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1、3、口腔正畸知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院 口腔正畸知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。 一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間。治療完成后還需戴用保持器2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。
2、 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫(yī)師在完成治療設(shè)計(jì)后告知矯治費(fèi)用。若患者不接受設(shè)計(jì)方案，則僅繳納正畸咨詢費(fèi)，按照國家規(guī)定正畸治療屬于自費(fèi)治療項(xiàng)目。 2) 初戴矯正器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失。若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。 3) 戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢
3、及留存的食物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴(yán)重牙周炎患者治療過程中甚至?xí)霈F(xiàn)牙齒松動(dòng)脫落。 4) 在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否需要來院處理。 5) 矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯正器后每四周左右復(fù)診一次（一般為上課時(shí)間）。若不按時(shí)復(fù)診或長期不就診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過半年無故不來就診的患者，將視作自動(dòng)終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開始，由此造成的經(jīng)濟(jì)
4、損失需由患者自己承擔(dān)。 6) 需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時(shí)間，在取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。 7) 盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。 8) 患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。 9) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜和關(guān)節(jié)?。═MD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因
5、此一般認(rèn)為常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛等癥狀，請(qǐng)向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。 10)正畸治療過程中有可能會(huì)出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨粘連而無法移動(dòng)，以致無法完成治療計(jì)劃。 11)醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身?xiàng)l件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會(huì)盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好治療結(jié)果。 4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可
6、能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期 年月日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日
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