請院務會研究，按會議決議落實工作

19、并將落實情況向相關科室反饋。 三、行政部門聯(lián)系科室制度 （一）聯(lián)系科室具體內(nèi)容 1.解決問題。了解科室對醫(yī)院管理工作的意見和要求，對科室反映的問題及時進行分門別類的整理歸納，必要時聽取患者對醫(yī)院工作提出的意見和建議。在規(guī)定時限內(nèi)對科室提出的問題和困難予以解決，努力做到事事有答復，件件有落實，為臨床科室解決實際問題。 2.掌握情況。通過下科室，及時、全面掌握臨床科室的工作情況，了解各臨床科室推進醫(yī)院重點和中心工作的進度，從而協(xié)助和指導科室更好地開展相關工作，并將掌握的情況反饋給領導，做好“上情下達”、“下情上知”，必要時對相關政策進行調(diào)整。 3.加強協(xié)調(diào)。通過下科室加強職能部門與臨床科

20、室的溝通和交流，形成全院上下一心、團結(jié)協(xié)作的工作局面，積極推動醫(yī)院中心工作和重點工作在一線科室的貫徹落實。 （二）工作流程 由院辦牽頭，各職能部門參加，認真聽取科室提出的問題、困難、意見及建議，由院辦進行梳理后以工作備忘錄的形式發(fā)給各部門，要求各部門根據(jù)自身職能對科室提出的困難和問題采取及時有效的解決措施。 對口職能部門可直接解決的工作，務必于2天內(nèi)給相關科室回復；需部門間協(xié)調(diào)的工作，相關部門進行溝通協(xié)調(diào)后，在5天內(nèi)給相關科室回復；重大工作由責任部門提出申請，上院務會進行研究，按會議決議落實工作并向相關科室反饋辦理結(jié)果。 五、工作督查和考核 院職能部門聯(lián)系科室是促進醫(yī)院各項工作順利開

21、展的重要手段，為把此項工作真正落到實處，各牽頭部門將擬定“科室聯(lián)系卡”（以下簡稱“聯(lián)系卡”）?！奥?lián)系卡”經(jīng)聯(lián)系科室的科主任或護士長簽字認可后，由牽頭部門帶回，各部門將涉及本部門工作的辦理情況記錄到“聯(lián)系卡”后，各牽頭部門將對處理結(jié)果向聯(lián)系科室進行反饋。同時，將定期對各部門下科室的出勤率、辦結(jié)率和處理效果等指標進行統(tǒng)計督查，列入部門考核和干部考核。 中層干部考核辦法（試行） 第一章 總則 第一條 為全面貫徹落實科學發(fā)展觀，進一步加強考核工作，全面、客觀、公正地評價干部，充分調(diào)動干部的積極性和創(chuàng)造性，結(jié)合我院工作實際，特制定本辦法。本辦法所指的干部是醫(yī)院護士長及以上干部。 第二條 考

22、核遵循下列原則： （一）全面客觀的原則； （二）民主公開的原則； （三）公認公正的原則； （四）注重實績的原則。 第三條 本辦法主要適用于對干部任期內(nèi)考核。 第二章 考核對象 第四條 按崗位設置不同分為臨床、醫(yī)技科室、職能部門和教學部門干部三類情況進行。 第三章 考核組織管理 第五條 干部考核在院務委員會領導下進行，成立干部考核領導小組，院長任組長，支部書記、副院長任副組長，院辦、醫(yī)務科、護理部、財務科的主要負責人為成員?？己私M下設辦公室，辦公室設在院辦公室。 第六條 考核分為季考核和年度綜合評價，由院辦公室具體組織實施。 第四章 考核方式及內(nèi)容 第七條

23、 干部考核依照工作崗位、工作性質(zhì)分別設置相應的考核點，組織考核后提交黨委會審定，具體通過以下方式進行考核： （一）季考核指標（100分） 1．工作作風（20分）：主要考核干部講政治、講團結(jié)、顧全大局，執(zhí)行醫(yī)院決定和決策情況。設置科務公開、政治學習、勞動紀律、重要會議出勤情況等考核點，通過科內(nèi)記錄、不定期抽查情況和職能部門會議出勤記錄進行考核。 2．民主測評（20分）：主要考核干部工作思路、組織協(xié)調(diào)、選人用人、依法辦事四方面的情況。設置：本科室職工滿意度、患者滿意度、其他臨床醫(yī)技科室滿意度、職能部門滿意度四個考核點。 3．工作績效（40分）：主要考核干部履行職責成效、分管工作完成情況

24、、抓落實促發(fā)展的情況。臨床、醫(yī)技科室設置醫(yī)療、教學等任務完成情況，社會效益、經(jīng)濟效益穩(wěn)步增長，各項醫(yī)療質(zhì)量指標達標，醫(yī)療、教學糾紛、教學差錯事故等考核點；職能部門設置院長辦公會、黨委會、黨政聯(lián)席會決議執(zhí)行情況，下臨床科室、教研室服務一線情況、完成指令性任務情況、服務、教學投訴等考核點。 4．黨風廉政（20分）：主要考核干部遵守廉政規(guī)定情況、接受監(jiān)督情況、生活作風和分管范圍的廉政建設情況。設置廉潔行醫(yī)、教學、自覺抵制商業(yè)賄賂、加強科室職業(yè)道德建設等考核點。 （二）年度綜合評價（100分） 以科室責任目標書綜合考核得分為準。 第五章 考核等次及標準 第八條 干部的考核按優(yōu)秀、稱職、基

25、本稱職、不稱職四個等次設置標準。 （一）確定為優(yōu)秀等次須具備下列條件： 評定為優(yōu)秀等次的，要求綜合評價中量化得分在90分以上（含90分）。 （二）確定為稱職等次須具備下列條件： 評定為稱職等次的，要求在綜合評價中量化得分在85分以上（含85分）。 （三）經(jīng)考核存在下列情形之一的，應評為基本稱職等次： 綜合評價量化得分在70分—84分的，評定為基本稱職等次。 （四）經(jīng)考核存在下列情形之一的，應評為不稱職等次： 在綜合評價中量化得分低于70分的，評定為不稱職等次。 第六章 考核結(jié)果的運用 第九條 考核結(jié)果是干部選拔任用、獎懲等的重要依據(jù)。 （一）季度考核連續(xù)三次為優(yōu)秀和年

26、度科室責任目標書考核為優(yōu)秀的，直接作為年終履職考核優(yōu)秀和當年度先進工作者，若超過規(guī)定名額，按分數(shù)高低排列。 （二）當季考核為優(yōu)秀和稱職的，全額享受科室長津貼； （三）考核為基本稱職的，扣除考核當季一個月科室長津貼，二次考核為基本稱職的，除扣除考核當季二個月科室長津貼外，經(jīng)批準后，可進行誡勉談話。一年內(nèi)考核三次為基本稱職的干部予以免職。 （四）考核為不稱職的，全額扣除考核當季三個月科室長津貼，一次考核為不稱職的，經(jīng)批準后，可進行誡勉談話。一年內(nèi)考核兩次為不稱職的干部予以免職。 （五）醫(yī)院其他相關專項工作考核不合格的，視為干部考核不合格。 （六）新提拔的干部在一年的考察期內(nèi)，季度考核兩次

27、為基本稱職或者不稱職的不得任用。年度考核為基本稱職和不稱職的干部不得任用。 第十條 干部考核結(jié)果歸入干部考核檔案。 第七章 附則 第十一條 本辦法由院辦負責解釋。 第十二條 本辦法自公布之日起施行。 干部、職工請銷假制度 為嚴肅紀律，加強管理，進一步規(guī)范醫(yī)院請銷假及考勤制度，現(xiàn)根據(jù)有關規(guī)章，結(jié)合工作實際，制定本制度。 一、請假 全體工作人員凡因公、因事、因?qū)W習、病假、休假、婚假、喪假、產(chǎn)假、計劃生育等不能堅持正常工作的，必須辦理請假手續(xù)。 二、批假 院內(nèi)職工請假由科室負責人、分管紀律的院領導或院長批準，科室負責人、院務會成員請假由院長批準。進修生、實習生請假由帶

28、教老師、科室負責人、醫(yī)務科、護理部批準。 三、各種假期批準辦法 職工請假3天以內(nèi)者，由科室負責人批準，報分管紀律的院領導處備案；4天至7天者，由科室負責人簽署意見，分管紀律的院領導批準并備案；7天以上由科室負責人簽署意見報院長批準報分管紀律的院領導處備案。進修生、實習生請假1天以內(nèi)者，由帶教老師批準，報醫(yī)務科備案；2天至3天者，由帶教老師簽署意見，科室負責人批準，報醫(yī)務科備案；4至7天者，由帶教老師、科室負責人簽署意見，醫(yī)務科批準并備案；7天以上由進修選派單位（學校）批準醫(yī)務科備案。 1、事假：職工因事需離崗，必須事先報請有關領導，按規(guī)定得到批準后，憑準假證辦理所需

29、的有關手續(xù)。 2、病假：因病不能堅持正常工作者，持病情證明填寫請假條辦理請假審批手續(xù)。 3、因有急病或緊急事故不能事先請假者，須次日補辦請假手續(xù)（科室負責人可代辦）。 4、凡因病長期休養(yǎng)，病愈需要恢復工作者，需經(jīng)醫(yī)院證明，根據(jù)體檢情況確實已恢復正常工作者，提交科主任、轉(zhuǎn)呈院務會同意后方可復職。 5、工休假、婚假、喪假、產(chǎn)假、計劃生育假等按有關規(guī)定執(zhí)行，不論何種假，均需履行請假手續(xù)，不辦理請假手續(xù)或無故超假者，按曠工對待。 6、請假期滿，請假人應立即親自到原批準請假處銷假，因故續(xù)假時，須于假期滿前闡明理由，再按規(guī)定辦理有關續(xù)假手續(xù)，批準后方可生效。如遇意外情況，不能及時續(xù)假而逾期未歸者

30、，返院后銷假時，應說明原因，再行補假手續(xù)。 四、銷假 凡請假期滿恢復正常工作者，應按請假審批手續(xù)辦理銷假。 五、有下列情況之一者，可視為曠工。 1、未經(jīng)請假而不上班者； 2、請假、續(xù)假未經(jīng)批準，而不上班者； 3、請假手續(xù)、程序不符合規(guī)定的； 4、在工作時間未經(jīng)批準，而擅離職守者； 5、偽造理由，騙取假日而不到班者； 6、調(diào)動工作不服從，不上班或限期不到調(diào)入崗位上班者。 六、考勤 醫(yī)院將進行嚴格考勤，職工月底考勤匯總表經(jīng)科室負責人、分管領導、主要領導簽字后，報院財務科按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。進修生、實習生考勤計入進修、實習鑒定。 七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。 院務公開制度

31、 根據(jù)《縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務公開考核標準（試行）》，為進一步加強院務工作透明度，擴大職工和群眾的知情權、參與權、監(jiān)督權，更好地促進醫(yī)院科學發(fā)展，特制定院務公開制度如下： 一、醫(yī)院院務公開的主要內(nèi)容 醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全、依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上都予公開。并遵循依法、真實、及時、有效的原則，做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開，并按照規(guī)定的制度和程序，采用方便、快捷的方式及時公開。 （一）向社會公開的信息 醫(yī)院的改革和發(fā)展離不開全社會的支持和幫助，為了加強醫(yī)患之間的聯(lián)系，取得社會的信任和支持，我院實行對外公開制度，公開內(nèi)容為：

32、 1、醫(yī)院名稱、等級、聯(lián)系 、醫(yī)院院長（法定代表人）姓名、診療科目、執(zhí)業(yè)地點、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 2、醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)注冊情況及相關資質(zhì)信息。 3、在門診大廳、候診大廳、住院部等顯著位置，選擇公示欄等形式公開有關醫(yī)德醫(yī)風建設的有關規(guī)定、服務承諾、服務規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風辦公室位置，公開醫(yī)療糾紛處理程序、本院及上級衛(wèi)生行政部門的投訴 ，設置醫(yī)療服務投訴信箱。 4、醫(yī)院布局圖、指示標牌、導診咨詢、路標等形式公開各科室位置格局、急診綠色通道路徑。 5、免費向城鄉(xiāng)居民提供的基本公共衛(wèi)生服務項目。 6、公開與本院建立雙向轉(zhuǎn)診關系的醫(yī)院名稱，支援本單位的專家姓名、專長和服務時間。 （二

33、）向患者公開信息 1、公開主要檢查項目、特殊診療服務的流程及費用等；通過健康宣教和導診咨詢等形式向患者告知輔助檢查前的注意事項等。 2、公開各種醫(yī)療服務項目名稱，項目內(nèi)涵，計價單位，價格等。 3、公開醫(yī)院配備的國家基本藥物、常用藥品及醫(yī)用耗材的名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、型號，公開配備血液的種類、規(guī)格。 4、事先告知醫(yī)保患者使用的自費比例較高的藥品和診療項目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄和診療項目之外的藥品和診療項目。以費用日清單及咨詢等方式向患者公開住院及門診所用藥品及耗材的價格和使用情況。 5、公開城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、一站式服務就診、報銷的流

34、程和標準等信息。 （三）向職工公開信息 院務公開，讓職工充分認識和了解醫(yī)院院情，重大事情職工知道和參與，對醫(yī)院發(fā)展的正確決策和政策的貫徹實施都是極為有利的，醫(yī)院向職工公開信息如下： 1、公開有關醫(yī)院改革發(fā)展的重大事項、決策、醫(yī)院經(jīng)營管理情況及重要人事任免、民主評價等事宜。 2、公開醫(yī)院大型建設項目、大型設備購置、大額度資金使用情況、藥事管理、行業(yè)不正之風投訴信箱、 、領導班子建設及黨風廉政建設情況。 3、公開與職工權益密切相關的人事、福利、職稱、學習深造及其他職工密切關注的事項。 二、院務公開的方式和時限 根據(jù)院務公開內(nèi)容的具體情況采取定時公開和隨時公開、事前公開和事后公開相

35、結(jié)合等多種形式，建立健全醫(yī)院與病人、領導干部與職工溝通機制，積極維護病人的合法權益和保障職工的民主權利，促進醫(yī)院科學發(fā)展。 （一）向社會和患者公開的主要形式 1、在門診、住院大廳以及對公眾服務窗口等明顯位置設立院務公開專欄、宣傳欄等。 2、編印、發(fā)放住院手冊、宣傳資料。 3、建立院領導接待日制度、設立院務公開投訴信箱、公布咨詢、投訴、舉報 。 4、為門診、住院病人提供收費“一日清單”，提供費用查詢服務，病人出院時，醫(yī)院提供總費用清單。 （二）向職工公開的主要形式 1、院務公開專欄； 2、科主任會、職工座談會； 3、職工大會職工大會或職工代表大會； 4、文件。 （三）院

36、務公開的時限 制訂院務公開目錄，公開時間與公開內(nèi)容相適應，做到經(jīng)常性的工作定期公開，階段性的工作逐段公開，臨時性的工作隨時公開，及時更新對外公開動態(tài)性的內(nèi)容，做到準確及時、集中張貼、定時更換和方便醒目易懂，便于職工、患者和群眾查閱和了解。對于涉及群眾利益的重要事項，每次公開后都要認真聽取群眾意見，及時做出回應。 三、院務公開的程序 建立健全完善院務公開工作程序，嚴格按規(guī)定的程序運作，既公開辦事依據(jù)、辦事結(jié)果，又公開決策和辦事過程。除法律法規(guī)另有規(guī)定外，院務公開分為提出、審議、公開和反饋四個程序（對病人公開的除外）。 1、提出。各工作小組根據(jù)本單位院務公開實施方案規(guī)定，對本小組負責公開事

37、項提出公開的內(nèi)容和時間，交院務公開領導組辦公室統(tǒng)一匯總。 2、審議。院務公開領導組辦公室審定公開內(nèi)容的真實性和時效性后，交分管院領導對擬公開的內(nèi)容進行審查。院務公開監(jiān)督小組定期或不定期進行評議審議、檢查監(jiān)督、年終考評，公開審議、檢查和考評結(jié)果。 3、公開。院務公開領導組辦公室根據(jù)公開內(nèi)容確定公開形式予以公開。 4、反饋。對公開的內(nèi)容出現(xiàn)疑問并提出意見或建議的，由院務公開領導組辦公室負責做出解釋或解答；對出現(xiàn)爭議的，由院務公開領導組辦公室負責調(diào)解，提出解決辦法，并向當事人做出反饋。 行政總值班工作制度 醫(yī)院行政總值班負責在非辦公時間處理全院醫(yī)療、行政及各種突發(fā)事件等工作，為切實做好該項

38、工作，規(guī)范工作程序，提高工作效率，確保醫(yī)院安全，特制定本制度。 一、工作職責 1.負責與醫(yī)院業(yè)務、行政管理有關的咨詢事宜。處理值班期間的醫(yī)務、行政、后勤和臨時事宜。 2.處置突發(fā)、重大事件。 3.接待非辦公時間來電、來訪、簽收文件，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。 4.節(jié)假日期間認真履行不定時查崗制度，對臨時進院加班的工作人員做好登記落實工作。 5.負責急診及醫(yī)療、救護用車的調(diào)度。 二、工作流程 （一）值班時間及交、接班工作 值班時間：8：00～次日8:00,交接班時間為每天上午8：OO，總值班人員須認真做好值班記錄，對值班期間未辦結(jié)的事項對下一班交接清楚，接班人員要主動了

39、解、全面掌握上一班值班情況，對上一班交代辦的事項應認真處理。值班人員須按時在值班室當面交接班后，交班人員方可離開值班崗位。 （二）接文、接電、接訪工作 行政總值班員對值班期間的來文、來電，要按“立收立報”原則認真辦理，并做好記錄。對來訪人員，要熱情接待，做好服務。 1.接電 （1）接聽值班 。值班人員應及時、認真接聽值班 ，語言文明，禮貌應答，對所反映的問題要認真按有關程序報告處理，不得推諉拖延。 （2）接聽來電詢問事情的，如事情清楚，有根據(jù)又宜公開的，應當即回答，對事情不清楚，無根據(jù)或不宜公開的，請其與相關部門聯(lián)系；需協(xié)調(diào)的，要及時與相關部門聯(lián)系，核實情況，認真協(xié)調(diào)，妥善處

40、理，并回復來電人，相關材料應及時匯集歸檔。 （3）接到要求找院領導的 ，值班員應認真記錄對方的姓名、單位、身份、事由及聯(lián)系方式等內(nèi)容，及時向院領導或院辦報告，根據(jù)院領導的意見回復對方。如果要找的領導不在或不宜告知的，應禮貌耐心婉轉(zhuǎn)地向?qū)Ψ阶龊媒忉尅２坏秒S意將院領導的 或工作安排告訴對方。 （4）對上級部門和院領導交辦的事項，要詳細記錄，逐項落實，及時向交辦部門和領導反饋辦理情況。 2.接文 （1）正常時間接收的文件交院辦公室處理。 （2）非正班時間接收到的文件或 ，報告二線班領導閱示后，須及時與收件人或承辦科室聯(lián)系辦理，并認真作好登記。待正常上班時交院辦公室歸檔。 （3

41、）接收到邀請院領導或科室參加活動的文電(含請?zhí)?時，根據(jù)具體情況，需由相關科室辦理的，登記后及時送交相關科室辦理。需由總值班辦理的(如急件等)，嚴格按照制度辦理，辦結(jié)后及時歸檔。 （4）接到會議通知，認真詢問并記錄會議名稱、時間、地點、參加人員、會期、會議內(nèi)容、需準備的事項等，并按通知規(guī)定和要求認真辦理。 3.接訪 （1）對投訴的來訪人員，要做到禮貌、周到。對所提意見、建議要認真記錄，分析原因，耐心說明，淡化矛盾，以求公平合理的解決。若需相關部門配合解決的，通知部門負責人共同協(xié)調(diào)解決，并及時報告二線班領導。 （2）涉及新聞采訪事宜，及時通知二線班領導，宣傳科、醫(yī)務科及院辦，按院領導和相

42、關部門意見進行處理。 （三）應急處置 1.值班人員接到重大突發(fā)公共事件報告時，如遇重大工傷、交通事故、集體中毒或重大傳染病、重大搶救等情況，立即報告二線院領導和醫(yī)院主要領導，通知應急辦負責人，于5分種內(nèi)趕到現(xiàn)場，及時組織、協(xié)調(diào)全院力量，調(diào)配人員、物資，協(xié)同有關科室人員組織搶救。 2.值班人員在遇到院內(nèi)治安問題及發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件時，應立即報告二線院領導和醫(yī)院主要領導，通知醫(yī)務科、保衛(wèi)科、應急辦負責人，并協(xié)同相關部門妥善處理避免事態(tài)擴大或矛盾激化，保護醫(yī)務人員和廣大患者的切身利益。 3.值班人員接到院內(nèi)發(fā)生重大安全生產(chǎn)事件時，應立即報告二線班院領導和醫(yī)院主要領導，通知后勤基建科、保衛(wèi)

43、科、應急辦負責人，協(xié)同有關科室人員組織疏散和搶救工作。 4.遇重大院內(nèi)會診或院外急會診時，值班人員應與醫(yī)務科和相關科室負責人聯(lián)系，確定有關科室人員會診；院內(nèi)遇危重病人多，無法派出人員進行會診時，由科室值班人員向本科室主任匯報，及時安排人員進院會診。 5.接到急診科收治“110”、“120”或自行到院就診的欠費病人，遵循“先救治，后付費”的原則，啟動“綠色通道”，并報告二線班領導，對于牽涉到治安、交通方面欠費的，還要設法通知派出所、公安分局及交通管理部門。 6.遇緊急用血，通知檢驗科值班人員，并派出救護車到中心血站取血。 （四）對值班、加班人員的督查 1.急診進院加班 在非正

44、常上班時間內(nèi)，臨床科室遇急診患者或有急診手術需要請相關專家、醫(yī)技科室、二線聽班醫(yī)生進院時，接臨床報告后，行政總值班應及時派救護車接送，并在總值班本上認真記錄，院長辦公室按照總值班本記錄對相關科室及人員核發(fā)加班補助，無記錄者不予核發(fā)。 2.節(jié)假日值班 在節(jié)假日期間，行政總值班須按照各科室上報的《節(jié)假日值班表》對各科室值班人員進行不定時查崗，對人員在崗情況在值班表的備注欄中進行登記并簽名、注明時間。查崗時行政總值班須隨身攜帶值班移動 。收假后院長辦公室、醫(yī)務科、護理部將按照《節(jié)假日值班表》對各科室值班人員核發(fā)加班費，對出現(xiàn)沓崗、溜崗、脫崗或無總值班簽名者不予核發(fā)加班費，并報相關部門處理。

45、 3.節(jié)假日期間臨時進院加班 在節(jié)假日期間各科室如需有人員臨時進院加班者，向行政總值班報告，行政總值班接到報告后須在總值班本上記錄并對值班情況進行核實。 三、工作要求 （一）對工作要認真負責，積極行使機動處置權，對于需要向院領導和上級報告的重大問題，要及時向院領導和有關職能科室匯報和請示，不得延誤時間而影響工作。 （二）堅守崗位，不得擅離職守，對值班期間發(fā)生的重要情況或重大事件要及時處理，向二線班領導報告，并在值班記錄上認真記錄發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、處理情況及處理結(jié)果；遇重大疫情時，及時向院領導匯報，并及時上報上級主管部門。 （三）嚴格實行24小時值班制度，當日接班后，正常上班

46、時間攜帶移動值班 在原崗位照常工作，非正常上班時間必須堅守值班室崗位，因事到臨床須隨身攜帶移動值班 。對不按時到崗、溜崗、脫崗的人員，將在全院通報批評；對因玩忽職守造成工作失誤的，將按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理并追究當事人責任。各業(yè)務、臨床科室的值班人員應認真履行職責，服從總值班的協(xié)調(diào)和指揮，屬本科室有業(yè)務來往的要主動與之聯(lián)系，不能隨意要求總值班離開崗位去本科可以處理的有關事項，以確保總值班員的工作隨時處于應急狀態(tài)。 （四）值班人員必須按《行政總值班表》準時到崗。值班員在收到值班表后，即對所排班次履行責任，應準時按所排班次到崗，原則上不允許換班、替班。如遇特殊情況需換班、替班的，應先報院長

47、辦公室，征得同意后方能換班替班，且應在本部門內(nèi)替換并到院長辦公室備案。 （五）嚴格執(zhí)行交接班制度。接班人員應按時接班，如因故無法按時接班，應當與當班人員聯(lián)系，保證無縫交接，防止值班空白期。當班人員應主動向接班人員交接值班記錄，特別要交代需續(xù)辦的事項。接班人員要認真逐項辦理需續(xù)辦事項，并記錄辦理情況。 工會工作制度 一、嚴格執(zhí)行《工會法》，按照《中國工會章程》規(guī)定的基本任務開展工作。 二、配合黨委做好職工思想政治工作，加強法治教育和職業(yè)責任、職業(yè)道德、職業(yè)紀律教育。 三、維護職工的民主權利和合法權益，關心職工勞動條件的改善，維護職工在勞動中的安全和健康。維護女職工的合法權益，針對女職工

48、的特殊問題做好相關工作。 四、每年組織工會小組長以上干部進行培訓，學習《工會法》、《中國工會章程》和有關政策法規(guī)，交流工會工作情況，提高工作水平。 五、定期或適時召開工會委員會議，根據(jù)醫(yī)院和上級工會的指示，圍繞醫(yī)院的重要工作，研究如何開展工會工作。 六、工會定期召開工會小組長會議，傳達布置工會工作任務和要求。 七、熱情接待職工，為職工群眾說話辦事，及時向醫(yī)院反映困難職工情況，做好送溫暖活動。 八、收好、管好、用好工會經(jīng)費，管理好工會財產(chǎn)。 九、做好一年一度的職代會召開工作，審議院長工作報告和年度行政工作計劃，以及財務預決算報告。 十、做好一年一度互助醫(yī)療活動申報工作，及時為醫(yī)院職

49、工申報醫(yī)療互助補助金。 十一、做好計劃生育工作，完成地區(qū)政府布置的各項指標任務。 職工代表大會制度 一、職工代表大會是促進醫(yī)院民主管理制度化、規(guī)范化、科學化的基本形式，是進一步加強醫(yī)院民主管理和民主監(jiān)督權力的機構(gòu)。 二、職工代表大會支持院長依法行使職權。聽取并審議醫(yī)院工作報告、中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、財務預決算報告以及重要項目建設等重大問題；討論審議崗位責任制、獎懲辦法、勞動保護措施、工資制度改革、績效分配方案等一系列重要規(guī)章制度，并向醫(yī)院提出建設性意見或建議。 三、職工代表大會接受醫(yī)院的領導，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)行使職權，全面貫徹執(zhí)行黨和國家的方針、政策，正確處理好國家、集體

50、和職工個人三者利益關系，充分調(diào)動職工的主人翁責任感和積極性，努力構(gòu)建社會主義和諧社會、和諧醫(yī)患關系。 四、職工代表大會按照規(guī)定程序和職權，負責對醫(yī)院和職代會的工作提出議案、批評或建議；對落實職代會提案、決議等情況質(zhì)詢和督辦。 五、對職工代表行使民主權力，任何組織和個人不得壓制、阻撓和打擊報復。 六、職工代表大會要定期召開，要虛心聽取群眾意見，了解民意，反映民情，解決實際問題。 工會經(jīng)費管理制度 一、管好、用好工會經(jīng)費，做到“用得合理，職工滿意”，更好地為職工服務。 二、工會經(jīng)費由院工會負責管理。 三、每年3月，按規(guī)定作好工會經(jīng)費的預算、決算報表，經(jīng)經(jīng)費審查委員會審查，報主席

51、批準后上報上級工會。 四、按規(guī)定比例、時間、手續(xù)做好經(jīng)費收繳和上繳工作。 五、認真落實財務制度，會計、出納專人分項負責。 六、經(jīng)費支出嚴格按預算執(zhí)行，并履行審批手續(xù)。未經(jīng)主席同意，不得擅自動用經(jīng)費。 七、經(jīng)費審查委員會每年對工會經(jīng)費的收支情況進行一次審查，并按財務年度向工會委員會報告審查結(jié)果。 多部門、多科室協(xié)調(diào)機制 為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，由院領導任組長，以院辦、醫(yī)務科、感染管理科、藥學部、護理部、職能部門及臨床、醫(yī)技科室組成醫(yī)院多部門、多科室協(xié)調(diào)委員會，建立相關工作制度，以加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動。 一、組織機構(gòu) 組 長：何云長

52、 副組長：張華燕、楊淼、楊建國 成 員：楊 淋、嚴劍利、洪 濤、秦素云、楊玉蓉、李廷新、趙相洪、周衛(wèi)林、 劉元福、曾桂芬、楊麗瓊、李仕英、任建蘭、鐵曉瑾、楊麗君、李春琴、 張憶夢、鐘 玲、楊筱敏、王麗莉、方 達、趙娥芬、吳江鑫 二、工作制度 （一）由院辦、醫(yī)務科、感染管理科、藥學部、護理部、職能部門及臨床、醫(yī)技科室等相關部門，具體負責多部門、多科室之間的工作協(xié)調(diào)； （二）明確各自的職責和任務，認真履行對醫(yī)院醫(yī)療、護理、感控、醫(yī)技的日常質(zhì)量安全與質(zhì)量危機管理，并進行督導、落實和檢查； （三）按照衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章開展工作，在部門間建立互助機制； （四）加強醫(yī)療、

53、護理、藥物及功、檢、放質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，保障醫(yī)療安全； （五）定期與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會聯(lián)合進行檢查，并召開反饋會，對醫(yī)護技質(zhì)量進行信息分析與評價，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認真研究及時反饋，提出整改措施和對策； （六）針對存在的質(zhì)量安全問題，制定措施，通過運行機制與程序，協(xié)調(diào)解決，不斷改進工作； （七）遇有群體性、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及自然災害事件、重大搶救等緊急任務時，由醫(yī)務科、院辦總協(xié)調(diào)，調(diào)動全院各職能及臨床科室積極應對，確保事件的妥善解決； （八）來院就診的特殊人群（弱勢群體、優(yōu)撫對象和其他人員），對符合規(guī)定的，各科室按醫(yī)院規(guī)定辦理，需協(xié)商處理的，由醫(yī)務科牽頭，相

54、關科室協(xié)商一致，為患者妥善辦理相關手續(xù)，保障患者就診權益； （九）與相關部門做好協(xié)調(diào)溝通，對出現(xiàn)重大急救、群體性事件、醫(yī)鬧等事件時，由院辦及醫(yī)務科與上述單位相關部門聯(lián)系，妥善處理。 多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制 為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，由分管院長負責，成員醫(yī)務科、護理部及臨床、醫(yī)技科室主任組成質(zhì)量協(xié)調(diào)管理小組。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下： 一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領導下、由醫(yī)務科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。 二、醫(yī)務科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)

55、的問題進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。 三、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好文字記錄。 四、建立院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，對醫(yī)院及科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。 五、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。分別負責相關事務和管理工作。 六、各職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力。 七、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 安全知識及應急技能培訓和考核制度 一、安全知識及應

56、急技能培訓和考核工作由保衛(wèi)科組織實施，保衛(wèi)科根據(jù)醫(yī)院的實際擬訂安全知識及應急技能培訓和考核計劃，采取各種形式開展安全知識及應急技能培訓，提高全院職工的安全防范意識和應急技能。 二、醫(yī)院職工必須參加安全知識及應急技能培訓，培訓可采取集中培訓和分期分批培訓等方式，注重培訓質(zhì)量和效果。 三、安全知識及應急技能培訓的內(nèi)容： （一）《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》 （二）《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》 （三）《醫(yī)院突發(fā)事件應急預案》 （四）安全知識 （五）應急技能 （六）疏散、逃生演練 四、安全知識及應急技能的考核在院長責任目標書年終檢查中進行，考核成績與院長責任目標書分值、科室評先

57、評優(yōu)掛鉤。 手術分級管理定期能力評價與再授權制度 為了確保手術及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強我院及各級醫(yī)師的手術管理定期能力評價，實施再授權管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關要求，制定本制度。 一、手術分類標準 按照我院開展的具體手術類別，將手術分為一級、二級、三級、四級。 （一）一級手術：手術風險較低、手術過程簡單、手術技術難度低的普通手術。 （二）二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。 （三）三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 （四）四級手術：風險度高、手術過程復雜、技術難度大的手術。 要求相關科室的各級

58、人員掌握手術分類標準，對照手術分類標準申報手術權限并操作，低一級別手術種類完成80 %方可開展高一級別的手術種類。 二、手術權限申報及審核程序 申請人完成規(guī)定手術例數(shù)后，科主任根據(jù)其實際操作能力等條件，決定是否上升助手級別。申請術者時要填寫《手術權限申報表》，注明完成手術病歷號；撰寫手術體會，內(nèi)容包括對手術適應證、手術步驟的認識等；填寫《手術權限申報表》后交科主任，科主任根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報醫(yī)務科。醫(yī)務科根據(jù)其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報業(yè)務院長審批，結(jié)合申請人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。手術醫(yī)師資格分級授

59、權結(jié)果在院內(nèi)公示。 三、各級醫(yī)師手術權限申報條件 （一）低年資住院醫(yī)師二年后可擔任一級手術術者、二級手術助手。二、一級手術從二助、一助依次分別完成該種手術五例方可上升一個級別，由科主任將手術完成情況登記在《手術分級授權情況表》中，并簽署意見。一級某種手術一助例數(shù)完成后，申請一級該種手術術者權限，填報《手術權限申報表》。低年資住院醫(yī)師年資滿三年，一級手術完成80%，并完成二級某種手術助手例數(shù)可申請擔任二級該種手術術者，首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。 （二）高年資住院醫(yī)師可擔任二、一級手術術者和部分三級手術術者。參與三級手術時，依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術例數(shù)五例后，

60、科主任將手術完成情況登記于《手術分級授權情況表》中，并簽署意見。申請擔任三級某種手術術者時，需填報《手術權限申報表》。首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。 （三）低年資主治醫(yī)師可擔任三級手術術者和四級手術的助手。四級手術助手依次從三助、二助、一助做起，各級別完成手術例數(shù)五例后，科主任將手術完成情況登記于《手術分級授權情況表》中，并簽署意見。低年資主治醫(yī)師年資滿三年，三級手術術種完成80%，并完成四級某種手術助手例數(shù)可申請擔任一級該種手術術者，填報《手術權限申報表》。首次擔任該種手術術者時需有上級醫(yī)師指導。 （四）高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可擔任部分四級手術術者。 （五）主任醫(yī)師、

61、副主任醫(yī)師可擔任四級手術術者。 四、監(jiān)督管理 （一）醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責。 （二）按照本制度與程序?qū)κ中g醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理；。 （三）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中。 （四） 對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫(yī)院相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔 相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。 附：賓川縣中醫(yī)院術者權限申報表 賓川縣中醫(yī)院術者權限申報表 申請人 科別 職稱 任職時間 手術類別 手術名稱 申請人完成 手術病歷號 手術體會

62、 申請人簽名 年 月 日 科室意見 主任簽名 年 月 日 醫(yī)務科意見 主任簽名 年 月 日 業(yè)務院長意見 主任委員簽名 年 月 日 危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度 一、醫(yī)師為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。 二、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 三、醫(yī)院對需要資格許可授權的診治

63、操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。 四、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。 （一）由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。 （二）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。 （三）應當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。 （四）如為開展新業(yè)務、新技術的，需按《賓川縣中醫(yī)院新技術、新項目準入管理制度》程序報批。 （五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

64、 五、診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。 （一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。 （二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 （三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。 六、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于： 七、可根據(jù)醫(yī)院功能任務及自身技術狀態(tài)設置許可授權項目，可將本制度應用外科手術診療等方面。 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度 一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類 （一）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標

65、準：I～V 級 （ASA） ASA 分級標準： 第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變； 第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段； 第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。 （二）特殊手術麻醉及操作技術 心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復

66、蘇等。 （三）新開展項目、科研手術。 （四）參考手術分級標準。 二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 （一）住院醫(yī)師 1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。 2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以上者。 （四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位者。 三、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限 （一）低年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導下可開展ASA 分級 1～2 級病