門急診醫(yī)院感染管理制度（2018年）

門急診醫(yī)院感染管理制度1.管理要求：依據(jù)WS/T591-2018版醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范修訂該管理制度。1.1.門急診應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責(zé)并落實(shí)。1.2.門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)依據(jù)門急診醫(yī)療工作實(shí)際，制定門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、計(jì)劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。1.3.門急診醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，宜對(duì)患者及陪同人員開展相應(yīng)的宣傳教育。1.4.門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。2.工作人員：2.1應(yīng)參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2.2應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及流程，特別是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應(yīng)符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應(yīng)符合 WS/T 367 的要求。2.3注射、穿刺、治療、換藥、手術(shù)、清創(chuàng)等無菌診療操作時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3.設(shè)備設(shè)施門急診應(yīng)配備合格、充足體溫計(jì)（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個(gè)人防護(hù)用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產(chǎn)品和設(shè)施等與感染預(yù)防與控制工作相關(guān)的設(shè)施和物品，4、宣教和培訓(xùn)：4.1 門急診工作人員的培訓(xùn)4.1.1門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，并依據(jù)工作人員崗位特點(diǎn)開展有針對(duì)性培訓(xùn)。4.1.2培訓(xùn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：a） 門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防與控制工作的特點(diǎn)；b） 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度；c） 基本的感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護(hù)、個(gè)人防護(hù)用品的正確選擇和使用等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據(jù)國(guó)家及地方頒布的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等及時(shí)更新；d） 有疫情發(fā)生時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相應(yīng)的預(yù)防與控制知識(shí)及技能；e） 對(duì)兼職人員培訓(xùn)還應(yīng)包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關(guān)感染病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌管理等。4.1.3培訓(xùn)應(yīng)符合以下要求：a） 新到門急診工作的人員均應(yīng)參加崗前培訓(xùn)；b） 在崗人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)，每年至少一次，并做好記錄；c） 根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應(yīng)及時(shí)接受針對(duì)性培訓(xùn)。4.1.4培訓(xùn)效果評(píng)估應(yīng)符合以下要求：a） 宜每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核或考查；b） 形式包括現(xiàn)場(chǎng)抽問、填寫考卷、現(xiàn)場(chǎng)操作等。4.2 患者和家屬、陪同人員的宣教5.2.1可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報(bào)、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。5.2.2宣教內(nèi)容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。5.2.3對(duì)確診或疑似經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行正確使用口罩的培訓(xùn)；對(duì)確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)宣教相應(yīng)的隔離措施。5.2.4宜對(duì)留置透析導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應(yīng)的感染預(yù)防和控制措施。5、監(jiān)測(cè)與報(bào)告5.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容與頻率5.1.1根據(jù)我院實(shí)際情況，開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的綜合監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等。5.1.2定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)方法宜參照世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊(cè)執(zhí)行。5.1.3每季度開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。5.2醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相關(guān)感染病例時(shí)，應(yīng)參照WS/T 524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南的要求及時(shí)開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的流行病學(xué)調(diào)查，并采取針對(duì)性的控制措施。5.3醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報(bào)告5.3.1發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關(guān)感染病例24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡報(bào)告院感科。5.3.2工作人員工作期間出現(xiàn)院內(nèi)感染癥狀，應(yīng)遵照我院院感報(bào)告制度及時(shí)報(bào)告。5.3.3應(yīng)按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范和 WS/T 524 的要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。6、預(yù)檢分診6.1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法的規(guī)定，落實(shí)我院預(yù)檢分診制度。6.2根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢(shì)和衛(wèi)生行政部門發(fā)布的特定傳染病預(yù)警信息，或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。6.3二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科，沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn)。6.4在門急診可通過掛號(hào)時(shí)詢問、咨詢臺(tái)咨詢和醫(yī)師接診時(shí)詢問等多種方式對(duì)患者開展傳染病的預(yù)檢；在必要時(shí)，可建立臨時(shí)預(yù)檢點(diǎn)進(jìn)行預(yù)檢。6.5預(yù)檢、分診點(diǎn)配備體溫計(jì)（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個(gè)人防護(hù)用品和消毒產(chǎn)品等，以便隨時(shí)取用。6.6各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)注意詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對(duì)來診的患者進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。6.7經(jīng)預(yù)檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應(yīng)將患者分診至感染性疾病科或分診點(diǎn)就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。6.8門急診設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至分診點(diǎn)就診。不具備傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的市二院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。6.9從事預(yù)檢、分診的工作人員接診患者時(shí)，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施。如懷疑其患有傳染病時(shí)，應(yīng)依據(jù)其傳播途徑選擇并使用適宜的防護(hù)用品，并正確指導(dǎo)患者使用適宜的防護(hù)用品。防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7、預(yù)防和控制感染的基本措施7.1手衛(wèi)生7.1.1手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合以下要求：a)門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、干手設(shè)施或速干手消毒劑；b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應(yīng)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。新建、改建的門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。7.1.2手衛(wèi)生指征、方法和注意事項(xiàng)應(yīng)符合 WS/T 313 的要求。7.2個(gè)人防護(hù)用品的選用7.2.1根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則選用個(gè)人防護(hù)用品（手套、外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、隔離衣和防護(hù)服等）。7.2.2使用個(gè)人防護(hù)用品的注意事項(xiàng)如下：a)工作人員應(yīng)掌握個(gè)人防護(hù)用品使用方法和注意事項(xiàng)，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執(zhí)行；b)在進(jìn)行任何一項(xiàng)診療、護(hù)理操作之前，工作人員應(yīng)評(píng)估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質(zhì)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的個(gè)人防護(hù)用品，注意使用適合個(gè)體型號(hào)的個(gè)人防護(hù)用品；c)摘除個(gè)人防護(hù)用品時(shí)應(yīng)避免污染工作服和皮膚；d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應(yīng)更換手套和隔離衣；e)使用醫(yī)用防護(hù)口罩前應(yīng)進(jìn)行密合性測(cè)試。7.3安全注射7.3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握治療和用藥的指征。7.3.2注射應(yīng)使用一次性的滅菌注射裝置。7.3.3對(duì)患血源性傳播疾病的患者實(shí)施注射時(shí)宜使用安全注射裝置。7.3.4盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，不應(yīng)使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。7.3.5使用后的注射針頭等銳器應(yīng)及時(shí)放入符合規(guī)范的銳器盒內(nèi)。7.4醫(yī)用物品的管理7.4.1進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。7.4.2一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療廢物處理。7.4.3按照規(guī)定可以重復(fù)使用的診療器械、器具和物品使用后應(yīng)按照產(chǎn)品說明書、技術(shù)規(guī)范等要求選擇適宜的方法進(jìn)行清潔、消毒或滅菌。7.5環(huán)境及物體表面清潔消毒7.5.1應(yīng)遵循 WS/T 512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范對(duì)不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進(jìn)行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：a)輕度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房?jī)?nèi)部、掛號(hào)室內(nèi)部等區(qū)域；b)中度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括門急診大廳、掛號(hào)和繳費(fèi)窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域；c)高度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門（急）診、門急診手術(shù)室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等區(qū)域。7.5.2衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應(yīng)穿戴好必要的個(gè)人防護(hù)用品。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔和消毒。7.6空氣凈化7.6.1空氣凈化措施應(yīng)符合 WS/T 368醫(yī)院凈化管理規(guī)范 的要求。7.6.2普通診室首選自然通風(fēng)，自然通風(fēng)不良可采用機(jī)械通風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。7.6.3診治經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者時(shí)，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設(shè)備。7.7呼吸道衛(wèi)生7.7.1宜在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。7.7.2對(duì)有呼吸道癥狀的患者，當(dāng)其能夠耐受時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其戴口罩。7.7.3 應(yīng)避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（1m）接觸。7.7.4有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。8、基于傳播途徑的預(yù)防措施8.1宜早期識(shí)別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動(dòng)性感染的患者。8.2應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，遵循 WS/T 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 的規(guī)定，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取以下相應(yīng)的隔離與防護(hù)措施：a)接觸傳播的隔離與預(yù)防：對(duì)經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應(yīng)采取接觸傳播的隔離與預(yù)防措施。b)飛沫傳播的隔離與預(yù)防：對(duì) WS/T 311 中規(guī)定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內(nèi)，應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施。宜將患者安置于房門可關(guān)閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時(shí)應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。c)空氣傳播的隔離和預(yù)防：對(duì) WS/T 311 中規(guī)定的情況（肺結(jié)核、麻疹、水痘）及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應(yīng)做好空氣傳播的隔離和預(yù)防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關(guān)閉的單間。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜盡快將患者安置于負(fù)壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時(shí)應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。9、醫(yī)療廢物處置9.1根據(jù)我院醫(yī)院廢物管理制度對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、密閉運(yùn)送，相關(guān)登記保存 3 年。9.2門急診公共區(qū)域應(yīng)放置生活垃圾桶，內(nèi)裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。9.3門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進(jìn)行診療操作的房間應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。9.4普通診室宜放置生活垃圾桶。9.5放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應(yīng)有醒目、清晰的標(biāo)識(shí)。附錄B接觸不同傳播途徑感染時(shí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的選擇要求見表B.1。表B1 接觸不同傳播途徑感染時(shí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的選擇要求傳播途徑個(gè)人防護(hù)用品帽子外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩護(hù)目鏡或防護(hù)面屏手套隔離衣防護(hù)服鞋套或防水靴接觸傳播預(yù)防措施+/-a-+/- a+/- b-+/- c飛沫傳播預(yù)防措施+/-+/- d+/- c空氣傳播預(yù)防措施+-+/- d+/- c注1：“+”指需采取的防護(hù)措施注2：“+/-”根據(jù)工作需要可采取的防護(hù)措施a 預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)使用b 大面積接觸患者或預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)使用c 接觸霍亂、SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒等疾病時(shí)按需使用d 為疑似或確診感染經(jīng)空氣傳播疾病的患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)，接觸SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒等疾病時(shí)按需使用 院感科修訂 2018年5月26日7