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1、吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理,大醫(yī)精誠 博學(xué)創(chuàng)新,01,吞咽困難的相關(guān)知識,03,吞咽訓(xùn)練方法,02,吞咽困難的篩查與診斷,04,吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理,05,急救措施,目 錄,CONTENTS,PART 01,吞咽困難的相關(guān)知識,吞咽,吞咽 指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程,吞咽的生理,5,唇、齒、舌、頰將食物磨碎成食團(tuán),舌將食物推至咽入口,鼻咽關(guān)閉，咽提肌收縮，喉入口關(guān)閉，食管入口開放,食管平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生蠕動波推動食物入胃,吞咽的生理,什么是吞咽障礙？,吞咽障礙：由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難，表現(xiàn)為食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障
2、礙。,7,功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙 進(jìn)食通道完整或基本完整 參與進(jìn)食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病） 肌肉、骨骼運(yùn)動不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥 肌無力） 結(jié)構(gòu)性吞咽障礙 進(jìn)食通道異常 頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。 喉部及氣管切開。 化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等,吞咽障礙分類,吞咽障礙的臨床表現(xiàn),頻發(fā)的清嗓動作，說話聲音沙啞 進(jìn)食費力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時間延長 吞咽時流涎、低頭明顯、有疼痛癥狀，飲水嗆咳 吞咽時發(fā)生哽咽，有食物黏著于咽喉內(nèi)的感覺 吞咽后口腔食物殘留、咳嗽 有口、鼻反流，進(jìn)食后嘔吐 反復(fù)發(fā)熱、肺部感染 隱性誤吸,流行病學(xué),50歲以上歲以上人群吞咽障礙較為常
3、見，發(fā)生率在20%以上。隨年齡增加，吞咽障礙的發(fā)生率增加。 腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙最常見的的原因，發(fā)生率22-65%。我國每年新增腦卒中患者200萬例。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37-78%。 其他疾病吞咽障礙發(fā)生率 顱腦損傷27%、腦癱40%、帕金森病50-70%、重癥肌無力15-63%。,PART 02,吞咽困難的篩查與診斷,吞咽障礙的篩查,1.有發(fā)熱嗎？ 2.有診斷為肺炎嗎？ 3.體重有減輕嗎？ 4.覺得胸悶嗎？ 5.有較前難以吞咽嗎？ 6.覺得吃硬食物有困難嗎？ 7.有反復(fù)吐口水嗎？ 8.有進(jìn)食梗阻感嗎？,9.有進(jìn)食嗆咳嗎？ 10.有喝水時嗆咳嗎？ 11.有非進(jìn)食時嗆咳嗎？ 12.有食
4、物從口中溢出嗎？ 13.有進(jìn)食時呼吸困難嗎？ 14.進(jìn)食后口腔有殘留物嗎？ 15.吃完后聲音改變嗎？ 16.進(jìn)食后有嘔吐、返流嗎？,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、鋇餐透視吞咽造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,13,診斷標(biāo)準(zhǔn),2、纖維喉鏡,14,診斷標(biāo)準(zhǔn),3、洼田俊夫飲水試驗（簡單，易操作，臨床最常用） 方法：患者坐位，飲溫開水30ml，觀察吞咽所需時間和嗆咳情況。,15,PART 03,吞咽訓(xùn)練方法,增加進(jìn)食樂趣 增強(qiáng)康復(fù)信心,減少吸入性肺炎 的發(fā)生,吞咽訓(xùn)練的目的,減少鼻飼機(jī)會 增強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)用口進(jìn)食的 能力及安全性,吞咽訓(xùn)練方法,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練,吹哨子練習(xí) 吹氣泡練習(xí) 緊閉唇部，經(jīng)鼻吸氣和呼氣 咬牙膠練習(xí) 發(fā)“t、d”音，訓(xùn)
5、練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮 發(fā)“ch、s、sh”音，訓(xùn)練舌與軟腭的側(cè)面接觸 發(fā)“k、g、”音，訓(xùn)練舌向后運(yùn)動與軟腭的接觸 發(fā)“da、ga、la”音，訓(xùn)練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性,1.基礎(chǔ)訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練,練習(xí)腹式呼吸 縮唇呼吸訓(xùn)練 有效咳嗽 目的：提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排除分泌物，預(yù)防誤吸的目的。,門德爾松（Mendelsohn）手法： 喉部可上抬患者 先囑干吞咽數(shù)個，再指導(dǎo)患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。 喉上抬無力患者 按摩患者頸部， 輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽。,2.吞咽訓(xùn)練,2. 吞咽訓(xùn)練,咽部冷刺激 用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞
6、咽動作. 寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。,3.進(jìn)食訓(xùn)練,(1) 進(jìn)食體位 坐位：身體坐直，稍向前傾約20，頸部稍向前彎曲。 半坐位：3060臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。,3.進(jìn)食訓(xùn)練,(2) 食物 選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如稠酸奶、蛋羹，米糊等。 (3) 食具 開始選擇小 而淺的勺子 。掌握一口量，3-4ml開始，逐漸增加至1湯勺為宜,3.進(jìn)食訓(xùn)練,(4) 每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食。 從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。,3. 進(jìn)食訓(xùn)練,(5) 在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。 每次證實完全咽下后再喂第2
7、口，速度不宜過快，進(jìn)食時間持續(xù)30min為宜。,仰頭點頭吞咽，清除會厭部殘留食物 轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽清除梨狀窩殘留食物,3. 進(jìn)食訓(xùn)練,注意事項,食物宜偏涼，初期進(jìn)食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳。 當(dāng)患者發(fā)生劇烈咳嗽時，應(yīng)停止喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。 若發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應(yīng)立即將食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。,安全第一!,注意事項,神志不清、疲倦或不合作時切勿進(jìn)食。 鼓勵患者用健側(cè)進(jìn)食，避免殘留物導(dǎo)致誤吸。 痰多患者，先清理呼吸道再進(jìn)食。 有義齒的患者，進(jìn)食時應(yīng)先佩戴上再進(jìn)食。 口腔感覺差者，食物送入口時，可適當(dāng)增加湯匙下壓舌部的力量，有助刺激感覺。 耐力差
8、患者，宜少量多餐。 如患者有認(rèn)知障礙，可適當(dāng)給予口令提示。 如患者吞咽固體食物有困難時，同樣不能咽下大粒的藥片或膠囊。 進(jìn)餐后保持口腔清潔，清除口腔殘留物、漱口。 餐后保持舒適的半臥姿勢或坐位3040分鐘。,PART 04,吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理,1、注意患者進(jìn)食時無特殊情況需要坐起，進(jìn)餐后讓患者坐位休息30-60分鐘。 2、鼓勵患者小口進(jìn)食，盡量用健側(cè)進(jìn)食，允許患者有足夠的進(jìn)食時間。,3、進(jìn)食的食物、藥物可用凝固粉調(diào)制成適合患者吞咽的性狀。 4、在進(jìn)食更多食物時要確認(rèn)患者前一口食物已經(jīng)吞咽完全。 5、如果患者出現(xiàn)嗆咳或窒息應(yīng)立即停止進(jìn)食。,吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理（經(jīng)口）,增稠劑,和藥順,剛經(jīng)口進(jìn)
9、食期間，記錄24小時入量，如不足及時補(bǔ)充，如補(bǔ)液、鼻飼等。 進(jìn)食過程中避免與患者聊天、說笑，以防引起誤吸、嗆咳。,進(jìn)食前后清潔口腔、排痰。 神志不清、疲倦或不合作者切勿喂食；耐力差患者，宜少食多餐。,吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理（經(jīng)口）,帶胃管期間吞咽訓(xùn)練護(hù)理,1、空吞咽訓(xùn)練：囑患者作空吞咽口水、小冰塊及果凍訓(xùn)練， 這有利于患者吞咽模式的恢復(fù)。 2、飲水訓(xùn)練：患者半臥位或坐位，采用洼田飲水試驗方式，分別以冷、溫水刺激咽部，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。注意患者有無嗆咳發(fā)生及嗆咳次數(shù)。一旦吞咽障礙功能恢復(fù)達(dá)3級以上，可進(jìn)入下一步吞咽康復(fù)訓(xùn)練。,帶胃管期間吞咽訓(xùn)練護(hù)理,3、吞流食訓(xùn)練：患者取坐位或半坐臥位，用小湯匙
10、把23ml溫度適中、適當(dāng)粘度的米粉糊、蛋白粉糊等流食倒于健側(cè)口頰部，囑患者用健側(cè)帶動患側(cè)把食物送到咽部，慢慢吞下，無嗆咳時逐漸增加喂食量。當(dāng)患者每餐能分次吞下 200ml以上的流食，且連續(xù)2天無嗆咳及腹部不適時，即可拔除胃管。,胃管拔除后飲食護(hù)理,1、進(jìn)食體位： （1）半臥位：如果病人不能坐起，即可取仰臥位將床頭搖起，使病人軀干置于30-60半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人健側(cè)。,胃管拔除后飲食護(hù)理,（2）坐位：只要病情允許，就應(yīng)鼓勵病人坐起進(jìn)食。進(jìn)食時，病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干立直，患側(cè)手放在桌子上。,胃管拔除后飲食護(hù)
11、理,2、食物選擇： （1）密度均勻 （2）適當(dāng)黏性而不易松散 （3）易變形，以利于通過口腔和咽部 （4）不易在黏膜上殘留 （5）以偏涼食物為宜，因為冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。在進(jìn)食時，可將食物調(diào)成糊狀，使食物易于形成食團(tuán)，利于吞咽。,胃管拔除后飲食護(hù)理,3、進(jìn)食方法：將食物置于健側(cè)口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第2口，速度宜慢，不可催促患者。進(jìn)食結(jié)束清水漱口，將口腔食物殘渣清理干凈。餐后30分鐘不宜翻身扣背。另外對于咳嗽無力病人，一旦出現(xiàn)誤吸，立即給予鎖骨上窩手法刺激咳嗽，清除殘留在聲帶、咽部及會厭谷處食物。,胃管拔除后飲食護(hù)理,4、改變吞咽的方法： （1）側(cè)方吞咽（擠出梨狀隱窩
12、里殘留的食物）,胃管拔除后飲食護(hù)理,（2）點頭樣吞咽（擠出會厭谷里殘留的食物）,胃管拔除后飲食護(hù)理,（3）空吞咽與吞咽食物交替進(jìn)行。 5、注意事項：創(chuàng)造一個良好的進(jìn)食環(huán)境，減少各種外部環(huán)境的干擾；開始訓(xùn)練時時間不宜過長，防止病人急躁和疲勞，以后視情況逐漸延長時間；指導(dǎo)家屬掌握吞咽訓(xùn)練的方法、喂食的方法、食物的選擇以及并發(fā)癥的監(jiān)測等。,心理護(hù)理,吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時應(yīng)針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進(jìn)行心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，使病人理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵病人增
13、強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動配合訓(xùn)練。,不宜進(jìn)食各類食物有： 1、瘦肉類、芋頭、地瓜、湯圓、粘糕、饅頭、蛋黃； 2、豆子、花生、瓜子。 3、西瓜、帶果粒的飲料、清水粥。,吞咽障礙患者不宜進(jìn)食的食物,PART 05,急救措施,掰開患者口腔 ，將能看到的異物用手摳出來，同時注意觀察呼吸恢復(fù)情況，若有假牙也一并取出。 如果出現(xiàn)昏迷、意識不清，要將頭偏向一側(cè)，或采取側(cè)臥位或是俯臥位，以防誤吸、窒息等情況發(fā)生。 如果同現(xiàn)呼吸停止，應(yīng)讓患者頭部保持后仰，并把下頜抬起來，這樣氣道能成為一條直線，有利于暢通氣道；并立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。,黏性食物卡喉先用手摳,小而硬的東西-海姆立克急救法,操作方法一： 意識尚清醒的窒息者：可采用站位或坐位。搶救者站在窒息者背后，雙臂環(huán)抱窒息者，一手握拳，使大拇指關(guān)節(jié)突出點頂住窒息者腹部正中臍上58cm部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次（注意不要傷其肋骨），直至異物被排出。,操作方法二： 昏迷倒地的窒息者：采用仰臥位。搶救者按上法推壓沖擊肚臍上部位，使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次，造成人為的咳嗽，將堵塞的食物團(tuán)塊沖出呼吸道。,THANK YOU,感謝聆聽,
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