課件：版腎結石診療指南文檔.ppt

背景 微創(chuàng)方向發(fā)展,泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展 體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、 經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotripsy, PNL）、 輸尿管腎鏡取石術（ureterorenoscope lithotripsy, URL）、 腹腔鏡取石術（laparoscope lithotomy）,背景 能力參差不齊,經濟和技術水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術上差異較大 。 依據循證醫(yī)學的原則編纂了這本指南，希望以此對于規(guī)范國內關于泌尿系結石的治療和預防、減少結石的復發(fā)等方面起到一定的指導作用,概論,尿路結石是泌尿外科最常見的疾病之一，男女之比為3：1 我國多見于長江以南，北方相對少見 近30年來我國上尿路（腎、輸尿管）結石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結石日趨減少； 世界上三大高發(fā)區(qū)之一。,泌尿系結石分類,病因：代謝性結石；感染性結石；藥物性結石；特發(fā)性結石 晶體成分：含鈣結石；非含鈣結石 部位：上尿路結石；下尿路結石 X 線：陰性結石；陽性結石,病因,流行病學因素：年齡、性別、職業(yè)、社會經濟地位、飲食結構和成分、水份的攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素 代謝異常 尿液酸堿度 高鈣血癥 、高鈣尿癥 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 低鎂尿癥,病因,局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結石形成的主要局部因素。 藥物相關因素 1、尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：2、能夠誘發(fā)結石形成的藥物，,結石成分及性質,草酸鈣：質硬，粗糙不規(guī)則，多呈桑葚狀，棕褐色，X-線顯影明顯 磷酸鈣、磷酸鎂銨：質脆易碎，粗糙不規(guī)則，灰白色或黃色，X-線片可見分層現象，常形成鹿角狀結石 尿酸：質硬，光滑不規(guī)則，常多發(fā)，X-線不顯影 胱氨酸：光滑，蠟樣外觀，X-線顯影差,診斷,（一）影像學檢查 （二）實驗室檢查 （三）結石成分分析,診斷影像學檢查,對所有具有泌尿系結石臨床癥狀的患者都應該做影像學檢查 1. B 超（推薦） 可以發(fā)現2mm以上結石。是在腎絞痛時作為首選方法。 2. KUB（推薦） 尿路平片可以發(fā)現90%左右X線陽性結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線。,3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 了解尿路解剖，結石的位置，發(fā)現X線陰性結石。了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。 4. CT掃描（可選擇） CT 診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。,診斷影像學檢查,診斷影像學檢查,5. 逆行或經皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時應用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結石的診斷效果極差，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。 7. 放射性核素（可選擇）,診斷實驗室檢查,常規(guī)檢查 血液分析、尿液分析、結石分析,診斷實驗室檢查,復雜性腎結石患者（指結石反復復發(fā)、有或無腎內殘石和特別的危險因素的患者）可選擇進一步的尿液分析。,結石分析：是制定結石預防措施和選用溶 石療法的重要依據,腎結石的治療,治療選擇 常用的治療方法:ESWL、PNL、輸尿管軟鏡(rirs)、腹腔鏡取石術以及開放手術等。 原則：根據結石在腎臟內的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。,腎結石的治療,由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點 治療直徑20mm或表面積300mm2的腎結石的標準方法。 腎下盞結石15mm,腎結石的治療 ESWL, 結石的位置：對于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結石的清除不利。 結石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。 ESWL治療次數和治療間隔時間：不超過35次。間隔的時間以1014天為宜。,腎結石的治療 PNL,適應證 1) 所有需開放手術干預的腎結石：鹿角結石、2 cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。 2) L4以上、梗阻較重或長徑1.5 cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。 3) 特殊類型的腎結石：小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。,腎結石的治療,禁忌證 1) 未糾正的全身出血性疾病。 2) 嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。 3) 未控制的糖尿病和高血壓者。 4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5) 脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。 6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。,腎結石的治療,手術步驟 1) 定位：采用B超或X線C臂機下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下一步在X線定位下穿刺目標腎盞。 2) 穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經后組腎盞入路，方向指向腎盂。對于輸尿管上段結石、腎多發(fā)性結石以及合并輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄需同時處理者，可首選經腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作穿刺點。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發(fā)生胸膜和腸管的損傷。,腎結石的治療,手術步驟 3) 擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、高壓球囊擴張器或金屬擴張器擴張。 4) 腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時吸出結石碎片的功能，使腎內壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結石患者。,腎結石 的治療 PNL,常見并發(fā)癥及其處理： 主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。 A 術中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。 B 腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發(fā)現，并做出符合外科原則的處理。,輸尿管鏡治療腎結石,逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主 retrograde intrarenal surgery（rirs） ,腎結石的治療,開放性手術 (1) 適應證 1) ESWL、URS和（或）PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。 2) ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發(fā)癥需開放手術處理。 3) 存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。,腎結石的治療,(2) 可供選擇的手術方式 A 單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。 B 腎盂腎實質聯合切開取石術。 C 無萎縮性腎實質切開取石術。 D 放射狀腎實質切開取石術。 E 腎臟部分切除術和全切除術。,特殊類型腎結石的治療,(1) 鹿角形腎結石： (2) 馬蹄腎腎結石： (3) 孤立腎腎結石： (4) 移植腎腎結石： (6) 盆腔腎腎結石： (7) 海綿腎結石： (8) 小兒腎結石： (9) 過度肥胖病人：,鹿角形腎結石,“無石”（stone free，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無殘留結石的證據。 “無石率”（stone free rates）是指在某一組研究對象中，在結石治療后的特定階段內復查 X 線照片、B超或者CT掃描，將之與術前對比，確認為“無石”的患者的數量占所有研究對象的比率。,鹿角形腎結石,，無石率的評價可分為三個階段： 首次治療后的無石率； 所有主要治療后的無石率（主要是指用同一種方法進行完全治療后，如SWL）； 所有治療后的無石率。,鹿角形腎結石,傳統(tǒng)上，對于治療后直徑4mm的結石殘余物，定義為殘余結石碎片 對于治療后直徑5mm的結石稱為殘余結石。 臨床無意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑4mm的結石、上尿路解剖正常、無尿路感染或者其他任何癥狀者，對于CIRF可以不繼續(xù)臨床處理，而對于直徑5mm或者有臨床癥狀的殘余結石，即臨床有意義殘石則需要積極的處理。,影響結石殘留的因素,（1）結石的大?。篠WL治療直徑0.61.0cm的結石的成功率(無石率和臨床無意義結石殘留率的總和為95.5%，而直徑3.0cm者碎石的成功率為52%。 （2）殘留結石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無意義結石可以自行排出，而大多數存在于腎盞的結石則可能會成為臨床有癥狀的結石。 （3）解剖異常：集合系統(tǒng)畸形及移植腎影響碎片的排出。 （4）腎盂腎下盞夾角：腎盂腎下盞夾角過?。?0）,將會影響碎石后的排石效果。 （5）其他：殘余結石的數量以及有無伴隨代謝異常等因素也會影響殘余結石的存在。,結石復發(fā)的評估,經過治療后確診無結石殘余者,如果在隨訪復查的過程中又發(fā)現有新的結石形成，則定義為結石復發(fā)。 結石再發(fā)，指在有殘石存在的情況下,又有新的結石形成； 結石再生長，指未被完全清除的殘石繼續(xù)長大；（感染） 結石假復發(fā)，指結石術后清除狀態(tài)不明確的結石形成。,治療鹿角形腎結石的臨床評價,1PNL (1)無石率：術中輸尿管軟鏡并結合多通道PNL碎石，明顯提高了PNL的無石率。而在PNL基礎上輔以其他治療時，結石的清除率可達87%以上。 (2)結石復發(fā)：2年PNL的結石復發(fā)率低于SWL。但是，隨著時間的推移，PNL術后結石的復發(fā)率也逐步增加。,治療鹿角形腎結石的臨床評價,1PNL 適應癥：腎內結石2cm 禁忌癥：凝血異常、心肺功能不全、未控制感染及結核。 相對適應癥：解剖異常、結石過大、,鹿角形結石,術前準備：1、常規(guī)；2、阿司匹林等抗凝藥物停藥2周；3、尿培養(yǎng) 穿刺點的選擇：十一肋間、十二肋下 碎石通道的選擇：標準通道、微通道、多通道、 穿刺定位方向的選擇：B超及X線定位,鹿角形結石,碎石器械的選擇：氣壓彈道、超聲碎石器、ems、激光碎石器； 術中雙J管的置入 并發(fā)癥的處理：出血、損傷、尿膿毒血癥,鹿角形結石,輸尿管軟鏡retrograde intrarenal surgery 術前放置爽J管2周、置入斑馬導絲沿斑馬導絲置入輸尿管鞘、沿導絲置入軟鏡、置入鈥激光光纖，粉末化碎石、時間控制2小時之內、,鹿角形腎結石,2SWL 治療完全性鹿角形結石的效果更差，結石完全清除率僅為30左右，而且“石街”形成、感染、結石復發(fā)和碎屑殘留等并發(fā)癥都較多。尤其是經過反復多次或高能量的碎石后，患者更易出現患腎萎縮、繼發(fā)性高血壓等并發(fā)癥。,鹿角形腎結石,開放性手術 開放手術取石術一度被認為是治療鹿角形腎結石的“金標準”。無萎縮性腎切開取石術治療鹿角形結石的可以達到71%100%。 以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結石治療的主要方法。在發(fā)達國家或者一些設備齊全的醫(yī)學中心腎結石的開放手術率僅為1%5.4%。 開放性手術對腎實質的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術矯正以及現代腔內技術治療失敗的各種情況。,治療,腎絞痛的治療 排石治療 腎結石的治療 輸尿管結石的治療 膀胱和尿道結石的治療 結石治療的注意事項,治療腎絞痛的治療,藥物治療 應用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。 （1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。 （2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：不應單獨使用，需配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。 （3）解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑；黃體酮；鈣離子阻滯劑；受體阻滯劑 間苯三酚。 從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。 當預計輸尿管結石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50 mg， 2次/d，310天。,治療腎絞痛的治療,外科治療 當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施。其中包括： （1）體外沖擊波碎石治療:將ESWL作急癥處置的措施，控制腎絞痛，迅速解除梗阻。 （2）輸尿管內放置支架，還可以配合ESWL治療。 （3）經輸尿管鏡碎石取石術。 （4）經皮腎造瘺引流術，特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。 注意有無合并感染，有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現這些情況需要積極的外科治療。,治療排石治療,臨床上絕大多數尿路結石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外，只有少數比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。 1.排石治療的適應證a:結石直徑小于0.6 cm；b:結石表面光滑；C:結石以下尿路無梗阻；d:結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；e:特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法；f:經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。 2. 排石方法 包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結合等方法。（1）每日飲水20003000 ml。（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞。（3）口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑（4）中醫(yī)中藥： （5）溶石療法： （6）適度運動：,治療腎結石的治療,治療輸尿管結石的治療,治療膀胱結石的治療,治療膀胱尿道結石的治療,1. 膀胱結石 病因一是腎、輸尿管的結石進入膀胱。二是原發(fā)于膀胱的結石。 A 治療選擇 膀胱結石治療原則：取出結石；糾正形成結石的原因。方法包括內腔鏡手術、開放性手術和ESWL。 B 腔內治療：經尿道膀胱結石的腔內治療是目前治療膀胱結石的主要方法。 1) 經尿道激光碎石術 2) 經尿道氣壓彈道碎石術。 3) 經尿道機械碎石術：適用于2 cm左右的膀胱結石。 4) 經尿道膀胱超聲碎石術和經尿道液電碎石術,治療膀胱尿道結石的治療,C 體外沖擊波碎石術：原發(fā)結石。 D 膀胱結石的開放手術治療：僅適用于需要同時處理膀胱內其他病變的病例使用。 合并嚴重內科疾病的膀胱結石患者，可以先行導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺，待內科疾病好轉后再行腔內或開放取石手術。,治療膀胱尿道結石的治療,2. 尿道結石 男性為主。少數為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結石。 治療選擇：腔內手術鈥激光或氣壓彈道碎石 并發(fā)癥：是尿道狹窄，術后留置導尿管可以減少尿道狹窄的發(fā)生。,尿道結石,診斷：前尿道結石觸診可及，后尿道結石可經直腸指診或尿道鏡檢查 治療 前尿道結石：在良好麻醉下，尿道內注入石蠟油輕輕向遠端推擠，配合鉤取與鉗夾 后尿道結石：用導尿管或膀胱鏡推入膀胱后按膀胱結石處理,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 2. 合并尿路感染的結石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結石的治療,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 如果總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值178.0mol/ L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。 雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。 一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。,2019/8/30,66,可編輯,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 雙側腎結石，先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，先行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，待患者一般情況好轉后再選擇適當治療方法。 尿毒癥期并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者,先行血透，糾正其內環(huán)境的紊亂, 并同時行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結石。,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 2. 合并尿路感染的結石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結石的治療,結石治療的注意事項,合并尿路感染的結石的處理原則 結石作促進感染的發(fā)生，感染可加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環(huán) 所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。當菌尿試驗陽性，取石之前應使用抗生素。 上尿路結石梗阻并發(fā)感染，必須先控制感染。行梗阻以上尿路引流。 結石并發(fā)尿路真菌感染是難點。出現尿路真菌感染時，應積極應用敏感的抗真菌藥物。,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 2. 合并尿路感染的結石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結石的治療,結石治療的注意事項,3. 殘石碎片的處理 結石殘余物的直徑不超過4 mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5 mm的結石則稱為殘余結石。殘石碎片常見于ESWL術后，也可見于PNL、URS術以及復雜性腎結石開放取石術后。 殘石碎片可導致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。,結石治療的注意事項,3. 殘石碎片的處理 對下組腎盞存在結石或碎片且功能喪失的患者，下極腎部分切除術可以作為治療選擇之一。對于上、中組腎盞的結石，可采用輸尿管軟鏡直接碎石。 對于殘余結石直徑大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治療。,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 2. 合并尿路感染的結石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結石的治療,結石治療的注意事項,4. 石街的治療 石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內堆積沒有及時排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。 輸尿管石街形成的原因有：一次粉碎結石過多；結石未能粉碎為很小的碎片；兩次碎石間隔時間太短；輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結石等梗阻；碎石后患者過早大量活動；ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動力減弱； ESWL術后綜合治療關注不夠。如果石街形成3周后不及時處理，腎功能恢復將會受到影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會完全喪失。,結石治療的注意事項,在對較大的腎結石進行ESWL之前常規(guī)放置雙J管。 有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流。 對于輸尿管遠端的石街，可以用輸尿管鏡碎石以便將其最前端的結石擊碎。 URS治療為主，聯合ESWL、PNL是治療復雜性輸尿管石街的好方法。,結石治療的注意事項,結石治療的注意事項,1. 雙側上尿路結石的處理原則 2. 合并尿路感染的結石的處理原則 3. 殘石碎片的處理 4. 石街的治療 5. 妊娠合并結石的治療,結石治療的注意事項,5. 妊娠合并結石的治療 妊娠合并結石的臨床表現與非妊娠期癥狀相似，且多以腎絞痛就診。 鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結石患者禁用放射線包括CT檢查。 MRI檢查對腎衰竭患者以及胎兒是安全的。B 超對胎兒無損害，為首選的方法。 妊娠合并結石首選保守治療,結石治療的注意事項,5. 妊娠合并結石的治療 保持尿流通暢是治療的主要目的?？删致橄陆浧つI穿刺造瘺術、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協助結石排出或為以后治療結石爭取時間。 約30%的患者因保守治療失敗或結石梗阻而并發(fā)嚴重感染、急性腎衰竭而最終需要手術治療。,尿路結石的預防,1. 含鈣尿路結石的預防 增加液體的攝入 飲食調節(jié)：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡 a 飲食鈣的含量：攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。 b 限制飲食中草酸的攝入： c 限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應少于2g。,尿路結石的預防,1. 含鈣尿路結石的預防 d 限制蛋白質的過量攝入： e 減輕體重： f 增加水果和蔬菜的攝入： g 增加粗糧及纖維素飲食： h 減少維生素C的攝入：不要超過1.0g。 i 限制高嘌呤飲食：,尿路結石的預防,藥物預防性治療： 用于含鈣結石預防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。,尿路結石的預防,2. 尿酸結石的預防 預防尿酸結石的關鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個環(huán)節(jié)。 a 大量飲水：使每天的尿量保持在2000 ml以上。 b 堿化尿液：使尿的pH值維持在6.56.8 之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）12g ，3次/d，枸櫞酸鉀 23 g或者枸櫞酸鉀鈉 36g，23次/d，或者碳酸氫鈉1.0 g，3次/d。 c 減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇 300mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5mg/d。,尿路結石的預防,3. 感染結石的預防 推薦低鈣、低磷飲食。應盡可能用手術方法清除結石。 藥物敏感試驗。強調抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對較大（治療量），通過12周的治療，使尿液達到無菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個月。 酸化尿液。 嚴重感染的患者，應該使用尿酶抑制劑,服用34周.,尿路結石的預防,尿路結石的隨訪 1. 尿路結石臨床治療后的隨訪 尿路結石臨床治療的目的是最大限度地去除結石、控制尿路感染和保護腎功能。 a 無石率：定期（1周、1個月、3個月、半年）復查X線照片、B超或者CT掃描， b 遠期并發(fā)癥：PNL是腎功能喪失、腎周積液、復發(fā)性尿路感染、集合系統(tǒng)狹窄、輸尿管狹窄和結石復發(fā)等；聯合治療的遠期并發(fā)癥主要是腎功能喪失、復發(fā)性尿路感染、殘石生長和結石復發(fā)等；單純ESWL的遠期并發(fā)癥包括腎功能喪失和結石復發(fā)等；開放性手術的遠期并發(fā)癥有漏尿、輸尿管梗阻、腎萎縮、結石復發(fā)和反復發(fā)作的尿路感染等。 c 腎功能：,尿路結石的隨訪,2. 尿路結石預防性治療后的隨訪 第一類包括初發(fā)結石而結石已排出的患者以及輕度的復發(fā)性結石患者，不需要隨訪. 第二類包括病情復雜、結石頻繁復發(fā)、經治療后腎臟仍有殘留結石、或者有明顯的誘發(fā)結石復發(fā)的危險因素存在的患者。,尿路結石的預防和隨訪,治療輸尿管結石的治療,輸尿管結石的分類,輸尿管的分段:a解剖學分段b影像學分段 推薦使用影像學分段方法 輸尿管結石的大小 輸尿管結石的成分,輸尿管結石的診斷方法,影像學診斷方法 1. B 超（推薦） 可以發(fā)現2mm以上結石。是在腎絞痛時作為首選方法。 2. KUB（推薦） 尿路平片可以發(fā)現90%左右X線陽性結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線。,輸尿管結石的診斷方法,影像學診斷方法 3. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） 了解尿路解剖，結石的位置，發(fā)現X線陰性結石。了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。 4. CT掃描（可選擇） CT 診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。,輸尿管結石的診斷方法,影像學診斷方法 5. 逆行或經皮腎穿刺造影（可選擇） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時應用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可選擇） 尿路結石的診斷效果極差，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。 7. 放射性核素（可選擇）,輸尿管結石的治療,目前治療輸尿管結石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。 腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法 。,輸尿管結石的治療,排石治療 ： 1.排石治療的適應證： 結石直徑小于等于0.6cm。 結石表面光滑。 結石以下尿路無梗阻。 結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。 經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協助治療。,輸尿管結石的治療,2.治療方法： 一般治療方法：飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。適當運動。 常用藥物 受體阻滯劑： 堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結石的排石效果確定。 鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平。 別嘌呤醇：,輸尿管結石的治療,中醫(yī)中藥 中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。 湯劑：常用的經典方有八正散、石葦散等。 注意事項 ：如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。,輸尿管結石的治療,中醫(yī)中藥 中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。 湯劑：常用的經典方有八正散、石葦散等。 注意事項 ：如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。,輸尿管結石的治療,SWL仍是治療輸尿管結石的主要方法。 適應證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結石均可行SWL，對直徑10mm上段輸尿管結石首選SWL，10mm的結石可選擇SWL、URS或PNL；對中下段輸尿管結石均可選用SWL或URS。 禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾?。唤Y石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結核。 輸尿管支架的放置：與原位碎石排石率無統(tǒng)計學差別。 治療次數和治療間隔：間隔時間為1014天。治療23次無效時改用URS或PNL治療。,輸尿管結石的治療,輸尿管鏡取石術 1）適應證：輸尿管下段結石；輸尿管中段結石；SWL失敗后的輸尿管上段結石；SWL后的“石街”；結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結石；停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。 2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾?。粐乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。 3）術前準備：預防性使用抗生素使尿液無菌。手術間常規(guī)配備x線透視和B超設備。 4）麻醉：根據病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。 5）操作方法：,輸尿管結石的治療,輸尿管鏡取石術 。 如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結石（1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內切開術或擴張術；6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管12周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置46周,輸尿管結石的治療,輸尿管鏡取石術 。 并發(fā)癥： 1）術中并發(fā)癥： 黏膜下損傷及假道： 輸尿管穿孔： 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一。 2）術后并發(fā)癥： 感染：術前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，術中勿高壓沖洗，術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導致輸尿管狹窄。術中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術治療。,防止結石移位的方法 錐型導絲（Stone cone） 錐型導絲不適用于結石位于腎盂輸尿管交界和恰處于其下方輸尿管內者，亦不適用于結石上段輸尿管擴張10mm者。 阻石網籃（Ntrap）,防止結石移位的方法 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 是固定于導絲上的聚氨基甲酸乙酯膜，直徑2.9F，當回抽導絲時形成類似于瓶刷樣的多層折疊狀，直徑7mm，可阻止結石上移。,防止結石移位的方法 利多卡因凝膠 利多卡因凝膠不適合于結石位于腎盂輸尿管交界處者。 套石籃（stone retrieval basket）小口徑可用于傳統(tǒng)取石或碎石術中支撐，大口徑方便抓住大的結石，也方便松開嵌頓于網籃中的結石。由于沒有尖端，不會損傷腎實質。,防止結石移位的方法 近端氣囊（Passport Balloon） 它是固定于導絲上的氣囊，氣囊前端導絲有柔軟的尖部，氣囊近端導絲為空心狀，可連接注射器，當注射對照劑時，氣囊膨脹至F12（4mm），可阻止結石上移，適合于上段結石及不易碎的中下段結石，常用于激光碎石。由于氣囊易被鈥激光擊穿，應常規(guī)放置安全導絲。以下情況不適合使用：結石上端輸尿管擴張明顯，氣囊不能有效阻止結石上移者；輸尿管鏡不能沿兩導絲（球囊導絲、安全導絲）側面進入并接近結石者；結石位于腎盂輸尿管交界處者。,防止結石移位的方法 真空負壓吸引裝置 在輸尿管鏡氣壓彈道碎石的同時聯合應用Lithovac碎石真空吸引裝置。灌注和吸引各自有獨立的通道，可以在碎石同時或交替進行灌注、吸引，關鍵是保持灌注和真空吸引壓力之間的平衡。 頭高臀低位,經皮腎鏡取石術（PNL）,經皮腎鏡取石術（PNL）,輸尿管結石PNL治療的適應證： 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石，包括尿流改道患者。 結石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,經皮腎鏡取石術（PNL）,禁忌證： 未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結石近端輸尿管扭曲嚴重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復查凝血功能正常者才能安排手術。,經皮腎鏡取石術（PNL）,手術步驟：逆行插入輸尿管導管至結石處，防止碎石過程中結石下移，同時也可以逆行造影或注水協助X光或者B超定位穿刺。一般選擇后組中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。,腹腔鏡和開放手術,適應證 SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難,妊娠合并輸尿管結石,妊娠期輸尿管結石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 超聲檢查仍是診斷輸尿管結石第一線的檢查方法 核磁共振尿路成像技術在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準確性,妊娠合并輸尿管結石,大多數癥狀性妊娠輸尿管結石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，7080%妊娠期輸尿管結石可自行排出，需要進行外科干預治療的病例約為10% 外科干預治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產等 間苯三酚,間苯三酚注射液 Phloroglucinol 【別名】 斯帕豐。Spasfon。 【應用】 （1）消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛。（2）急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛。（3）婦科痙攣性疼痛。 【用法用量】 肌肉或靜脈注射：12安瓿/次 ，13安瓿/日。靜脈滴注：每日劑量可達5安瓿，于5%或10%的葡萄糖注射液滴注。 【副作用】 極少數有過敏反應，例如皮疹、蕁麻疹等。 【注意事項】 （1）對該藥過敏者禁用。（2）妊娠期及哺乳期婦女用藥請遵醫(yī)囑。（3）由于物理化學反應，該注射液不能與安乃近在同一注射針筒混盒使用（可引起血栓性靜脈炎）。（4）避免與嗎啡及其衍生物類藥同用，因這類藥物有致痙作用。,妊娠合并輸尿管結石,對于病情較復雜的妊娠輸尿管結石，采取輸尿管置管引流或經皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。,輸尿管結石合并感染,輸尿管結石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴重時可導致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。 約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內存在明確的感染灶，死亡率約2042。,輸尿管結石合并感染,1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應同時行血液培養(yǎng)），先應用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)結果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進行尿液引流。可先逆行插入輸尿管支架管引流尿液，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。,輸尿管結石合并感染,3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復雜的病例：不去除結石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結石比較困難。對于這類病例，術前應選擇敏感抗生素，進行數天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,輸尿管結石合并感染,5.當尿路感染并出現發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應緊急處理。 處理原則：復蘇、支持治療：擴容，選擇性應用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達到：812mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。積極抗感染治療：留取標本后，立即靜脈途徑應用經驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。,輸尿管結石合并急性腎衰,雙側輸尿管結石同時梗阻、孤立腎輸尿管結石梗阻、一側腎功能嚴重受損,對側輸尿管結石急性梗阻或者一側輸尿管結石梗阻并發(fā)對側輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質、酸堿失衡，體內內環(huán)境紊亂，甚至危及生命。 輸尿管結石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴重急癥之一，需緊急處理。,輸尿管結石合并急性腎衰,處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。 逆行插管同經皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。 開放手術取石雖可去除結石解除梗阻,但手術創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質差，耐受性低，手術風險大.,輸尿管結石合并急性腎衰,應用于輸尿管結石梗阻導致急性腎衰的緊急治療，碎石術后常規(guī)留置雙J管，可起到內引流和內支架的雙重作用 . 全身中毒癥狀嚴重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmolL、Cr450.8molL、血鉀6.5mmolL者，應先行血液透析12次，待全身情況改善后再手術。 結石伴嚴重感染，尤其免疫力低下者，應首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結石。,特殊類型輸尿管結石的診治,兒童輸尿管結石 胱氨酸結石 尿酸結石,2019/8/30,131,可編輯,