高專高職《婦產(chǎn)科學(xué)》(第二版).ppt

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第18章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病趙立霞,,概述,定義子宮內(nèi)膜異位癥是指組織學(xué)上類似子宮內(nèi)膜的組織在子宮腔以外的其他部位異常生長時(shí)(不包括出現(xiàn)在子宮肌層中)所引起的病變，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。是常見婦科疾病之一其發(fā)病率近年明顯增高多見于生育年齡婦女發(fā)病年齡：30-40歲多數(shù)異位于盆腔內(nèi),一、子宮內(nèi)膜異位癥,分類,內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥(子宮肌腺病)當(dāng)內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)生長且局限于子宮者外在性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜侵犯子宮肌層以外的組織,異位灶的部位,以卵巢最為常見(約占80%)子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層子宮直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的盆腔膜陰道直腸隔等處也較為常見,,發(fā)病機(jī)制,此病屬于良性病變，但有惡性行為（如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力）。其原因不明，目前有幾種學(xué)說：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說免疫學(xué)說,子宮內(nèi)膜種植學(xué)說,月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢表面或盆腔其他部位。嚴(yán)重的后傾后屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易并發(fā)本癥。剖宮取胎手術(shù)時(shí)，可將內(nèi)膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。此為種植學(xué)說的有力例證。,體腔上皮化生學(xué)說,卵巢生發(fā)上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，均具有潛在能力化生成為子宮內(nèi)膜樣組織。,淋巴及靜脈播散學(xué)說,子宮內(nèi)膜碎屑通過淋巴或靜脈播散種植，可造成遠(yuǎn)處器官的子宮內(nèi)膜異位癥，如肺、胸膜病灶等。,免疫學(xué)說,免疫學(xué)說1980年Ｗeed等報(bào)道，異位內(nèi)膜周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞內(nèi)含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認(rèn)為是由于異位內(nèi)膜病灶做為異物，激活了機(jī)體的免疫系統(tǒng)所致。此后，許多學(xué)者從細(xì)胞免疫、體液免疫等方面探討內(nèi)異癥的病因及發(fā)病機(jī)理。,免疫學(xué)說,細(xì)胞免疫功能缺陷T淋巴細(xì)胞功能缺陷自然殺傷細(xì)胞（naturalkillercell，NK）功能缺陷：NK細(xì)胞是一群異質(zhì)性多功能的免疫細(xì)胞，其功能特征是不需抗體存在，不需經(jīng)抗原致敏，即可殺傷某些腫瘤細(xì)胞或病毒感染細(xì)胞，在體內(nèi)免疫監(jiān)護(hù)中起重要作用。,病理,主要病理變化異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血周圍纖維組織增生和粘連形成在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊但不同部位病變不同,病理,鏡下見病灶中有子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)內(nèi)膜間質(zhì)及出血,臨床表現(xiàn),癥狀痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛特點(diǎn)繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重。部位多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道會(huì)陰肛門或大腿。時(shí)間月經(jīng)前1-2日開始，經(jīng)期第一天最劇，漸減輕消失。程度與病灶大小并不一定成正比少數(shù)與月經(jīng)不同步，個(gè)別長期下腹痛，約20%患者無明顯不適。,臨床表現(xiàn),月經(jīng)不調(diào)：經(jīng)量增多經(jīng)期延長（15%）少數(shù)經(jīng)前點(diǎn)滴出血不孕：占（40%）其原因盆腔局部解剖異常黃體功能不足LUFS自身免疫反應(yīng)性交痛：特殊癥狀：腹痛腹瀉便秘惡心嘔吐尿痛尿頻,臨床表現(xiàn),體征個(gè)體差異大婦查：子宮后傾固定觸痛性結(jié)節(jié)不活動(dòng)的囊性包塊,診斷,癥狀體征輔助檢查B超：CA125值測定：升高腹腔鏡檢查：最佳方法可活檢確診臨床分期,鑒別診斷,子宮腺肌病盆腔炎性包塊卵巢腫瘤,預(yù)防,防止經(jīng)血逆流先天性生殖道畸形后天生殖道粘連經(jīng)期盆腔檢查避免手術(shù)操作剖宮產(chǎn)激光人流藥物避孕抑制排卵,治療,目的緩解疼痛去除內(nèi)膜異位病灶恢復(fù)正常解剖恢復(fù)生育功能治療方法選擇根據(jù)病人年齡生育要求癥狀的嚴(yán)重性及病情考慮原則有生育要求的年輕患者保守治療或保守手術(shù)年齡較大無生育要求或經(jīng)手術(shù)治療無效者全子宮及一側(cè)或雙側(cè)附件切除,治療方法,病變輕微隨訪觀察無癥狀或癥狀輕微者假孕療法高效孕激素療法安黃性激素療法假絕經(jīng)療法達(dá)那唑孕激素GNRH-α內(nèi)美通孕三烯酮,非手術(shù)療法,,,,治療方法,盡量切凈或灼除保留生育功能手術(shù)內(nèi)膜異位灶保留卵巢功能手術(shù)45歲以下根治性手術(shù)45歲以上,手術(shù)治療,,藥物與手術(shù)聯(lián)合治療,腹腔鏡下手術(shù)治療,是近年國外較普遍采用的新技術(shù)分為電凝燒灼及電切激光切除初步觀察術(shù)后妊娠率較高。,二、子宮腺肌病,定義子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層稱之。發(fā)病年齡30-50歲15%患者合并子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)10-47%的子宮肌層有子宮內(nèi)膜組織，僅70%有臨床癥狀,病因,子宮壁的創(chuàng)傷多次妊娠慢性子宮內(nèi)膜炎高雌激素的刺激,病理,子宮均勻增大肌層明顯增厚肌層中可見到微囊腔,臨床表現(xiàn),繼發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性加重子宮均勻增大,治療,保守治療全子宮切除術(shù)高效孕激素假孕療法對此病無效,