醫(yī)療事故的防范與處理及相關(guān)法律問題.ppt

醫(yī)療事故的防范與處理及相關(guān)法律問題,麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀,美國-AnesthesiaPatientSafetyfoundation雜志-NEWSLETTER網(wǎng)址;www.apsf.org2002ASAinOrlando;1400abstractsSafety-Relatedabstracts;morethan100and6postersessions2003ASAinSanFrancisco;1600abstract120,2refreshcoursesand5postersession,我國麻醉學(xué)科現(xiàn)狀,學(xué)科起步較晚領(lǐng)導(dǎo)重視不足人員素質(zhì)較差設(shè)備嚴重缺乏管理存在缺陷待遇較低,開展質(zhì)量控制的必要性,學(xué)科發(fā)展的需要提高麻醉質(zhì)量的需要改善工作環(huán)境的需要提高麻醉安全性的需要減少麻醉醫(yī)療糾紛的需要基層麻醉醫(yī)師的要求,國內(nèi)開展麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀,開展質(zhì)控的目的;制定麻醉相關(guān)規(guī)范及標準,提高麻醉質(zhì)量降低麻醉并發(fā)癥90年代中期-浙江,天津等地目前全國有上海,安徽,福建,廣西,廣東,江蘇等10余個省市開展質(zhì)控形式衛(wèi)生行政部門與麻醉學(xué)會相結(jié)合,麻醉科醫(yī)療糾紛的特點：,1、突發(fā)性；2、與病人缺乏交流與溝通；3、后果嚴重性：致殘、死亡；4、相關(guān)科室介入。,醫(yī)療糾紛增多的原因：,1、經(jīng)濟不景氣2、醫(yī)療保險機制的變化3、新聞媒體導(dǎo)向4、醫(yī)院管理存在的缺陷5、醫(yī)療本身的特點,醫(yī)療糾紛的特點;,日益增多的趨勢暴力事件不斷出現(xiàn)索賠金額不斷增加新聞媒體的介入,一、概念：,醫(yī)療事故：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者的人身損害的事故。,醫(yī)療事故等級,一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的,幾個相關(guān)概念,1失誤(Fault)：英語詞典中解釋為缺點、錯誤、誤差、失責或責任過失的意思。漢語詞典解釋為由于疏忽大意或技術(shù)水平不高造成的差錯。2麻醉失誤：是指圍手術(shù)期由于疏忽大意或技術(shù)水平不高而造成的事件。3麻醉并發(fā)癥：是指在麻醉醫(yī)療護理工作中發(fā)生了可能預(yù)料到引起另一種疼痛或癥狀的不良后果，但卻難于避免及防范。這種后果與麻醉醫(yī)師失職行為和技術(shù)過失無因果關(guān)系。,4麻醉意外：麻醉醫(yī)師在診療護理工作中，由于目前醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難于預(yù)料和防范的不良后果。5醫(yī)療糾紛：是指醫(yī)患雙方對麻醉醫(yī)療護理的后果及其原因的認定上發(fā)生分歧，病人及家屬提出要追究責任或賠償損失。,二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件,主體：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；客體：在醫(yī)療診療服務(wù)過程中；有過失(違法性)：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)；有不良后果：死亡傷殘一般功能障礙其他后果(衛(wèi)生部實施細則規(guī)定)；因果關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員的過失與患者的不良后果有直接因果關(guān)系。,三、醫(yī)療事故易發(fā)環(huán)節(jié),1、易發(fā)科室2、易發(fā)時間3、易發(fā)人群（醫(yī)師病人）,四、醫(yī)療事故的原因,1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律；2、違反行政法規(guī)；3、違反部門法規(guī)；4、違反醫(yī)療護理常規(guī)。,三、新醫(yī)療事故處理條例的變化,1、醫(yī)療事故內(nèi)涵擴大；2、鑒定程序的變化；3、病人權(quán)力擴大；4、賠償范圍擴大；5、醫(yī)療舉證實行反證；6、處理方式變化（三條）；7、醫(yī)務(wù)人員責任增加。,麻醉失誤的原因,1醫(yī)學(xué)科學(xué)本身特點(高風險性)2麻醉前準備欠妥當3麻醉選擇不當4麻醉操作管理不當及發(fā)現(xiàn)問題后處理不及時5圍手術(shù)期監(jiān)測不當;必備監(jiān)測以及監(jiān)測失誤,6交接不清7查對不嚴錯用藥物8藥物不良反應(yīng)9術(shù)后處理不當,知曉的概念,1對麻醉和術(shù)中事件有回憶2Awareness:術(shù)中知曉3Consciousparalysis:清醒麻痹,Iamnotunconscious!,全麻期間可能發(fā)生麻醉中知曉，文獻中時有報道。Vickers（1987）將麻醉深度不夠分成兩個等級：回憶（recall）和覺醒狀態(tài)（wakefullness）?；貞浕虮３钟洃浭遣∪四芑貞浡樽硐掳l(fā)生的事情，知曉（awareness）相當于記憶。,國外知曉的發(fā)生率,總的發(fā)生率約為0.2-1%創(chuàng)傷手術(shù)11-43%體外循環(huán)手術(shù)1.14-23%剖宮產(chǎn)手術(shù)（全麻）0.4%國內(nèi)？,產(chǎn)科和心臟麻醉中知曉的發(fā)生率較高Phillips等報道，700例心臟手術(shù)患者中，麻醉中知曉的發(fā)生率為1.1%。另一研究顯示，3076例在全麻下行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者中有1%能回憶術(shù)中情況。英格蘭近期報道:常規(guī)外科手術(shù)麻醉中知曉的發(fā)生率為0.2%。美國每年15,000,000例全麻病人中發(fā)生麻醉中知曉的病例為30,000。麻醉中知曉在大劑量阿片類麻醉中也多有發(fā)生。,術(shù)中知曉的診斷標準,Sandin依據(jù)病人知曉事件的真實程度將術(shù)中知曉分為三類診斷標準：A類：definitecases該類病人能明確地回憶起術(shù)中發(fā)生的事件，這些事件可由主管麻醉醫(yī)生證實。B類：probablecases隨訪醫(yī)生確信病人回憶的內(nèi)容是真實的，但未能找到明確的證據(jù)。C類：possiblecases病人自訴有術(shù)中知曉發(fā)生，但不能回憶起具體的內(nèi)容。,對麻醉醫(yī)生來說，有必要提高對可能發(fā)生的麻醉中知曉的認識問卷調(diào)查表明，幾乎所有的麻醉醫(yī)生都認為，他們實施過麻醉的病人中發(fā)生過全麻知曉，其發(fā)生率比我們所愿承認的要高出許多,麻醉中知曉可引起醫(yī)療糾紛William查閱了1993年美國麻醉醫(yī)師年會2400例患者索賠報告，其中2%與麻醉中知曉有關(guān)。ASA1999年會關(guān)于麻醉中知曉索賠報告:索賠金額從1000美元到1,700,000美元，平均為195,327美元。,麻醉中知曉的影響因素,文獻報道，麻醉中知曉的發(fā)生率呈上升趨勢.影響發(fā)生麻醉中知曉的因素可能包括以下方面：1)對肌松劑的依賴程度越來越高，肌松劑普遍應(yīng)用。2)短效麻醉劑的應(yīng)用日趨增加。患者迅速清醒并能早期下地活動,但引起麻醉中知曉的可能性增加。3)患者自己認為出現(xiàn)麻醉中知曉的傾向性增強。,預(yù)防麻醉中知曉的措施1)術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，如苯二氮卓類藥和東莨菪堿。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者:東莨菪堿或氯胺酮可提供良好的遺忘作用對心血管功能抑制作用小。Midazolam具有良好的順行性遺忘作用2）合理使用肌松劑。,3）吸入麻醉藥最低吸氣末濃度應(yīng)維持在0.8MACDuger等對45例二次手術(shù)患者的研究報道:異氟醚吸氣末濃度達到0.6MAC時可預(yù)防麻醉中知曉。文獻報道:患者意識喪失所吸入的笑氣最低濃度大約是0.8MAC。與笑氣相同吸入濃度的其它麻醉藥在防止麻醉中知曉方面可能效用不同，如吸入相同濃度的笑氣和異氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知曉。能保證術(shù)中意識喪失各種麻醉藥確切的吸入濃度尚不清楚。,4）檢查麻醉裝置確保麻醉機給予的麻醉藥濃度使麻醉中知曉的發(fā)生率降低到最小監(jiān)測吸氣末麻醉藥濃度能進一步核對麻醉藥是否達到了有效濃度麻醉時必須經(jīng)常檢查麻醉機的功能,5）常規(guī)給予靜脈麻醉誘導(dǎo)后,如因困難氣管插管喉鏡置入時間較長，應(yīng)追加誘導(dǎo)藥物劑量。6）聯(lián)合用藥單獨使用笑氣可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，常規(guī)劑量的阿片類藥物不能產(chǎn)生麻醉效果。以笑氣或阿片類藥物為基礎(chǔ)的麻醉需輔助應(yīng)用其它吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥。,7）術(shù)中不要評論患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況或?qū)颊唧w重的評論，患者可逐字地記憶。(在足夠的麻醉深度下，聽覺認知過程可能仍然存在)不良印象或傷害性評論可被患者記住，如表現(xiàn)為顯性記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛。如表現(xiàn)為隱性記憶，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。,8）告訴患者可能存在麻醉中知曉創(chuàng)傷、剖腹產(chǎn)或心臟手術(shù)患者:麻醉深度往往較淺,麻醉中知曉發(fā)生可能性較大McCleane和Cooper調(diào)查表明:50%的患者擔心術(shù)中不能熟睡，25%的患者盡管此次手術(shù)未發(fā)生麻醉中知曉,仍擔心再次手術(shù)時催眠劑是否足夠.,麻醉深度監(jiān)測為消除病人疼痛，保障病人安全，創(chuàng)造良好手術(shù)條件，必須提供適當深度的麻醉。不同病人對麻醉藥的反應(yīng)各不相同。監(jiān)測麻醉深度，為維持適當深度的麻醉，防止術(shù)中知曉和掌握蘇醒時間提供依據(jù)。,疼痛治療中常見失誤,1輕診斷重治療2疼痛治療混合液配制復(fù)雜3濫用激素4神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷5術(shù)后鎮(zhèn)痛失誤,六、醫(yī)療事故的防范,1、提高防范意識，相關(guān)防范措施。2、重視術(shù)前談話及術(shù)前準備。3、完善各項規(guī)章制度及治療常規(guī)。4、提高疼痛治療的診斷水平.5、強調(diào)三級醫(yī)師責任制。6、規(guī)范麻醉及相關(guān)醫(yī)療文書的書寫。7、了解醫(yī)療相關(guān)法律知識。,七、醫(yī)療事故的處理步驟,1、調(diào)查取證；2、科室討論；3、院內(nèi)協(xié)調(diào)；4、醫(yī)療事故鑒定；5、司法調(diào)解或判決。,醫(yī)療事故當事人的處理,行政處分;警告,記過,吊銷行醫(yī)執(zhí)照,開除留用,開除等刑事處理;觸犯刑法承擔刑事責任經(jīng)濟處罰;承擔響應(yīng)的經(jīng)濟責任,八、關(guān)于醫(yī)療舉證倒置的問題,1、法官所認定的事實只能是被證據(jù)證明的事實，不能主觀臆斷。2、法官不能以證據(jù)不足為由而拒絕裁判。3、訴訟規(guī)定時限在法官難以判斷事實真相時，則根據(jù)事先已經(jīng)制定的舉證責任分配規(guī)則進行裁判。,證據(jù)的內(nèi)容,舉證的原則;誰主張誰舉證醫(yī)療舉證的特點證據(jù)的種類;人證物證各種文字資料(記錄,證人證詞,參考書籍,錄音等),麻醉監(jiān)測儀器麻醉記錄單-重要的法律依據(jù),舉證責任分配反映的是價值取向,(一)、民法更加轉(zhuǎn)向維護社會的穩(wěn)定性，法律要向弱勢群體傾斜；(二)、是誠實信用，當事人必須具備誠實信用的態(tài)度，法官以此考慮分配舉證責任的多少；(三)、考慮特殊領(lǐng)域的支配能力，如果加害人更加了解情況，更容易接近證據(jù)；而受害人無法知道，無法舉證，那么受害人不承擔舉證責任。,臨床醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜的多變性、局限性，許多不解之謎?；卺t(yī)學(xué)的特殊性、風險性和人體的差異性、在醫(yī)療診治過程中對某一疾病的治療所產(chǎn)生不良反應(yīng)，都存在著時間上的變化、不同、反應(yīng)的差異和混合因素的作用，不是可以用簡單的對和錯回答。,醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利,一般醫(yī)療權(quán)特殊醫(yī)療權(quán)特殊干涉權(quán)醫(yī)學(xué)研究權(quán)醫(yī)學(xué)教育權(quán)合法收入權(quán)人格尊嚴權(quán)民主管理權(quán),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的組成：法定義務(wù)合同約定義務(wù)職業(yè)義務(wù),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù)提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)敬業(yè)愛崗樹立醫(yī)德的義務(wù)尊重保護患者隱私的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),提供醫(yī)療服務(wù)告知的義務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)誠信的義務(wù)高度危險注意義務(wù)及時醫(yī)療報告義務(wù),患者的權(quán)利,生命健康權(quán)醫(yī)療自主權(quán)知情同意權(quán)人格尊重權(quán)醫(yī)療監(jiān)督權(quán)醫(yī)學(xué)請求權(quán),患者的義務(wù),遵守醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員人格與工作的義務(wù)合作醫(yī)療與教學(xué)的義務(wù)簽署醫(yī)學(xué)同意書的義務(wù)接受醫(yī)學(xué)強制治療的義務(wù)交納醫(yī)療費用的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須學(xué)會善于保護自我必須善于彌補自己專業(yè)的不足必須尊重患者的知情權(quán)必須重視原始病歷記載的法律證據(jù)作用必須在患者和其親屬授權(quán)的范圍內(nèi)行使治療權(quán),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須尊重患者的生命和隱私權(quán)必須尊重經(jīng)治醫(yī)師的人格和職業(yè)必須尊重自己的人格形象必須知曉醫(yī)學(xué)資料的證據(jù)作用和丟失醫(yī)學(xué)證據(jù)的后果必須充分履行監(jiān)護、帶教實習醫(yī)師和護士的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須認識到治療能力和效果的有限性必須堅決克服醫(yī)學(xué)“拿來主義”必須尊重患者的隱私必須注意和防止出現(xiàn)醫(yī)源性藥物損害必須注意安全執(zhí)業(yè)醫(yī)療,九、醫(yī)療事故處理存在的問題,1、醫(yī)療投訴過多2、賠償金額過大3、法院及社會偏見4、醫(yī)療保險完善5、醫(yī)療事故分級的界定,祝麻醉同仁:工作順利身體健康合家歡樂萬事如意2004年5月,