醫(yī)院感染管理制度范本(DOCX 129頁)

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1、襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-001 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染管理制度 1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、》、《醫(yī)療廢物管理條例》、》、《醫(yī)院感染管理辦法》》 、、 、 《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理工作的重要組織部分。 2. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，建立并不斷完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理及日常管理的

2、程序與措施。 3. 制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、實施措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 4. 定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離、無菌技術(shù)操作與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入管理與考核的范圍，并定期向全院通報。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染的宣 傳、培訓(xùn)與教育。 6. 規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、兒科重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗科、靜脈配制室和

3、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 7. 積極按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，參與制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，指導(dǎo)臨床合理選擇和使用抗菌藥物，提高臨床合理應(yīng)用抗菌藥物水平。 8. 按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和對外移交等工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療廢物收集人員開展法規(guī)及專業(yè)知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療廢物處置法制意識、水平，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致疾病傳播、污染事件和非法加工利用。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日

4、 主 題： 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-002 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 1. 醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或分管院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)職能后勤科室、臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長組成。 2. 每年至少召開 2 次會議，商討感控工作總體規(guī)劃及目標(biāo)管理工作，聽取院感辦匯報醫(yī)院感染管理情況和存在的問題，討論研究解決方案。 3. 院感辦根據(jù)委員會討論意見，提出具體實施計劃，報分管院長審查批示后執(zhí)行；重大事宜提交院長辦公會討論。 4. 出現(xiàn)醫(yī)院感染突發(fā)事件

5、等特殊情況時，召開緊急會議，研究對策和處理方案。 附表： 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖 醫(yī)院感染管理委員會 主任：院長 副主任：分管院長 委員：（院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任， 重點(diǎn)科室科主任） 醫(yī)院感染管理辦公室 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組 （各病區(qū)：科主任、護(hù)士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護(hù)士） 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-003 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁

6、 醫(yī)院消毒隔離制度 1. 所有從事與醫(yī)療活動有關(guān)的科室必須根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理辦法》的要求建立健全科內(nèi)“消毒隔離制度”，并按照要求做好相應(yīng)工作。 2. 所有醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療活動必須遵守醫(yī)療常規(guī)和無菌原則。但緊急搶救時以挽救病人生命為前提。 3. 醫(yī)務(wù)人員不得穿工作服進(jìn)入會議室、食堂等公共場所。 4. 所有醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后均須認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。 5. 凡需用手接觸或可能接觸血液、分泌物、引流物、排泄物時須帶手套。緊急搶救特 殊情況時除外。 6. 病員之間不能交叉使用診療儀器，所有儀器在病員使用后按要求進(jìn)行清洗，再作滅

7、菌或消毒處理。 7. 高危情況應(yīng)使用一次性醫(yī)療用品。 8. 所有輸血、輸液系統(tǒng)應(yīng)保持使用過程密閉。 9. 有傳染性疾病的病人須進(jìn)行隔離，隔離病人使用過的器械物品應(yīng)及時按要求單獨(dú)處 理。 10. 所有被血液沾染的物品應(yīng)有效消毒后再做進(jìn)一步處理，一次性使用的必須送焚燒。 11. 盡量將有可疑感染的分泌物或引流物送微生物培養(yǎng)。 12. 所有醫(yī)療廢棄物應(yīng)裝袋送指定地點(diǎn)由有資質(zhì)公司統(tǒng)一處理。一次性醫(yī)療用品用后 須及時按規(guī)定處理。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月

8、01日 主 題： 醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-004 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度 1. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。酒精、碘伏使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定期更換和滅菌，注明滅菌日期和開啟日期、時間及責(zé)任人。 2. 治療室、換藥室、搶救室每日定時通風(fēng)換氣、使用空氣消毒機(jī)消毒，地面采用濕式清掃，每周徹底清潔一次。 3. 病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時采用濕式掃床，一床一套；每日擦拭床頭柜 1-2 次，一桌一布，抹布使用后浸泡消毒、清洗晾干備用。 4. 每周至少更換被服一次，

9、被體液污染后及時更換。 5. 注射器、輸液器使用后毀型然后置于醫(yī)療廢物桶中，針頭入利器盒內(nèi)，統(tǒng)一回收后進(jìn)行無害化處理。 6. 體溫表一人一用，每次使用后用 75%乙醇擦拭消毒，或用 500mg／L 有效氯消毒劑浸泡 30 分鐘后，清洗晾干備用。 7. 門診采取血標(biāo)本，實行一人一巾一止血帶，使用后的棉簽置于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，集中處理。 8. 疑似傳染病病人管理 病員在住院期間如疑似傳染病例應(yīng)就地行床邊隔離，推薦使用一次性醫(yī)療用品。待確診后立即轉(zhuǎn)入傳染病院，凡患者接觸過的衣、物等按消毒隔離原則處理。 9. 凡患者有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械應(yīng)先消毒、后清洗

10、，再消毒滅菌；被服等單獨(dú)收集，專包密封，標(biāo)識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗，所用敷料放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)送燒毀。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-005 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度 1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1.1 各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 1.2 醫(yī)院感

11、染病例由病區(qū)臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測。 1.3 明確診斷后，由主管醫(yī)生于 24 小時內(nèi)通過醫(yī)生工作站醫(yī)院感染管理監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行上 報，并且認(rèn)真填寫科內(nèi)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制記錄本》。 1.4 監(jiān)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有 3 例及以上相同癥狀（如發(fā)熱）或同種疾病（如肺炎）或同種病原體 （如MRSA）應(yīng)高度重視，并立即向科主任及院感辦匯報。由院感辦組織相關(guān)專家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并予以確認(rèn)。 1.5 醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)病區(qū)感染跡象（如發(fā)熱等）病人增多時，應(yīng) 24 小時內(nèi)電話通知院感辦。 1.6 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

12、定進(jìn)行報告。 1.7 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，該科醫(yī)院感染管理小組組員和院感辦 專職人員一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。 1.8 院感辦根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項目標(biāo)性監(jiān)測。 1.9 院感辦及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 2. 消毒滅菌效果監(jiān)測 2.1 對消毒、滅菌效果（壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器）定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到 100％ ，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。 2.2 按照要求對使用中的消毒滅菌劑、紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。 2.3 各種消毒

13、后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 2.4 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等））活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 2.5 血液凈化系統(tǒng)：每月透析用水透析液必須進(jìn)行微生物監(jiān)測，每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測。 3. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)定期對手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管

14、理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院感染病例信息報告管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-006 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染病例信息報告管理制度 一.各科室主任對本科醫(yī)院感染信息報告情況負(fù)全責(zé)?？剖医⑨t(yī)院感染管理質(zhì)控小組， 主任擔(dān)任組長，護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成科內(nèi)監(jiān)控小組。科室指定監(jiān)控醫(yī)師為醫(yī)院感染信息報告管理員，負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)院感染病例信息報告工作。 二.醫(yī)院感染病例信息一律采用網(wǎng)上報告，實行管床醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病區(qū)出現(xiàn)散發(fā)醫(yī)院感 染病例時，管床醫(yī)師應(yīng)及時

15、報告上級醫(yī)師，確診為醫(yī)院感染時，及時（24 小時內(nèi)）通過醫(yī)師工作站進(jìn)行報告，并在病程記錄上明確記錄。 三.同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn) 3 例及以上相同部位醫(yī)院感染或不同部位但病原體相同的醫(yī)院 感染時，主任或護(hù)士長應(yīng)立即電話報告院感辦，確認(rèn)是否出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。一經(jīng)確認(rèn)，院感辦應(yīng)立即報告分管院長，申請啟動醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置應(yīng)急處置預(yù)案；同時報告上級衛(wèi)生行政部門。 四.臨床科室出現(xiàn)不明病原體的醫(yī)院感染病例或疑似因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的病例 時，應(yīng)立即報告院感辦，并與院感辦一起分析、確認(rèn)是否為直接死因。一經(jīng)確認(rèn)，應(yīng)立即報告分管院長，同時報告上級衛(wèi)生行政部門。 五.院感辦發(fā)現(xiàn)在不同病區(qū)相繼出現(xiàn)

16、5 例相同部位且為相同病原體的醫(yī)院感染病例時， 應(yīng)及時啟動流行病學(xué)調(diào)查工作，盡快查找感染源，制定控制措施，同時報告分管院長。 六.微生物室發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)一周內(nèi)檢出 3 株以上相同部位的多重耐藥病原體時，應(yīng)及時報告院感辦，院感辦接到報告后應(yīng)及時深入科室了解、判斷是否存在醫(yī)院交叉感染。并指導(dǎo)科室進(jìn)行妥善處置、防止出現(xiàn)流行。 七.院感辦每天審核科室上報的醫(yī)院感染病例，做好標(biāo)記；每月隨機(jī)抽查在院運(yùn)行病例， 調(diào)查漏報情況。抽查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，由院感辦督促主管醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)錄，直接納入當(dāng)月質(zhì)控考核。 八.院感辦定期公布醫(yī)院感染病例信息漏報情況，供涉及科室核實責(zé)任人，公布一周無 異議后上報質(zhì)控。

17、 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院感染暴發(fā)、流行報告及控制制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-007 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染暴發(fā)、流行報告及控制制度 一.醫(yī)院感染疫情報告制度 1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告院感辦。 2.當(dāng)某科（或全院）在短時間內(nèi)出現(xiàn)同一部位（或同一病菌）醫(yī)院感染超過 3 例時或罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平 2~3

18、倍，應(yīng)認(rèn)為有流行趨勢，院感辦應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，通報相關(guān)部門，并組織進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。 3.經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并同 時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。 二.調(diào)查及控制制度 1.主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作， 決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案，并從人力、物力和財力方面予以保證。 2.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室積極查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 3.院感辦必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。查找感染源（對可疑人、物采樣檢測）；查找引起感染的因素（對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳

19、細(xì)流行病學(xué)調(diào)查）；分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素。 4.在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時，與臨床科室和相關(guān)科室一起制定和組織落實有效的控制 措施（包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋? 5.分析調(diào)查資料，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果做出綜合判斷，及時調(diào)整 控制措施。盡快控制流行，把各種損失減少到最低限度。 6.若暴發(fā)累及人數(shù)較多（10 人以上）或流行持續(xù)時間超過 2 周，應(yīng)及時請求疾病控制中心或上級醫(yī)院的援助。 7.由院感辦負(fù)責(zé)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定

20、防范措施。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-008 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度 一.防護(hù)原則 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染 性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物 質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。 二.職工在新入院即進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)（含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露后的

21、應(yīng)急處理、各 種疾病的職業(yè)防護(hù)特點(diǎn)與要求等）。相關(guān)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行健康體檢。 三.各科室必須配備必要的防護(hù)用品。 四. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)有關(guān)規(guī)定，掌握 自我防護(hù)技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、消毒隔離制度，嚴(yán)防違規(guī)操作。 五. 醫(yī)務(wù)人員工作時應(yīng)穿工作服和戴工作帽，診療、護(hù)理、處置病人時戴口罩，操作前后規(guī)范洗手或手消毒。 六. 為防止血液、體液等可能造成的交叉感染，各類人員操作時都必須按程序使用防護(hù) 用具，如：口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。 七. 在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)注意自我防護(hù)，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷 害。 八. 安全使用銳器

22、，處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對人體 的刺、割等傷害。 九. 疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。 十. 檢驗科、實驗室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》有關(guān)規(guī)定，規(guī)范操作，預(yù)防和避免發(fā)生實驗室醫(yī)院感染。 十一. 處置醫(yī)療廢物的相關(guān)工作人員要掌握醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)送等相關(guān)工作流程和要求，在分類收集醫(yī)療廢物過程中嚴(yán)格安全防護(hù)，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī)療廢物前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時手消毒。 十二. 醫(yī)療廢物暫貯地工作人員必須按規(guī)定穿著工作衣、工作褲、膠鞋（靴），

23、戴口罩、手套，必要時戴防護(hù)眼鏡等，不得無防護(hù)上崗。 十三. 工作人員因不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行緊急處理，并及時匯 報院感辦并填寫職業(yè)暴露登記表在院感辦存檔。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院職業(yè)安全監(jiān)測管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-009 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度 為維護(hù)醫(yī)院工作人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)院工作人員中出現(xiàn)職業(yè)危害，保護(hù)勞動者 的健康，特制定《職業(yè)安全監(jiān)測管理制度》。

24、 一．職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員在職業(yè)活動中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。醫(yī)院工 作人員包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥技、行政、后勤等所有工作人員。 二．醫(yī)院貫徹落實《勞動法》和《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，落實職業(yè)病預(yù)防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。 三．各科室、部門應(yīng)積極主動掌握工作環(huán)境中可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害后果和應(yīng) 當(dāng)采取的職業(yè)防護(hù)措施，建立健全有科室特色和針對性的防護(hù)制度，嚴(yán)格操作規(guī)程，健全各 項規(guī)章制度。 四．對工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害程度及時告知員工，讓員工知曉職業(yè)危害 的有關(guān)情況。 五．各科室、部門應(yīng)提供符合防治職業(yè)危害的防護(hù)設(shè)施和個人使用的防護(hù)用品。

25、 六．加強(qiáng)工作人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)安全防護(hù)教育。上崗前對職工進(jìn)行醫(yī)院感染、職業(yè) 防護(hù)等崗前培訓(xùn)，各科室、部門不定期進(jìn)行職業(yè)安全教育培訓(xùn)、考核。 七．醫(yī)院為職工提供健康體檢，建立職工健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，讓職工享受到 有關(guān)的保健服務(wù)。 八．要求職工在工作中加強(qiáng)防護(hù)，增強(qiáng)自身防護(hù)意識，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣。 九．在發(fā)生職業(yè)安全防護(hù)事件時，應(yīng) 24 小時內(nèi)及時向院感辦報告。 十．事件發(fā)生后相關(guān)部門應(yīng)及時調(diào)查事件的發(fā)生原因和事件性質(zhì)，估算事件的危害波及 范圍和危險程度，查明人員傷害情況，做好事故調(diào)查處理工作。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)

26、：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院職業(yè)暴露后的登記報告制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-010 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 3頁 醫(yī)院職業(yè)暴露后的登記報告制度 為及時掌握本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況和有效地進(jìn)行正確處理，特作如下規(guī)定。 一．各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)后勤部門工作人員，必須提高對職業(yè)暴露的預(yù)防和自身健 康保護(hù)的認(rèn)識，對高危人群及可疑患者進(jìn)行診療過程中嚴(yán)格進(jìn)行自我防護(hù)，以防發(fā)生職業(yè)暴 露。 二．發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》擬訂的處理措施進(jìn)行處理后，及時填報《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡》上報

27、院感辦。 三．院感辦在接到《報告卡》后，應(yīng)立即到現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)情況的調(diào)查和登記，填寫《職業(yè)暴露情況登記表》，屬艾滋病病毒職業(yè)暴露的應(yīng)及時上報市疾病預(yù)防控制中心。 四．院感辦每月將本院職業(yè)暴露發(fā)生情況統(tǒng)計匯總，上報上級衛(wèi)生行政主管部門和湖北 省醫(yī)院感染監(jiān)控中心。 附表 1：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡 附表 2：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表 附表 1：  湖北省醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡(正面) 姓名： 性別： 年齡： 科室： 職業(yè)： 暴露時間： 年 月 日 時 分 暴露方式 ⑴銳器傷□ ⑵破損皮膚接觸□ ⑶粘膜接觸□ 暴露源情況⑴艾滋病□ ⑵乙肝□ ⑶丙

28、肝□ ⑷無傳染性□ ⑸不清楚□ 局部處理：⑴沖洗□ ⑵擠血□ ⑶消毒□ ⑷未處理□ (注：此卡由本人填寫后交院感辦) 湖北省醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處理流程(反面) 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，處理流程： 處理程序：報告科室醫(yī)院感染管理小組進(jìn)行局部 處理→填寫報告卡，報告相關(guān)部門→到相關(guān)科室就診、隨訪和咨詢 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)： 1.用洗手液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用洗手液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 3.受

29、傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包 扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 附表 2：  醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表 1. 科室： 2. 姓名 3.性別：男 女 4.年齡： 歲 5.暴露時間： 年 月 日 時 6.職業(yè) ⑴醫(yī)生 ⑵護(hù)士 ⑶助產(chǎn)士 ⑷技師 ⑸行政人員 ⑹護(hù)理員 ⑺保潔員 ⑻ 其他 7.暴露方式 ⑴接觸暴露： 皮膚□； 黏膜□ ⑵針刺或銳器割傷□ ⑶其他方式：□ 8.暴露源：血液□ 體液□ 嘔吐物□ 排泄物□ 9.暴露程度 ⑴一級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小

30、且時間短)□ ⑵二級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷或割傷 皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷) □ ⑶三級暴露(暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液)□ 10.暴露銳器種類：⑴空心針□ ⑵實心針□ ⑶其他器械□ 11.暴露銳器是否有病人血液、體液污染：⑴是□ ⑵否□ ⑶不知道□ 12.暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作： 拔針□ 清理廢物□ 手術(shù)縫合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 13. 暴露后局部處理：⑴擠血□ ⑵沖洗□ ⑶消毒□ ⑷未處理□ 14. 是否接受預(yù)防治療 ⑴是□ ⑵否□ 15.暴露源血源傳播性疾病情況 ⑴艾滋病□ ⑵乙肝□ ⑶丙肝

31、□ ⑷無感染□ ⑸不清楚□ ⑹其他 填寫日期： 年 月 日 填表人 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院各類治療室換藥室處置室消毒管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-011 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 各類治療室換藥室處置室消毒管理制度 一．人員管理 1．專人管理、相對固定。 2．進(jìn)入治療室、換藥室、處置室的工作人員應(yīng)衣帽整潔，操作時戴口罩。操作前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 3．非本室工作人員及非操作時間不得隨意進(jìn)入。 4．每完成一

32、項處置，要隨時清理。特殊感染處置用品必須單獨(dú)做特殊處理。 二．環(huán)境管理 1．每周大清掃一次，環(huán)境整潔，窗明幾凈，無污漬。地面清潔，無污物，有專用清潔工具，每日濕式打掃地面 2 次。 2．嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定點(diǎn)、定位放置，保持備用狀態(tài)，私人物品不得帶入室內(nèi)。 3．污染敷料放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，每日移交。特殊感染的病人應(yīng)予以隔離，污染敷料放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中，標(biāo)示科室、傳染性疾病名稱、日期、責(zé)任人，由專職人員送往醫(yī)療廢物暫存地，按規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一處理。 4．每日空氣消毒，每次 1 小時。 5．按照院感要求進(jìn)行空氣監(jiān)測，如不符合要求，及時查找原因，及時整改。 三．無菌物品管理 1．

33、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。無菌物品應(yīng)放在清潔干燥的柜內(nèi) （非無菌物品不得放入），無菌物品開啟后 4 小時內(nèi)使用。 2．用過的物品放在污染區(qū)，并及時處理后送消毒供應(yīng)中心消毒。 3．所有酒精、碘伏等消毒劑，應(yīng)有計劃的領(lǐng)取，避免揮發(fā)或失效。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 醫(yī)院感染在職教育制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-012 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 醫(yī)院感染在職教育在制度 一．兼職監(jiān)控員培訓(xùn) 由專職管理人員承擔(dān)，每年

34、對兼職監(jiān)控護(hù)士、監(jiān)控醫(yī)師進(jìn)行 1 次培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)監(jiān)測采樣方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及的醫(yī)院感染法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院感染新進(jìn)展等基礎(chǔ)知識。感染監(jiān)控員負(fù)責(zé)科室二級培訓(xùn)，須組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，并記錄。 二、專職管理人員培訓(xùn) 院感辦專職人員每年參加省級以上的培訓(xùn)不少于一次，以加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，拓展知識領(lǐng)域。 三．醫(yī)院職工培訓(xùn) 由院感辦組織負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)計劃，，按人員專業(yè)、層次不同，舉辦不同形式、不同內(nèi)容的講座或?qū)W習(xí)班；各臨床科室每月組織科內(nèi)院感知識學(xué)習(xí)，要求參訓(xùn)率達(dá)到 95%以上。 四．實習(xí)、進(jìn)修及新員工培訓(xùn) 新上崗員工均需參加崗前培訓(xùn)，專題學(xué)習(xí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知 識并考核，培訓(xùn)面達(dá)到

35、 100%。 五．衛(wèi)生保潔員培訓(xùn) 由總務(wù)科負(fù)責(zé)組織保潔公司新員工培訓(xùn)，院感辦負(fù)責(zé)培訓(xùn)。主要內(nèi)容為保潔工作中的工具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物處理、消毒劑使用、個人防護(hù)等知識。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 急診科醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-013 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 急診科醫(yī)院感染管理制度 一．醫(yī)護(hù)人員工作時間一律衣帽整潔，戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前后進(jìn)行手衛(wèi)生。 二．執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作過程中嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接

36、觸患有感染性疾病患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取相應(yīng)隔離。防護(hù)用品準(zhǔn)備齊全并能正確使用。 三．無菌器械、無菌包、器械盤、持物鉗等滅菌后保存一周，過期未使用要進(jìn)行復(fù)消。各種急診監(jiān)護(hù)儀的表面定時進(jìn)行清潔消毒，遇污染后及時清潔和消毒；各室拖把、抹布分開專用，標(biāo)識明確，懸掛晾干，定期消毒。 四．清創(chuàng)縫合室、搶救室、治療室、觀察室均應(yīng)定期消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。 五．病人用過的被服要定期更換和消毒。 六．急診傳染病按常規(guī)隔離；疑似傳染病者，應(yīng)做好相應(yīng)隔離，病人所用物品和排泄物 要嚴(yán)格進(jìn)行消毒，轉(zhuǎn)科、死亡后要進(jìn)行徹底終末消毒處理。 七．凡厭氧菌、銅綠假單胞菌等特殊急診傳染病人應(yīng)

37、嚴(yán)格隔離。敷料使用后放入雙層黃 色醫(yī)療垃圾袋中，標(biāo)識清楚，注明傳染性疾病名稱、科室、時間、責(zé)任人，由專職人員送往醫(yī)療廢物暫存地，按規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一處理。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-014 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 2頁 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 一.布局流程：根據(jù)功能和感染管理要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。遵守人流、物流、氣流，潔污通道分開的原則。 二.環(huán)境管理 1.手術(shù)室內(nèi)物品

38、必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。 2.每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。 3.不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。 4.接送病人應(yīng)用交換車，并保持車輛清潔。 5.潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前 30 分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈 30 分鐘。 6.潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)，并有維護(hù)記錄。 7.術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定處理。 三.人員管理 1.手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換消毒的手術(shù)衣、褲、鞋，戴

39、口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。 2.患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。 3.除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。嚴(yán)格限制參觀人 數(shù)，且按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持 30cm 以上的距離。 4.實施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無菌手術(shù)衣、 戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。 四.手術(shù)器械及物品的管理 1.所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。 2.

40、無菌手術(shù)器械及物品管理 （1）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌方法，不能用壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌。 （2）無菌器械存放要求同消毒供應(yīng)中心無菌物品存放。 （3）無菌物品、一次性物品存放符合規(guī)范要求，溫濕度符合規(guī)范要求。 （4）可復(fù)用器械使用后歸消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌。 五.特殊感染手術(shù)處置要求 1.氣性壞疽、朊毒體等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，禁止參觀。 2.手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。 3.手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。 4.盡量使用一次性敷料，用后雙層黃

41、色垃圾袋密閉送醫(yī)療廢物暫貯地。氣性壞疽患者用 過的布單用 1000mg /L 有效氯消毒劑浸泡消毒后送洗；朊毒體病人使用布單放入雙層黃色垃圾袋密閉送醫(yī)療廢物暫貯地。 5.手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯 1000mg /L 消毒劑擦拭。各種瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘。 6.所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘。更換清潔拖鞋、帽子等。 7.手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行消毒，密閉 24 小時后方可將各種物品移出手術(shù)間。 六.職業(yè)安全 1.遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，配備醫(yī)

42、用防護(hù)口罩或眼罩等防護(hù)用品。 2.熟悉職業(yè)暴露及利器傷后緊急處理與報告制度。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 手術(shù)室消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-015 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 2頁 手術(shù)室消毒隔離制度 一．基本要求：嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝及活動。 1.劃分急診手術(shù)區(qū)及擇期手術(shù)區(qū)，感染手術(shù)定室進(jìn)行。人員不得串室，各種用物按規(guī)定處理，因診斷不明在無菌手術(shù)間實施感染手術(shù)后，必須進(jìn)行徹底清掃與消毒。 2

43、.手術(shù)間污物分類放置，使用后的一次性醫(yī)療用品均按感染性廢物處置，器械包裹后送 器械清洗間按規(guī)范處置。 3.無菌物品應(yīng)放在無菌物品存放室，分類定位放置。室內(nèi)通風(fēng)、干燥、清潔，做到無塵、無雜物。每日檢查，確保無過期現(xiàn)象。 4.各種無菌包均用化學(xué)膠帶封包，內(nèi)放化學(xué)指示卡，以監(jiān)測滅菌效果。 5.手術(shù)間只允許放置必備設(shè)施，并須定期擦拭和消毒。凈化手術(shù)間每次用后清潔處理自 凈半小時后方可再次使用。污染手術(shù)后立即消毒。 6.嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人員。 7.專人負(fù)責(zé)消毒滅菌的效果監(jiān)測、感染監(jiān)控、資料儲存和信息上報工作。 8.按規(guī)定做好周期消毒工作。 二．麻醉用具處置規(guī)范 1.一次性用具如：牙墊、

44、氣管插管、各種穿剌包、穿剌針等用后按醫(yī)療廢物處置。 2.麻醉喉鏡片清洗擦干后壓力蒸汽滅菌或浸泡于 500mg/L 含氯制劑中消毒 30 分鐘。 3.呼吸囊用清水洗凈后晾干，再用 75%乙醇消毒備用。 4.硅橡膠螺紋管上清洗機(jī)按管道清洗流程清洗后備用或經(jīng)低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。 5.可視喉鏡、支氣管鏡用后按消毒內(nèi)鏡處理。 三.特殊感染手術(shù)處置要求 1.氣性壞疽毒體等感染為特殊感染性手術(shù)。 2.安排在感染性手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間掛“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。 3.手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。 4.巡回護(hù)士應(yīng)安排 2 人，其中 1 人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供

45、應(yīng)。 5.手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。 6.盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布類用后經(jīng) 1000 ㎎/L 氯消毒劑浸泡消毒后送洗。 7.使用后的器械，在手術(shù)間用含有效氯 2000mg/L 消毒劑就地浸泡 30 分鐘后行常規(guī)處理。 8.手術(shù)結(jié)束，地面、墻壁及物體表面用含有效氯 1000mg /L 消毒劑擦拭。 9.所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡，更換清潔拖鞋、帽子等。 10.各種瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘，用過氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉 24 小時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風(fēng)后做空

46、氣監(jiān)測，合格后手術(shù)間方可再次使用。 四.環(huán)境清潔要求 1.手術(shù)室采取濕式清掃。保持整潔、干燥、無塵。 2.各種物品按規(guī)范擺放，保持手術(shù)間整潔。每次手術(shù)前后擦拭室內(nèi)物體表面，清潔地面。 3.每日用含氯消毒液清潔限制區(qū)走廊 。每周對手術(shù)間徹底清掃一次。每日清潔車輛并更換被服。 4.所有進(jìn)入限制區(qū)的物品、設(shè)備均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可入內(nèi)。 5.接臺手術(shù)應(yīng)達(dá)層流自凈時間（30 分鐘）；每周清洗層流回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。 6.手術(shù)室的拖把、敷料桶、抹布等清潔工具應(yīng)固定使用，定期消毒處理。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0

47、 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-016 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 2頁 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 一．布局及人員管理 1．產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分三區(qū)，分界標(biāo)志明顯，人流、物流各行其道，避免交叉。 （1）非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接待室、污物處置室、衛(wèi)生間。 （2）半限制區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室。 （3）限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間。 2．應(yīng)設(shè)置隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室。 二．分娩前產(chǎn)婦的管理 1．產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行 HB

48、V、HIV、梅毒抗體的檢測，陽性者應(yīng)按消毒隔離原則處理。 2．產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程應(yīng)入住待產(chǎn)室，患有感染性疾病產(chǎn)婦應(yīng)安置在隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 三．助產(chǎn)人員的準(zhǔn)備 1．進(jìn)入產(chǎn)房前應(yīng)修剪指甲，除去各類手部飾品，不得涂指甲油。 2．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入產(chǎn)房必須更衣、換鞋、戴帽子，外出時更換外出服及鞋，非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 3．患有呼吸道感染性疾病，皮膚有傷口以及其他傳染病的工作人員不得進(jìn)行助產(chǎn)及手 術(shù)操作。 四．接生中的感染預(yù)防及控制措施 1．無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應(yīng)存放于無菌柜內(nèi)；無菌物品一經(jīng)打開， 不得再放回，無菌物品打開后限 4 小時內(nèi)使用，新生兒

49、斷臍器械禁止與其他助產(chǎn)器械混用。 2．手術(shù)器械必須滅菌并在有效期內(nèi)使用，凡疑有污染時應(yīng)立即更換，重新滅菌處理； 一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 3．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接臺助產(chǎn)人員，在兩臺之間應(yīng)消毒手，更換手套和無菌手術(shù)衣等。 4．為急診產(chǎn)婦及患有感染性疾病的產(chǎn)婦接產(chǎn)應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)（如戴護(hù)目鏡、穿防水圍裙等），醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定，術(shù)后徹底清潔和消毒。 5．控制產(chǎn)房內(nèi)人員數(shù)量，保持室內(nèi)出入門關(guān)閉狀態(tài)，避免不必要的走動和交談。 五．器械及物品消毒滅菌措施 1．接生用的器械、胎頭吸引器等用品，必須一用一清洗、滅菌。 2．可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備如：簡易呼吸

50、氣囊等等，每次用后必須進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。耐濕熱的首選高壓滅菌，不耐熱的可使用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘后，用無菌水沖洗。 3．吸引器管路、吸引瓶使用后及時清洗、消毒，用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘，干燥保存；一次性吸氧管，吸痰管、吸引管等不得重復(fù)使用。 4．使用后的器械、器具及物品，分類放入專用的收集容器內(nèi)，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒或滅菌。 5．醫(yī)療廢物分類收集、每天清理，及時運(yùn)轉(zhuǎn)。 6．定期對消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。 六．清潔、消毒措施 1．空氣消毒：可采用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行持續(xù)消毒，定時消毒時間每次 2 小時，每

51、日兩次。 2．物體表面、地面：在每日工作和結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒；若有血液、體液污染時，應(yīng)先去除污染物，再進(jìn)行清潔和消毒，每周進(jìn)行一次徹底的大掃除和消毒。 3．待產(chǎn)床、產(chǎn)床、床墊等，如被血液、體液等污染時，應(yīng)用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭消毒，及時更換防水床單（墊）；臟被服送洗衣房清洗、消毒。 4．隔離產(chǎn)房的消毒：隔離產(chǎn)房使用后應(yīng)作終末消毒處理?？諝庀究刹捎每諝庀緳C(jī)消毒，每次消毒 2 小時；物體表面、使用 10000mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒，醫(yī)療廢物裝雙層袋；臟被服裝袋，注明傳染性疾病名稱、時間、責(zé)任人、科室送洗和消毒。 5.不同區(qū)域或不同用房的清潔、消毒用品專室專用，標(biāo)

52、識醒目，避免交叉感染。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 產(chǎn)房消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-017 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 產(chǎn)房消毒隔離制度 一．進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員須洗手、更衣、換鞋,戴帽子、口罩，未經(jīng)產(chǎn)房工作人員允許嚴(yán)禁入內(nèi)；孕產(chǎn)婦入產(chǎn)房須更換專用拖鞋。 二．產(chǎn)房每周一大掃除一次。保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng) 2 次，每次 30 分鐘。早、 中、晚每班空氣消毒兩小時并做好登記。 三．垃圾嚴(yán)格分類處置密閉運(yùn)送。產(chǎn)床、物表、臺面等

53、每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭, 地面每日用 500mg/L 含氯消毒液拖洗 2 次。墻面每周用消毒液刷洗 1 次。每次分娩結(jié)束后，產(chǎn)床、地面均須擦拭消毒。 四．待產(chǎn)室床單元保持清潔無血跡。嬰兒秤、嬰兒床、復(fù)蘇臺、血壓計、骨盆測量儀、軟尺每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。吸痰吸氧用物一用一消毒，產(chǎn)床中單一人一更換。 五．無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品消毒期限為 1 周，產(chǎn)房器械、產(chǎn)包等物品一用一滅菌。開啟的無菌物品應(yīng)注明開啟時間。 六．產(chǎn)包開啟≥1 小時如仍未生產(chǎn),應(yīng)重新更換產(chǎn)包并再次消毒外陰。 七．接產(chǎn)前助產(chǎn)人員須按手術(shù)要求戴帽子口罩、洗手、手消毒、穿無菌手術(shù)

54、衣、帶無菌 手套，接產(chǎn)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接產(chǎn)器械經(jīng)初步清洗后交消毒供應(yīng)中心集中處理 滅菌。 八．空氣消毒機(jī)定期維護(hù)。每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng),有異常及時處理。 九．遇有急診或肝炎等傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)在隔離產(chǎn)房待產(chǎn)分娩,工作人員應(yīng)做好個人防護(hù)， 并盡可能使用一次性物品。接產(chǎn)所用器械處理同普通產(chǎn)婦，敷料用 1000mg/L 含氯消毒液浸 泡后再清洗，其它如產(chǎn)床、地面、物表等用消毒液擦洗并空氣消毒。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核

55、人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-018 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 一．按照污染手術(shù)規(guī)定，剖宮產(chǎn)要安排在指定的手術(shù)間。 二．根據(jù)感染種類和醫(yī)院隔離條例規(guī)定，進(jìn)行產(chǎn)后的清潔和消毒。產(chǎn)后將病人轉(zhuǎn)入原待產(chǎn)室或隔離病房，并采取適當(dāng)?shù)母綦x措施。 三．產(chǎn)婦的一切物品單獨(dú)使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡單獨(dú)處理，一次性物品放入醫(yī)療廢物袋，由醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員交有資質(zhì)的公司處理。 四．產(chǎn)婦分娩離開產(chǎn)房后，用消毒液擦洗分娩室物品表面，徹底終末消毒處理。 五．助產(chǎn)時按規(guī)定操作，胎兒娩出后，必須更換手套再處理新生兒。 六．患有其他流行性傳染病，

56、如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，應(yīng)單間隔離，母嬰應(yīng)隔 離。 七．常規(guī)每天空氣消毒兩次，必要時隨時消毒，并記錄在冊，每季度空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。 八．衛(wèi)生用具不得與普通新生兒室用具相混。 九．集體護(hù)理操作時，先護(hù)理保護(hù)性隔離的患兒，再護(hù)理其他患兒，一切操作按隔離制 度施行。 十．HBsAg 陽性母親患兒的隔離要求。 1.一律按血液、體液隔離要求，每護(hù)理完一個患兒后必須洗手，床頭要有隔離標(biāo)志。 2. 先護(hù)理正常嬰兒，后護(hù)理患兒。 3.一律禁用母乳喂養(yǎng)。 4.常規(guī)注射乙肝疫苗。 十一．由于尿道感染、靜脈炎、子宮內(nèi)膜炎和奶脹所致的發(fā)熱，不需要隔離。

57、 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 母嬰同室醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-019 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 母嬰同室醫(yī)院感染管理制度 一.工作人員管理 1.工作人員身體健康，無傳染病。 2.凡患有急性呼吸道感染、胃腸炎、皮膚滲出性病灶等，應(yīng)離崗或調(diào)崗。 3.嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視者洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 二.環(huán)境管理 1.母嬰室房間每組母嬰床位占地面積不少于 5-5.5 ㎡，每臺嬰兒床占

58、地面積不應(yīng)少于 0.5-1 ㎡。 2.母嬰室環(huán)境清潔、空氣清新、通風(fēng)良好，室內(nèi)溫度保持在 24~26℃，濕度 50%~60%。 3.每日常規(guī)用清水（特殊感染用含氯消毒液）擦拭室內(nèi)物體表面。 4.母嬰室每天上下午各開窗通風(fēng)一次，同時用動態(tài)循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，定期對 使用中的消毒液、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等進(jìn)行微生物監(jiān)測。 三．消毒隔離 1.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)消毒滅菌以防交叉感染。 2.母嬰室中嬰兒用浴巾及治療用品應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時應(yīng) 嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。 3.所有人在接觸嬰兒前后均需認(rèn)真洗

59、手或快速手消毒劑進(jìn)行消毒。 4.如產(chǎn)婦發(fā)生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等疾病時，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳與 母嬰同室，以免感染擴(kuò)散。 5．產(chǎn)婦及新生兒出院后，床單位、嬰兒床等應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題：新生兒沐浴間消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-020 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 新生兒沐浴間消毒隔離制度 一.嚴(yán)格限制進(jìn)入沐浴間的人員，非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 二.各種操作前后按照七步洗手法洗手或快

60、速消毒劑消毒雙手。 三.布局合理，潔污分開，物品按照無菌、清潔、污染分開有序擺放。 四.沐浴間每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。 五.嬰兒洗澡池、水龍頭、嬰兒體重秤、打包臺、窗臺等所有臺面應(yīng)保持清潔，污染時 及時消毒擦拭。 六.沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴結(jié)束用消毒液（500mg/L 含氯消毒劑）擦拭，嬰兒洗澡池必須專用，用后盡量保持干燥。 七.沐浴間的地面每天濕式清掃，保持清潔、干燥，每日消毒。沐浴間的所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。 八. 嬰兒洗澡全過程中洗澡巾、洗澡墊必須一人一用一更換；沐浴后新生兒洗澡臺必須 保持清潔。沐浴前后的新生兒應(yīng)分開放置。

61、九. 與嬰兒接觸的毛衫、被服等應(yīng)高壓消毒后方可使用；換下的尿不濕及臟毛衫要分類 放在固定的桶或袋子內(nèi)。 十. 特殊感染嬰兒應(yīng)與其他正常嬰兒分時段洗澡，先一般患兒，后感染患兒。用品洗后嚴(yán)格消毒（1000mg/L 含氯消毒劑擦拭）。 十一. 工作人員定期進(jìn)行體檢，凡有上感、皮膚化膿性破損等傳染性疾病者暫停與嬰兒 接觸。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 新生兒暖箱消毒隔離制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-021 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 1頁 新生兒

62、暖箱消毒隔離制度 一．新暖箱第一次使用時要進(jìn)行徹底的清潔和消毒。保溫濕化水應(yīng)用滅菌水，每日更換。 二．新生兒暖箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，暖箱使用中每天用含有效氯 500mg/L“84”消毒液及清水毛巾擦拭外箱體 2 次,用清水擦拭暖箱內(nèi)壁,如有血液、排泄物時用含有效氯500mg/L“84”消毒液擦拭。特殊感染患兒使用后的暖箱，清潔消毒后應(yīng)對清洗槽、地面等環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。 三．暖箱連續(xù)使用達(dá) 1 周、患兒出暖箱、出院、死亡時需將暖箱全部拆開徹底清潔、消毒，消毒后通風(fēng) 30min，檢查備用，并注明消毒時間及責(zé)任人。 四．終末消毒后的暖箱按先后時間統(tǒng)一放置固定區(qū)域，使用時按先后順序使用

63、，消毒后放置達(dá)一周的暖箱需再次消毒。長期不用的暖箱用干凈布罩好，保持清潔。 五．不定時對暖箱內(nèi)外表面進(jìn)行一次微生物學(xué)監(jiān)測,對結(jié)果進(jìn)行分析并記錄。 六．每三個月清洗風(fēng)機(jī)一次，每 2 個月至少更換一次暖箱過濾網(wǎng)并記錄，專人負(fù)責(zé)定期檢修暖箱的使用情況并記錄。 襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院管理制度 版本：1.0 修定次數(shù)：0 生效日期： 2017 年 09月01日 主 題： 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、NCU）醫(yī)院感染管理制度 編制人：張鳴 審核人：周文瀾 文件編號：GKB-ZD-022 批準(zhǔn)人：安立國 第1頁 共 2頁 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理制度 一.工作人員管理

64、 1.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換 2-3 次。接觸特殊病人如 MRSA 感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣。 2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應(yīng)戴口罩。 3.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室必須換鞋。 4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，必須戴帽子。 5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被污染物品時，戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位

65、到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷 口、給 HIV/AIDS 病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。 6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 7.醫(yī)護(hù)人員患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。 8.醫(yī)護(hù)每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。 二.病人及探視管理 1.病人管理 （1）應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。 （2）對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。 （3）于 MRSA、VRE、CR-AB、MD-PA，應(yīng)有醒目的標(biāo)識，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。 （4

66、）對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，護(hù)士及護(hù)理員分組護(hù)理，人員固定。 （5）接受免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識。 （6）醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。 （7）如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30°。 （8）重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，每 2～6 小時用洗必泰口腔含漱液沖洗一次。 2.探視管理 （1）盡量減少不必要的訪客探視。 （2）若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。 （3）探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。 （4）進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。 （5）探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。 （6）訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入 ICU 探視。 3.環(huán)境清潔消毒 （1）空氣保持清新，換氣次數(shù)，負(fù)壓病室換氣次數(shù)為 6-12 次/h。 （2）墻面、門窗：應(yīng)保持無塵和清潔；每日清水擦洗，有血液或體液污染時，立即使用消毒劑擦拭；各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置。