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1、上腔靜脈綜合征,阮芳,病歷,床號:14 床 姓名:楊立春 性別:男 年齡:45歲 職業(yè):務(wù)農(nóng) 主要病情:患者系右肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后2個月胸悶氣喘4-5天入院。來時T37 P84次/分BP120/80mmHg 查體:呼吸稍促,胸壁靜脈顯怒,左肺呼吸音粗右肺呼吸音低。 診斷:1.上腔靜脈綜合征 2.右上肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后骨轉(zhuǎn)移 3.右胸腔積液 治療原則: 遵醫(yī)囑給予完善相關(guān)檢查,胸腔穿刺抽取胸水 ,并胸腔灌注化療,支持對癥治療。,上腔靜脈綜合征是因上腔靜脈阻塞引起的一組癥狀,屬腫瘤急癥或亞急癥范疇,需及時處理。,(一)病理 上腔靜脈綜合征是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全不完
2、全阻塞,導(dǎo)致經(jīng)上腔精脈血液回流到右心房的血液部分或完全受阻,從而表現(xiàn)上肢、頸和顏面部淤血、水腫以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。 上腔靜脈綜合征的嚴(yán)重程度取決于阻塞的速度、程度、位置、腫瘤的侵犯以及側(cè)支循環(huán)的能力等因素。,(二)病因 腫瘤或增大的淋巴結(jié)壓迫血管是上腔靜脈受阻最常見的原因,良性病變所引起的上腔靜脈壓迫綜合癥少見。而腫瘤直接侵入上腔靜脈不常見。主要與下列因素有關(guān): 1。與上腔靜脈綜合征相關(guān)的惡性疾病 (1)上腔靜脈綜合征中85%是肺癌患者,以小細(xì)胞肺癌最常見,其次為鱗狀上皮細(xì)胞肺癌。 (2)非霍奇金淋巴瘤是第二位引起上腔靜脈綜合征的惡性疾病。 (3)在兒童,常見疾病為心血管手
3、術(shù)后的醫(yī)源性因素,惡性病因為非霍奇金、霍奇金淋巴瘤以及白血病等。 2。引起上腔靜脈綜合征的非惡性疾病 目前引起上腔靜脈綜合征最常見的非惡性原因是血栓。,臨床表現(xiàn),1.靜脈回流障礙 (1)頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性水腫,披肩狀水腫及發(fā)鉗,平臥時加重,從坐位或站立時癥狀減輕或緩解,常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時,上述癥狀加重,水腫可涉及顏面、頸部,甚至全身,可并發(fā)胸、腹腔積液和心包積液。 (2)上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞時可收起其分支血液回流障礙,受阻的遠(yuǎn)端靜脈壓升高,最終導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的形成及靜脈動曲張。 1)阻塞部位在奇靜脈入口以上者,血流方向正常,頸胸部可見靜脈動發(fā)怒張。 2)當(dāng)阻塞部位在奇靜脈入
4、口處以下,血流方向向下,胸腹壁靜脈動均可發(fā)生曲張。 3)如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時,側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通,則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張。 2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓 部分患者因氣管、食管受壓及喉返神經(jīng)受侵而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞等。同時,由于靜脈壓的升高、淋巴回流受阻及肺門淋巴液逆流而發(fā)生肺水腫,合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱。 3.其他表現(xiàn) 上腔靜脈阻塞可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫導(dǎo)致視力模糊、意識以及精神改變等。,診斷與治療原則,1.影像學(xué)檢查 (1)胸部X線攝片 (2)胸部CT掃描 (3)磁共振 2.組織學(xué)檢查 (1)痰細(xì)
5、胞學(xué) (2)胸腔穿刺術(shù) (3)支氣管鏡檢 (4)CT引導(dǎo)下針刺活檢 (5)縱隔鏡檢查,1.一般治療 (1)體位:半坐臥位或高枕臥位能減少上半身靜脈血量。 (2)飲食:低鹽飲食能減少鈉水潴留,減輕水腫癥狀。 (3)利尿:減少抗利尿激素的異常分泌,作為其輔助治療。 (4)抗凝及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:預(yù)防血栓形成,減輕腦水腫或放療引起的炎性反應(yīng)。 2.放射治療 源于惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥,一般治療方式首選放療。 3.化療 化療不僅可作為放療的輔助手段,也可作為惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥的主要治療方法。 4.外科治療 用于良性疾病引起的上腔靜脈綜合癥,所有的患者都立即緩解癥狀。 5. 血栓引起上腔
6、靜脈綜合癥的治療 如果是由血栓引起的阻塞,溶解纖維蛋白是治療常用的方法。另外拔除導(dǎo)致血栓形成的導(dǎo)管,同時用抗凝血劑治療以預(yù)防栓塞。,上腔靜脈綜合征的護(hù)理,(一)心理護(hù)理 患者因病情發(fā)展迅速,臨床證狀明顯,常因顏面水腫、胸悶、呼吸困難,不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落、抑郁等,甚至對治療失去信心,影響患者對治療和護(hù)理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)關(guān)心患者,給予心理支持與疏導(dǎo)。必要時可給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛和焦慮。 (二)病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化,注意體溫、脈博、呼吸、血壓、意識變化及有無缺氧癥狀,并做好記錄。觀察患者呼吸喘鳴音和精神狀態(tài)的改變。如果呼吸和神志發(fā)生了改變可能是緊急發(fā)作的信號
7、(腦部靜脈血栓形成的擴(kuò)大)。觀察顏面、頸部及上肢腫脹消退情況,準(zhǔn)確記錄出入液量。禁止在右上肢測量血壓。 (三)保持呼吸道通暢,防止窒息 取半臥位或坐位,以促進(jìn)上身的重力引流,減勸對心肺的壓迫,緩解呼吸困難,同時給予持續(xù)低流量的吸氧。協(xié)助患者翻身、叩背,勤更換體位。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及排痰,必要時霧化吸入。避免過度活動。 (四)皮膚護(hù)理 由于上腔靜脈綜合征的患者上半身水腫,血液循環(huán)障礙,皮膚彈性降低,容易引起皮膚感染,應(yīng)禁用熱水袋。按時檢查皮膚完好情況,觀察皮膚的顏色、溫度、未梢血液循環(huán),是否有靜脈淤血,靜脈炎、血栓及出血的危險。同時保持床鋪平整清潔,床上回海綿墊,注意保暖,溫水擦浴,勤換內(nèi)衣
8、,減輕局部皮膚壓迫,防止壓瘡發(fā)生。,上腔靜脈綜合征的護(hù)理,(五)靜脈穿刺部位選擇 靜脈穿刺時禁用上肢靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈,應(yīng)選擇下肢靜脈建立輸液通道,以免加重上肢水腫。同時要嚴(yán)格限制液體輸入量,控制輸液速度。如需靜脈輸住化療藥物時,臨床上不使用下肢外周靜脈輸注,特別是發(fā)皰劑和刺激性較強(qiáng)的藥物,避免發(fā)生化學(xué)性靜脈炎和血栓的形成。推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈置管術(shù)是安全給藥的途徑,盡量避免在指趾端進(jìn)行侵入性和壓迫性的操作。 (六)化療的護(hù)理 化療患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身乏力等癥狀。常規(guī)應(yīng)用甲氧氯普胺、昂丹酮、雷莫期瓊等,嘔吐時將患者頭扶起或頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息。協(xié)助患
9、者漱口,做好口腔護(hù)理。大劑量化療可使骨髓抑制,白細(xì)胞減少,患者免疫力降低,遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞治療的同時,做好保護(hù)性消毒隔離工作。并指導(dǎo)患者注意保暖,避免受涼。盡量少去或不去公共場所,以免交叉感染。 (七)放療的護(hù)理 保持射野標(biāo)記清晰,穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣,觀察照射部位皮膚有無紅斑、疼痛,指導(dǎo)患者不要用手抓撓,不要用刺激性皂液清洗。做好放射野皮膚的護(hù)理。避免陽光直射,如出現(xiàn)干性脫皮,放療后可涂皮膚防護(hù)液,以保持皮膚滋潤;如出現(xiàn)水皰、滲出等皮膚濕性反應(yīng)時,暫停放療,暴露皮膚并保持清潔干燥,預(yù)防感染,待皮膚恢復(fù)后,繼續(xù)治療。 (八)做好飲食護(hù)理及營養(yǎng)指導(dǎo) 給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、易消化的低脂低
10、鹽飲食,以清淡為主,少量多餐,多食新鮮水果蔬菜。 (九)提供安靜舒適的環(huán)境 保持室內(nèi)空氣濕潤、新鮮,有利于患者的休息。,健康教育及預(yù)后,(一)健康教育 對于一些患者來說,必須應(yīng)對上腔靜脈綜合征的急癥和意想不到的惡性診斷,他們需要接受關(guān)于疾病進(jìn)程,治療以及身體形象改變的教育。耐心解釋上腔靜脈壓迫綜合征只是疾病的并發(fā)癥,只要保持穩(wěn)定情緒,積極配合治療,就能很快緩解癥狀。充分調(diào)動患者的抗病潛力,積極配合治療。護(hù)士應(yīng)該強(qiáng)調(diào)身體形象的改變是暫時的,良好的治療效果會減退面部水腫和多血癥。 (二)預(yù)后 上腔靜脈綜合征的預(yù)后取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果和側(cè)支循環(huán)建立情況,主要包括原發(fā)腫瘤的組織學(xué)診斷、腫瘤的分期、腫瘤對化療或放療的反應(yīng)性、診斷期間患者的行為表現(xiàn)、以往治療情況及剩余治療選擇的有效性。淋巴瘤的預(yù)后要好于肺癌,復(fù)發(fā)的幾率很?。欢〖?xì)胞癌的復(fù)發(fā)較常見。惡性上腔靜脈綜合征的患者大約有10%-19%的幾率復(fù)發(fā)。對于未治療的惡性上腔靜脈綜合征預(yù)后較差,生存時間通常少于6周。,謝謝大家 !,