圍術(shù)期處理之術(shù)前停藥.ppt

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1、圍手術(shù)期處理之 術(shù)前停藥,-同煤總醫(yī)院普外科 蔣東磊,前言,隨著我國(guó)人口老年化的加速，伴有基礎(chǔ)疾病的患者越來(lái)越多，這類(lèi)患者長(zhǎng)期服用藥物，為了提高患者在術(shù)中對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，保障手術(shù)前后的安全性，對(duì)這些長(zhǎng)期服藥的患者在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)該停用哪些藥？停用多久？為什么？,圍手術(shù)期,圍手術(shù)期（perioperative period） 指從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。,圍手術(shù)期處理,圍手術(shù)期處理（ perioperative management） 目的是為了病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備并促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)。 高度重視圍手術(shù)期的處理

2、，對(duì)保證患者不安全、提高治療效果有重要意義。,圍手術(shù)期處理,各系統(tǒng)停藥介紹,一、心血管系統(tǒng)用藥,受體阻滯劑,(1) 常用：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨 (3) 重要解釋?zhuān)和蝗煌Ｓ檬荏w阻滯劑會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；但受體阻滯劑引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)與麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。,ACEI和ARB類(lèi),(1) 常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他 (2) 處理： 全麻：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用 監(jiān)

3、護(hù)性麻醉：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨 (3) 重要解釋?zhuān)?監(jiān)護(hù)性麻醉（monitored anesthesia care, MAC）是指將靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與區(qū)域麻醉相結(jié)合的一種麻醉方法 麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用ACEI則調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓, 尤其接受心臟和大血管手術(shù)的患者更是如此，因此體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長(zhǎng)效ACEI，避免手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長(zhǎng)效ACEI。 合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生低血壓，因此術(shù)前應(yīng)停用ACE。,

4、鈣通道阻滯劑類(lèi),(1) 常用：二羥吡啶類(lèi)和非二羥吡啶類(lèi)，硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨 (3) 重要解釋?zhuān)盒募∪毖咄蝗煌Ｓ肅CB類(lèi)藥可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；雖然CCB類(lèi)藥與吸入麻醉藥和其他術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無(wú)須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。,硝酸酯類(lèi),(1) 常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨 (3) 重要解釋?zhuān)涸擃?lèi)藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術(shù)前停藥可導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張術(shù)前停藥。,利尿藥,(1) 常用：呋

5、塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其他 (2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用（注：除慢性心衰患者術(shù)晨服用一次） (3) 重要解釋?zhuān)哼@類(lèi)藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度，術(shù)中尿量過(guò)多加之麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。,復(fù)方制劑,1. 常用：復(fù)方利血平、利血平 2. 處理：術(shù)前停藥1周，改用其他抗血壓藥物 3. 重要解釋?zhuān)豪綖槟I上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存，將囊泡中有升壓作用的介質(zhì)耗竭。此外復(fù)方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴(kuò)張藥，可松弛血管平滑肌，

6、降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥的聯(lián)合具有顯著的協(xié)同降壓作用，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓，血壓會(huì)很難用藥物提升，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,抗心律失常藥,(1) 常用：地高辛、受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨 (3) 重要解釋?zhuān)?除胺碘酮外，一般抗心律失常要發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)一肌肉阻滯作用延長(zhǎng)的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥； 胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性、腎上腺素受體阻滯作用，同時(shí)還產(chǎn)生一種與受體阻滯無(wú)關(guān)的進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，雖然這些效應(yīng)在某些患者可能產(chǎn)生麻醉狀態(tài)下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴(yán)重心律失常，根據(jù)目前研究不主張術(shù)前停用。,抗血小板藥,

7、(1) 常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他 (2) 處理：除外血管手術(shù)者外，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前應(yīng)停用1周 (3) 重要解釋?zhuān)?由于抗血小板不可逆地持續(xù)抑制血小板的激活，停藥后5-7d待新生的血小板足夠多時(shí)才能發(fā)揮正常的凝血功能。 GPIIb/IIIa拮抗劑如替羅非班（欣維寧）快速起效，快速失活，停藥24h后，血小板活性恢復(fù)至50%水平，可用于圍手術(shù)期替代波立維，術(shù)前停藥。,抗凝血藥,(1) 常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他 (2) 處理：術(shù)前應(yīng)至少停用5天 (3) 重要解釋?zhuān)?華法令半衰期為40-60h，作用維持2-5d，故手術(shù)前45d停用；但對(duì)于發(fā)生血栓的高?；颊?，停止華法令治

8、療時(shí)，術(shù)前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死等； 利伐沙班是一種高選擇性直接移植Xa因子的藥物，半衰期為513h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，至少術(shù)前停藥24h。,他汀類(lèi)藥物,(1) 常用：阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其他 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨,降甘油三酯類(lèi)藥,(1) 常用：貝特類(lèi)、煙酸及其他 (2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用 (3) 重要解釋?zhuān)贺愄仡?lèi)藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來(lái)，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。,二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥,抗癲癇用藥 抗抑郁用藥 抗焦慮用藥 抗精神

9、病藥 抗帕金森用藥 單胺氧化酶抑制劑藥 毒麻類(lèi)藥物,抗癲癇用藥,(1) 常用：苯妥英鈉、卡馬西平及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)嚎R西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導(dǎo)劑，且長(zhǎng)期服用對(duì)肝功能有不同程度的損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功能，術(shù)前如果停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨；術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生的藥物相互作用較小，術(shù)前可繼續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。,抗抑郁用藥,(1) 常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)捍祟?lèi)藥長(zhǎng)期應(yīng)

10、用可減少兒茶酚胺的儲(chǔ)存，因此術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可引起高熱和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。,抗焦慮用藥,(1) 常用：地西泮、勞拉西泮及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)捍祟?lèi)藥物突然停藥或減量過(guò)快會(huì)造成疾病反跳和戒斷綜癥狀，如失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫等，如需停藥，必須減量停藥。因此術(shù)前不主張停藥。,抗精神病藥,(1) 常用：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)捍祟?lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者停藥時(shí)需逐漸減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前不主張停藥。,抗帕金森用藥,(1) 常用：左旋多巴及其他

11、 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)号两鹕〉闹委熡盟帒?yīng)持續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術(shù)前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征，因此，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。,單胺氧化酶抑制劑藥,(1) 常用：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環(huán)丙胺等 (2) 處理：術(shù)前至少停用2周 (3) 重要解釋?zhuān)簡(jiǎn)伟费趸甘桥c兒茶酚胺類(lèi)代謝有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶，通過(guò)單胺氧化酶抑制劑可以抑制這些細(xì)胞內(nèi)酶而可導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)在釋放池的蓄積；此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉中可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重的藥物相互作用，且與阿片類(lèi)合用可能發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷

12、，因此，麻醉及手術(shù)前應(yīng)停,毒麻類(lèi)藥物,(1) 常用：大麻、可卡因及其他 (2) 處理：對(duì)各類(lèi)擇期手術(shù)，均應(yīng)盡早停用 (3) 重要解釋?zhuān)簩?duì)呼吸具有抑制作用，增加氣道阻力，干擾循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，造成低血壓甚至休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腦、心和腎等全身多個(gè)器官具有危害作用。,三、呼吸系統(tǒng)用藥,平喘藥,(1) 常用：類(lèi)茶堿、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)浩酱幙蓴U(kuò)張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)與粘液清楚，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫等多種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理

13、餓肺保護(hù)，因此不主張術(shù)前停藥。,止咳祛痰藥,(1) 常用：復(fù)方甘草口服液、復(fù)發(fā)可待因、氨溴索、桃金娘油及其他 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日,肺動(dòng)脈高壓用藥,(1) 常用：西地那非、前列環(huán)素及其他 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日,四、消化系統(tǒng)用藥,抑酸、抗返流用藥,(1) 常用：雷尼替丁、奧美拉唑及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)何竷?nèi)低PH胃液，在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增大，因此術(shù)前可不停用該類(lèi)藥物，尤其是3級(jí)、4級(jí)大手術(shù)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。,止吐藥,(1) 常用：格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直

14、至手術(shù)當(dāng)日 (3) 重要解釋?zhuān)簮盒摹I吐的患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)前可不停用該類(lèi)藥物，尤其是誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。,五、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥,口服降糖藥,(1) 常用：二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮及其他 (2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用 (3) 重要解釋?zhuān)?磺脲類(lèi)藥物刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，患者進(jìn)食可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)停藥。半衰期長(zhǎng)（36h）的第一代藥物，如氯磺丙脲，應(yīng)從術(shù)前1d早晨開(kāi)始停藥，半衰期短（612h）的第二代磺脲類(lèi)藥物在手術(shù)當(dāng)日停藥即可。 二甲雙胍由于其較長(zhǎng)的作用時(shí)間及乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現(xiàn)乳酸酸

15、中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此需要在術(shù)前至少8h未用該類(lèi)藥，對(duì)術(shù)前無(wú)法停用二甲雙胍的患者，圍手術(shù)期應(yīng)檢測(cè)乳酸。 -糖苷酶抑制劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收，只有進(jìn)食才起效，單獨(dú)使用不引起低血糖，因此手術(shù)當(dāng)日禁食需要停用。,胰島素,(1) 常用：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素及其他 (2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨，具體處理如下 A. 術(shù)前注射中效或長(zhǎng)效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨： 中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素/諾和平：給予常規(guī)上午劑量的一半 甘精胰島素注射液：給予常規(guī)上午劑量的80% 混合胰島素：給予常規(guī)上午劑量的三分之一 B. 術(shù)前注射短效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：繼續(xù)注射全量短效胰島素 C. 術(shù)前使用胰島素泵的患者，繼續(xù)基礎(chǔ)

16、率使用，術(shù)中及術(shù)后泵的應(yīng)用必須根據(jù)個(gè)人情況重新設(shè)定 (3) 重要解釋?zhuān)簢g(shù)期血糖控制與術(shù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，因此術(shù)前依靠胰島素控制血糖的患者在術(shù)日晨應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)需要皮下注射胰島素，原則是維持術(shù)晨最佳血糖。,六、婦科、泌尿系統(tǒng)用藥,腎臟用藥 前列腺用藥 激素類(lèi)藥 口服避孕藥,婦科、泌尿系統(tǒng)用藥,(1) 常用：骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵、促紅細(xì)胞生成素等 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日,(1) 可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日,(1) 常用：特拉唑嗪、坦索羅辛及其他 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日,(1) 常用：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、黃體酮、雌二醇及其他 (2) 處理：可繼續(xù)使用直至手

17、術(shù)當(dāng)日,1. 術(shù)前停用所有的中草藥至少1周 2. 重要解釋?zhuān)?這些草藥的藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)直接或間接作用可引起多種并發(fā)癥，直接作用如紫錐花可引起免疫抑制，大蒜、銀杏和人參易引起出血，麻黃、鹿茸引起心血管不穩(wěn)定，人參引起低血糖；間接作用通過(guò)與西藥相互作用而產(chǎn)生影響，如卡瓦胡椒和擷草使麻醉藥鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，麻醉時(shí)間延長(zhǎng),圣約翰草使用于圍手術(shù)期的多種藥物代謝增加。,中草藥,鎮(zhèn)痛藥,(1) 處理：在任何擇期手術(shù)前，都應(yīng)盡早停用 (2) 重要解釋?zhuān)盒g(shù)前5日內(nèi)使用該藥會(huì)導(dǎo)致阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛無(wú)效,(1) 常用：布洛芬、萘普生及其他 (2) 處理：在擇期手術(shù)前應(yīng)至少停用5天,(1) 常用：曲馬多、鹽酸羥考酮、對(duì)乙酰氨基酚膠囊劑、美沙酮及其他 (2) 處理：應(yīng)毫無(wú)例外的繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日晨,九、維生素/營(yíng)養(yǎng)用藥,處理：非處方類(lèi)維生素除了含有維生素E的制劑，其他應(yīng)在術(shù)前1周停藥,謝謝聆聽(tīng)！,