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1、冠心病康復,2019/11/26,2,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。,2019/11/26,3,病理生理,脂質斑塊形成阻塞冠脈心肌供血不足活動能力障礙心功能減退心絞痛心肌缺血心肌梗死心室末血容量耗氧量冠狀血流,2019/11/26,4,冠心病臨床分型心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）I級重體力活動II級中等日常活動III級較輕體力活動IV級輕微體力活動,2019/11/26,5,冠心病臨床分型心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心
2、絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛,2019/11/26,6,冠心病臨床分型其他,心肌梗死原發(fā)性心臟驟停隱性冠心病,2019/11/26,7,冠心病康復定義,研究冠心病的危險因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進行冠心病的一級預防，使危險人群免于患?。粚τ诠谛牟∵M行心功能評定，判斷預后，有針對性地進行二級預防，矯正病人危險因素，減緩甚至逆轉（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險，增強體力，提高生活質量，促進回歸社會，恢復工作。,2019/11/26,8,康復問題,心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:
3、不良生活習慣等,2019/11/26,9,康復目的,使冠心病患者在生理、心理、社會職業(yè)和娛樂方面都達到理想狀態(tài)。阻止或逆轉潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險。緩解心絞痛,2019/11/26,10,冠心病康復對象,病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術后和冠狀動脈腔內成形術后患者勞力性心絞痛，心律失常患者心臟移植術后未發(fā)病人群的一級預防,2019/11/26,11,冠心病的康復分期,期：急性心肌梗死住院期康復期：急性心肌梗死出院后康復期：慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）,2019/11/26,12,期康復,急性心肌梗死后心臟康復治療介入至出院的時期，一
4、般在發(fā)病后兩周內。,2019/11/26,13,期-康復治療原理,主要機制：打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。,2019/11/26,14,絕對臥床休息帶來的不利影響,長期臥位下的心肌耗氧量增加：回心血量增加使心臟前負荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,2019/11/26,15,呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運動能力：肌力，肌耐力，全身耐力內分泌改變：胰島素調節(jié)功能異常，腎上腺皮質激素分泌心理改變,絕對臥床休息帶來的不利影響,2019/11/26,16,康復時機選擇,生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)
5、癥無明顯心絞痛安靜心率3METS。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,26,康復措施,最初的適應：回家后的第12周內，保持出院前相同的運動水平。即保持每日的步行和出院計劃中的身體活動。確認無任何不適后，逐漸增加活動內容、延長活動時間、增加活動頻率。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,27,康復措施,進入正規(guī)康復訓練散步、醫(yī)療體操、園藝活動等活動強度：40%50%最大心率，RPE不超過1315。主動控制危險因素，改變不良生活習慣，建立良好生活方式。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,28,作業(yè)治療,逐漸改善日常活動能力澳大利亞作業(yè)治療方案（6階段）監(jiān)測方
6、法重返就業(yè)崗位采用能量保護技術健康教育動態(tài)追蹤,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,29,期康復,慢性冠心病康復是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術或介入治療3個月開始。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,30,康復目標,在安全前提下，制定一個強化的、高水平的個體化康復運動訓練計劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會生活的各個方面。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學
7、系,31,康復機理,外周作用機理：運動訓練使外周組織產(chǎn)生的適應性的改變。中心作用機理：運動訓練使心臟本身產(chǎn)生的適應性改變。降低冠心病的易患因素。,外周作用機理,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,33,中心效應,指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內在收縮力的提高。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,34,中心效應,缺血閾,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,35,中心效應,缺血閾,外周效應運動能力提高心肌缺血閾不變,中心效應運動能力提高心肌缺血閾提高,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,36,肥胖高脂血癥高
8、血糖高血壓高凝狀態(tài)戒煙,危險因素的控制,運動訓練可以改善,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,37,適應證,病情穩(wěn)定者陳舊性心梗、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、冠狀動脈分流術和腔內成形術后、心臟移植術后安裝起博器以后相對的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應證的范疇病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,38,禁忌癥,病情不穩(wěn)定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴重左心功能障礙血液動力學不穩(wěn)定的嚴重的心律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴重的未控制的高血壓（安靜血壓200/110mmHg)急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染
9、病和下肢功能障礙者確診或懷疑主動脈瘤、嚴重的主動脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經(jīng)官能癥,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,39,運動的安全性,運動危險有關的三個因素：年齡、心臟病的病情、運動強度冠心病患者訓練時猝死的發(fā)生率為-16萬運動小時例心臟病患者可控性運動時(步行、騎車、和活動平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時猝死率較高（Hartley,1/6000),2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,40,康復訓練的基本原則,個體化原則年齡、性別、愛好、生活習慣疾病診斷和病情康復治療目的循序漸進原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則,2019/11
10、/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,41,運動處方,定義（exerciseprescription）：為達到增強體質、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內分泌功能，促進機體健化及適應性變化，而對所采取運動訓練的方式、強度、時間、頻率和注意事項、目的等內容進行科學、全面的制定，并以書面形式記錄的運動或康復治療計劃，以保證運動康復治療的有效性和安全性。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,42,運動方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風險因素的影響，多采用有氧運動，即耐力運動。大肌群運動常用運動方式：步行、健身跑
11、、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運動方式（拳術、各種練功法）。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,43,運動強度的選擇,運動處方的核心運動強度的選擇直接關系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個體化、安全性靶強度：必須達到一定訓練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓練效應，達到這種域值的訓練強度稱靶強度。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,44,運動強度的表達指標一,VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%70%VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。80%，則對老年人和患者危險性增加。50%，則達不到訓練效果。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康
12、復治療學系,45,最大吸氧量（VO2max）,最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運動中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運動負荷的遞增而增加。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,46,運動強度的表達指標二,心率：心率和運動強度之間存在線性關系，并易于檢測，國際通用方法。運動中允許達到的心率稱為耙心率。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,47,耙心率計算方法,Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）（60%80%）安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運動實驗法：按癥狀限制性心電運動實驗中停
13、止運動時的最高心率的70%85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,48,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,49,運動強度的表達指標三,代謝當量（METs）：由VO2max計算由心電運動實驗直接檢測最大METs的60%70%優(yōu)點：用于指導日常生活活動。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,50,心電運動實驗測定METs,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,51,運動持續(xù)時間,運動訓練時間運動時間太短，達不到訓練效果運動時間太長，危險性增加在一定范圍內運動總量=時間運動強度,2019/11/26,南京醫(yī)科
14、大學康復治療學系,52,運動持續(xù)時間與心臟合并癥危險,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,53,運動頻率,1次訓練效應維持時間為23天，因此每周至少運動訓練23次。但由于患者通常每次運動強度不足，提倡堅持每天運動為宜，或每周運動5次。下肢骨關節(jié)疾病患者，可隔天1次。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,54,預備活動部分,一個逐漸增加運動強度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習、呼吸練習和慢跑。一般要求心率增加20次min,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,55,訓練運動部分,運動訓練核心
15、部分訓練方法：持續(xù)訓練法（continualtraining）間斷訓練法（intervaltraining）循環(huán)訓練法（circuittraining）循環(huán)-間斷訓練法（circuit-intervaltraining）,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,56,持續(xù)訓練法（continualtraining）,方式：快走、健身跑、騎自行車等強度宜偏小，在60%75%VO2max完成運動后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時間訓練后的患者。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,57,間斷訓練法（intervaltraining）,運動中予以休息，緩解運動的應激刺激。被動休息&
16、主動休息時間：運動：休息=1：1或1：1.5強度：可適當提高（75%80%VO2max），但累計達到耙心率的時間不應小于1015min。適用于心臟病患者,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,58,循環(huán)訓練法（circuittraining）,一組不同運動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運動、靜力性運動交替進行。同時提高有氧能力和無氧能力。內容豐富，易于患者接受。強度同持續(xù)訓練法。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,59,循環(huán)-間斷訓練法,循環(huán)和間斷訓練相結合提高興趣，又有間斷休息，運動強度不至于太大。耙強度同間斷法。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系
17、,60,放松運動部分（cool-down）,運動后不立即停止運動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時間510min,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,61,運動量,運動量=強度*時間*頻率總運動量：29288368kj/周，能達到訓練效應。熱量=代謝當量（METs）3.5kg/200,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,62,運動處方舉例,某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運動試驗中Bruce方案第三級時ST段下移0.1mV，心率150次/分，
18、主觀勞累計分17。最大代謝當量相當于10METS。,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,63,運動處方舉例,運動總量：取7002000kcal/周換算用MET（代謝當量）計算公式：熱量=METS3.5體重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周運動強度：靶強度為最大MET的4085%選擇最大METS（10METS）50%訓練頻率：3次/周667/3=222METS/次,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,64,訓練的時間及安排：強度訓練30分鐘：305=150METS準備活動：慢速騎車（3.5METS）10分鐘放松活動：慢交際舞（2.9METS）12分
19、鐘合計：220當量/次注意事項：衣著、主觀感覺,運動處方舉例,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,65,作業(yè)治療,實際日?；顒幽芰τ柧毢妥岳碜晕艺樟舷茨樝丛桀^發(fā)護理穿衣家務料理廚房工作為例移動,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,66,作業(yè)治療,恢復正常的活動功能恢復性功能活動恢復駕車能力度假和旅行恢復娛樂和體育活動,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,67,作業(yè)治療,就業(yè)能力訓練心理和情緒調整生活方式和個人習慣的調整能量保存技術患者及家屬教育,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,68,其他康復治療方法,力量訓練應激處理心理治療醫(yī)療體操,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,69,不同肌群運動對RPP、MVO2的影響,2019/11/26,南京醫(yī)科大學康復治療學系,70,小結,冠心病康復分期冠心病康復適應證和禁忌證III期冠心病康復的機理慢性冠心病康復運動處方的制定,
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