《轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書（1頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、河曲縣人民醫(yī)院普外科轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
根據(jù)患者目前的疾病狀況和檢驗、檢查結(jié)果，患者最主要的疾病不屬于我科診療范圍，我科已經(jīng)邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師或外院進行了會診，為使患者得到更加專業(yè)的治療，建議轉(zhuǎn)入我院科（轉(zhuǎn)院）繼續(xù)治療。特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知：
1、如果不及時轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）進步診治，有可能導致病情治療時間延長或進步加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，使疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療吋機，甚至有口」冃匕促進或者導致患者死亡；
2、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）后，患者
2、將得到專業(yè)的治療，但病情仍有可能繼續(xù)加重，治療仍然需要一個過程，請按照接管醫(yī)生的治療方案積極配合治療，對與治療有關(guān)的一切問題請直接和轉(zhuǎn)入科至的醫(yī)生進行溝通。
3、其他：
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，醫(yī)護人員已經(jīng)將上述轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）的必要性和不轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）的風險及有可能發(fā)生的其他風險向我作出了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內(nèi)容。
本人經(jīng)過慎重考慮后選擇：
□轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）我了解了患者病情復雜，并承擔轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風險和后果?！醪晦D(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）自愿承擔不轉(zhuǎn)科所帶來的風險和不良后果。本人不轉(zhuǎn)科產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。
患者或授權(quán)親屬意見：
患者或授權(quán)親屬簽名：簽名日期：年月日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院接受治療的重要性和必要性以及不轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。
醫(yī)護人員簽名簽名日期：年月日
轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書
