課件：高原病的診斷與防治.ppt

高原衛(wèi)生防護知識講座,4月16日最新消息，根據(jù)青海玉樹抗震指揮部報告，青海玉樹縣7.1級地震已造成760人死亡，失蹤243人，11477人受傷，其中1174人重傷，已出院4200人.,倒塌房屋10萬間,高原衛(wèi)生防護知識 1.青藏高原地區(qū)氣候特點 2.高原環(huán)境對人體的影響 3.進(jìn)駐高原前的衛(wèi)生準(zhǔn)備 4.進(jìn)駐高原后的衛(wèi)生防護 5.高原創(chuàng)傷救治時的原則,高原,低壓缺氧 寒冷干燥 強 輻 射,中等海拔地區(qū)：15003000m 高 海 拔 地 區(qū)：30004500m 特高海拔地區(qū)：45005500m 極高海拔地區(qū)：5500m，人類生活極限高度 玉樹州結(jié)古鎮(zhèn)位于青海省的西南部，平均海撥4000米以上，最低點3510米，最高點6621米。,1.青藏高原地區(qū)氣候特點 (1)海拔高 :青藏高原平均4500m以上,表2-3 青藏高原部分地區(qū)的海拔高度及部分氣溫資料 地 區(qū) 海拔(m) 12月平均氣溫() 年平均氣溫() 最低氣溫() 拉薩 3 658 - 2.1 7.1 - 16.5 日喀則 3 836 - 3.6 6.0 - 25.1 澤當(dāng) 3 500 - 0.5 8.1 - 17.6 噶爾 4 278 - 11.4 0.2 - 33.7 帕里 4 300 - 7.7 - 0.3 - 30.1 那曲 4 507 - 14.3 - 2.2 - 41.2 班戈湖 4 380 - 19.1 - 2.5 - 42.9 五道梁 4 645 - 16.2 - 5.9 - 33.2 瑪多 4 221 - 16.9 - 4.2 - 41.8 玉樹 3 703 - 7.3 2.7 - 26.1 空喀山 5 001 - - 9.3 - 37.0 天文點 5 190 - - 9.8 - 35.6,(2)氣溫低,（3）氣候復(fù)雜多變,（4）干燥、紫外線輻射強,高原氣候特點： 氣壓低、缺氧、 寒冷、風(fēng)大、 干燥、紫外線強,二、高原環(huán)境對人體的影響,一、高原缺氧 (一)高原與大氣壓：,圖2-1 海拔高度與大氣壓,地球表面單位面積上承受的大氣拄重量（壓力）稱為大氣壓強或大氣壓。 海拔越高，大氣壓越低,不同海拔高度下，大氣壓、吸入氣與 肺泡氣氧分壓、動脈血氧飽和度的變化 海拔高度 大氣壓 吸入氣氧分壓 肺泡氣氧分壓 動脈血氧飽和度 (m) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (%) 0 760 159 105 95 3,000 530 110 62 90 4,000 460 98 50 85 5,000 405 85 45 75 6,000 355 74 40 70 7,000 310 65 35 60 8,000 270 56 30 50,2血氧變化的特點 動脈血氧分壓、氧含量及氧飽和度均降低，明顯發(fā)紺。 在進(jìn)入高原早期可根據(jù)其程度估計缺氧的程度,二、高原寒冷,(一)高原寒冷的特點 1、低壓與寒冷并存：藏北高原年均氣溫在0以下，最冷的1月份平均氣溫接近-20，那曲地區(qū)最低氣溫為-41.2，7月份最高氣溫不超過10。 2、大風(fēng)多，強度大，風(fēng)速高：年平均大風(fēng)日數(shù)達(dá)100150d，最多可達(dá)230d，為我國東部地區(qū)的430倍。大風(fēng)多集中在25月，且風(fēng)強度大，風(fēng)速可達(dá)28 m/s(相當(dāng)于10級)以上。 3、氣候多變,表2-3 青藏高原部分地區(qū)的海拔高度及部分氣溫資料 地 區(qū) 海拔(m) 12月平均氣溫() 年平均氣溫() 最低氣溫() 拉薩 3 658 - 2.1 7.1 - 16.5 日喀則 3 836 - 3.6 6.0 - 25.1 澤當(dāng) 3 500 - 0.5 8.1 - 17.6 噶爾 4 278 - 11.4 0.2 - 33.7 帕里 4 300 - 7.7 - 0.3 - 30.1 那曲 4 507 - 14.3 - 2.2 - 41.2 班戈湖 4 380 - 19.1 - 2.5 - 42.9 五道梁 4 645 - 16.2 - 5.9 - 33.2 瑪多 4 221 - 16.9 - 4.2 - 41.8 玉樹 3 703 - 7.3 2.7 - 26.1 空喀山 5 001 - - 9.3 - 37.0 天文點 5 190 - - 9.8 - 35.6,三、太陽輻射、電離輻射和干燥,高原地區(qū)，太陽輻射顯著增強,其原因： 一是高原空氣密度小，空氣稀薄，氣候干燥，水蒸氣密度小，空氣潔凈度高，塵埃少，太陽輻射的吸收和漫射減弱，太陽輻射強度增強 二是積雪對太陽輻射熱能的反射作用 強烈持久的太陽輻射可損傷皮膚、眼結(jié)膜和角膜，引起雪盲、日射病、皮膚燒傷、光照性皮炎等。,高原電離輻射增強。大氣層對宇宙射線的吸收減少，電離輻射強，可直接或間接作用于機體的組織、細(xì)胞，引起蛋白質(zhì)分子變性、結(jié)構(gòu)破壞等生物學(xué)效應(yīng)。 高原氣候干燥。使體表水分散失明顯高于平原 ，同時由于高原缺氧及寒冷等利尿因素的影響，使水分丟失增加。,1、對神經(jīng)、精神、心理的影響 輕度缺氧時，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，如情緒緊張、易激動、欣快感等，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、健忘、記憶力減退、思維及判斷能力降低等。 當(dāng)SaO2迅速降低，20S內(nèi)可現(xiàn)視覺降低 ，繼以意識喪失。 SatO2 85%，注意力不集中，精細(xì)動作不準(zhǔn)確； SatO275%，判斷錯誤，情緒不穩(wěn)； SatO260%，意識喪失；,高原缺氧對人體的影響,三、高原缺氧對人體的影響,（一）呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)與適應(yīng) 在高原當(dāng)外界的氧減少或機體的需氧量增加的時候，呼吸系統(tǒng)通過代償，并與其它系統(tǒng)配合，可大大增加機體的攝氧能力。,（1）移居高原者的低氧通氣反應(yīng) 當(dāng)進(jìn)入高原缺氧環(huán)境時，由于外界氧減少，通過呼吸反射，引起呼吸加深加快，從而使動脈血氧分壓也相應(yīng)增加。 （2）世居高原者的低氧通氣鈍化 高原世居者存在高原低氧通氣鈍化（低氧通氣反應(yīng)降低）。但藏族具有較高的HVR，表明藏族對獲得性鈍化有一定的抵抗力，但藏族人也存在部分缺氧通氣反應(yīng)鈍化現(xiàn)象。,（3）高原睡眠對呼吸的影響,健康人在高原睡眠時出現(xiàn)周期性呼吸暫停，高原睡眠呼吸紊亂的發(fā)生隨海拔增高而增加，在海拔2240m和4270m分別占總睡眠時間的24和40，在海拔6300m平均為72.5。,特征性的變化是周期性呼吸伴或不伴有呼吸暫停。其中以伴呼吸暫停為多見，類似陳一施呼吸。,(二)循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)與適應(yīng),循環(huán)系統(tǒng)的功能是通過心臟的舒、縮活動驅(qū)動血液沿動脈血管流至全身組織，將各種營養(yǎng)物質(zhì)包括二氧化碳帶走。 在高原環(huán)境下循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)包括兩個部分 一是心臟功能的代償，使心輸出量發(fā)生變化 二是人體各部位的血管的調(diào)節(jié)，使血流重新分布以保證重要臟器的血液供應(yīng)。,三是長期高原低氧可引起肺動脈高壓、右心室肥大、室間隔增厚，嚴(yán)重者還可有左心室肥大 (1)對心臟大小的影響 初入高原，心臟大小無明顯變化，部分人僅表現(xiàn)為輕度肺動脈圓錐突出而無心室擴大。返回平原，這些變化可逐漸恢復(fù)正常 慢性缺氧對移居者和世居者的心臟大小均有一定影響 海拔越高，肺動脈圓錐突出和右心室肥大發(fā)生率越高。世居者心臟重量也較移居者重,（2）對肺動脈壓的影響,缺氧性肺動脈增壓反應(yīng)：急性缺氧引起肺血管收縮，肺動脈壓增高；缺氧解除后肺動脈壓迅速恢復(fù)正常。 缺氧性肺動脈高壓：慢性缺氧可使肺動脈壓長期維持于高水平，稱為缺氧性肺動脈高壓。 缺氧性肺動脈高壓隨海拔增高而增高，隨SaO2降低而增高 缺氧性肺動脈高壓存在明顯的種屬和個體差異性，高原牦牛和兔鼠對缺氧的反應(yīng)不高，存在缺氧性肺動脈增壓反應(yīng)鈍化，是高原適應(yīng)的結(jié)果。,(三)對神經(jīng)、精神、心理的影響,工作效率降低 與人溝通能力下降 注意力難以集中，推理緩慢，記憶困難 精細(xì)活動能力下降,神經(jīng)癥狀的表現(xiàn)輕重常與本人心理狀態(tài)和精神情緒有密切關(guān)系，如對高原有恐懼心理，缺乏思想準(zhǔn)備和戰(zhàn)勝高原決心的人，反應(yīng)就多些，精神愉快者出現(xiàn)反應(yīng)就較少。,(四)對血液系統(tǒng)的影響,由于紅細(xì)胞過度增生，其總數(shù)6.5 1012/L，Hb210 g/L，Hct 65%，全血容量增加，低氧血癥，血液粘滯度增加，血流阻力增大，血流緩慢。血液特點：濃、粘、聚。 臨床特征有皮膚粘膜紫紺、杵狀指和反甲、肝臟腫大，還伴有一些心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)癥狀,紅細(xì)胞增多 進(jìn)入高原2小時，由于缺少氧氣，機體開始產(chǎn)生過多的紅細(xì)胞以適應(yīng)缺氧環(huán)境 紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞增多超過6.51012/L或血紅蛋白超過200g/L，可加重組織、細(xì)胞的缺氧，稱為“高原紅細(xì)胞增多癥”。,(五)對消化系統(tǒng)的影響,進(jìn)駐高原后頭20天，飯量減少8-10，體重可明顯下降。主要與高原缺氧影響人體食欲和對食物的消化吸收有關(guān)。 進(jìn)駐高原后，食欲減退主要與缺氧影響人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌功能有關(guān)。進(jìn)入高原后，腸活動受到抑制，食物從胃的排空速度減慢；消化液分泌減少，影響食物的消化吸收。 快速進(jìn)駐高原時，還會有胃腸脹氣、便秘或腹瀉、慢性胃炎等也可影響進(jìn)食量。 肝臟是對缺氧較敏感的器官之一。高原低氧環(huán)境下，肝臟充血腫大。長時間缺氧可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等增高。,(六)對勞動能力的影響,平原人到高原后，勞動能力都要降低，降低的程度與海拔高度、進(jìn)入高原的速度和在高原的駐留時間等有關(guān)。隨著在高原駐留時間的延長，勞動能力逐漸恢復(fù)，但可能達(dá)不到平原水平。,進(jìn)入高原早期，如果進(jìn)行劇烈運動可加重缺氧，容易誘發(fā)急性高原病，同時還可引起心臟損害。一般來講，快速進(jìn)入高原8天以后，才能進(jìn)行較劇烈的體力勞動。即使在高原駐留較長時間后，勞動強度也應(yīng)比平原適當(dāng)降低。,七）高原寒冷對機體的影響,寒冷是高原肺水腫、高原腦水腫的重要誘發(fā)因素。 缺氧與寒冷兩種因素的共同作用可加重對人體的影響。,三、正確認(rèn)識高原環(huán)境,高原環(huán)境對人體是有影響的，但這些變化完全是一種應(yīng)有的生理反應(yīng) 人對高原是可以適應(yīng)的 平原人進(jìn)入高原后，機體會發(fā)生一系列生理性反應(yīng)，以適應(yīng)高原低氧環(huán)境，這個過程在醫(yī)學(xué)上稱為習(xí)服。 人類對高原環(huán)境有很強的習(xí)服適應(yīng)能力。,根據(jù)進(jìn)入高原的時間和習(xí)服程度,可分為初步習(xí)服、基本習(xí)服和完全習(xí)服,初步習(xí)服 進(jìn)入高原7天以上，高原反應(yīng)癥狀基本消失，安靜狀態(tài)下呼吸、脈搏（心率）明顯下降并接近表的范圍，血壓基本恢復(fù)，輕度勞動作業(yè)后無明顯不適。 基本習(xí)服 進(jìn)入高原1個月以上，安靜狀態(tài)下呼吸、脈搏（心率）恢復(fù)至表所列范圍，血壓穩(wěn)定，紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白增加到一定數(shù)量后已趨于穩(wěn)定，中度勞動作業(yè)后無明顯不適，體力勞動能力達(dá)中等以上水平。 完全習(xí)服 進(jìn)入高原6個月以上，紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白穩(wěn)定于正常水平，重度勞動作業(yè)后無明顯不適，體力勞動能力達(dá)良好以上水平。,四.進(jìn)駐高原前的衛(wèi)生準(zhǔn)備,（1）正確認(rèn)識高原： （2）克服幾種心理狀態(tài)： 恐懼心理、憂慮心理、悲觀心理、無所謂心理 （3）正確認(rèn)識高原、應(yīng)有的思想態(tài)度 樂觀向上、積極進(jìn)取態(tài)度 克服困難、戰(zhàn)勝自我的精神,1、心理準(zhǔn)備,2、身體準(zhǔn)備,必要的查體 適應(yīng)性鍛煉 促習(xí)服藥物：人參、紅景天、復(fù)方黨參、參芪化粉 片、銀杏葉片、藏天露、乙酰唑胺,3、物資準(zhǔn)備,帶足衣物 必備食品 常用藥品,高原必備藥品和物品,1、預(yù)防高原病的藥品：氨茶堿、地塞米松、 硝苯吡啶、乙酰唑胺、速尿、甘露醇等 2、感冒的藥品 3、抗生素類藥品 4、解熱止痛類藥品 4、消化道疾病藥品 5、強心利尿類藥品 6、消化道類藥品 7、氧氣及供氧設(shè)備 8、墨鏡、防曬爽,四、進(jìn)駐高原后的衛(wèi)生防護,防止或減少急性高原病的發(fā)生 一、節(jié)氧和降低機體氧耗 防止不利的心理因素影響 防寒保暖、預(yù)防感冒、 減少運動、避免體力負(fù)荷過重 應(yīng)用抗缺氧的藥物（維生素E、紅景天、參類等） 高原營養(yǎng)與飲食 注意高原睡眠,二、生理機能的保護,上呼吸道感染、寒冷、勞累是高原病的“高危因素”，注意防治。 高原營養(yǎng)與飲食,注意飲食和飲水衛(wèi)生； 增進(jìn)食欲； 攝取高碳水化合物、低脂肪和適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；增加維生素的攝入量； 保持充足的飲水量。,初入高原 走路要慢，說話要慢； 多喝水；吃飯要慢，不要吃的太飽； 保證睡眠，多休息； 注意保暖，嚴(yán)防感冒； 嚴(yán)禁劇烈活動。,五、高原病的防治,高原?。℉igh altitude disease）是由高原缺氧引起的一類高原特發(fā)病。,高原病分類,輕型 急性高原反應(yīng) 重型 慢性高原反應(yīng) 高原性心臟病 高原紅細(xì)胞增多癥 高原血壓異常癥 高原病混合型,高原肺水腫 高原腦水腫,急性高原病 慢性高原病 ,高原病 ,急性高原病,急性高原?。ˋcute high altitude disease, AHAD）是指由平原進(jìn)入高原或由高原進(jìn)入更高海拔地區(qū)，在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)日）發(fā)生的各種臨床癥候群，分為急性輕型高原?。毙愿咴磻?yīng)）、高原肺水腫和高原腦水腫。 AHAD是急進(jìn)高原部隊非戰(zhàn)斗減員的主要原因。未來戰(zhàn)時條件下，大部隊快速集結(jié)進(jìn)入高原，高強度運動時，AHAD對部隊?wèi)?zhàn)斗力的影響將更為顯著。,一、急性輕癥高原?。毙愿咴磻?yīng)）,（一）發(fā)病率 急性輕癥高原病( AMAD)是最常見的急性高原病。 在海拔3000m5380m地區(qū)，急性輕癥高原病發(fā)病率為21%100%，海拔越高，發(fā)病率越高。,（二）臨床表現(xiàn),常見癥狀有頭昏、頭痛、心慌、氣促、食欲減退、眩暈、鼻出血、手足發(fā)麻、手足抽搐、關(guān)節(jié)痛 體征主要為發(fā)紺、脈搏增快、面部或四肢可有輕度浮腫 本病多在進(jìn)入高原45小時后開始發(fā)病，4872小時為發(fā)病高峰，返回平原后多不治自愈,2019/8/5,47,可編輯,急性高原病癥狀分度及評分表,（三）發(fā)病機制,顱內(nèi)壓升高腦組織受壓 引起頭痛、惡心、嘔吐,體內(nèi)鈉、水潴留 液體向腦、肺等組織轉(zhuǎn)移 腦血管擴張，腦血流增加 腦微血管通透性增高,缺氧引起腦血管擴張的機制，與局部腺苷等活性物質(zhì)產(chǎn)生釋放增多、平滑肌細(xì)胞K+通道開放等因素有關(guān)。,高原缺氧,（四） 診斷,1. 臨床診斷 急性輕型高原病的臨床診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)入高原（海拔3000m）或由高原進(jìn)入更高地區(qū)發(fā)生的一系列癥狀及體征，經(jīng)過在高原短期適應(yīng)或經(jīng)過對癥治療，其癥狀及體征顯著減輕或消失。 急性輕型高原病的癥狀（按癥狀出現(xiàn)頻率由高到低排列）依次為頭昏、頭痛、心慌、氣促、食欲減退、倦怠、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胸悶痛、失眠、眼花、嗜睡、眩暈、鼻衄、手足發(fā)麻、抽搐等。 體征常表現(xiàn)為心率加快、呼吸深快、血壓輕度異常、顏面或/和四肢水腫，口唇紫紺等。,2. 癥狀評分診斷 急性輕型高原病的臨床診斷，雖然其優(yōu)點，但因患者的表達(dá)能力不同和醫(yī)生對該病認(rèn)識上的差異，因此臨床上對該病的診斷常難一致。 目前多采用國家軍用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，首先根據(jù)患者的頭痛和/或嘔吐等癥狀進(jìn)行評分，然后根據(jù)總計分?jǐn)?shù)進(jìn)行分度和診斷。,3. 生理學(xué)評價,癥狀學(xué)評價是診斷急性輕癥高原病的重要依據(jù)，但易受醫(yī)患人員主觀因素的影響。國家軍用標(biāo)準(zhǔn)提出采用動脈血氧分壓（PaO2）和肺泡動脈血氧梯度（AaDO2），作為判定急性高原病嚴(yán)重程度的客觀依據(jù)。 （1）急性高原病判別式 Z=b1X1+b2X2 b1=0.080 b2=0.028 X1PaO2 X2AaDO2 將PaO2 和AaDO2 的測量值代入判別式，計算Z值，再 與Z0比較。 ZZ0基本無急性高原病 ZZ0有急性高原病,（2）急性高原病判別圖,（五）治療,輕癥病人無需特殊治療，多數(shù)經(jīng)過12-48小時癥狀自然緩解或消失。大多數(shù)病人可繼續(xù)留在高原，病情嚴(yán)重者應(yīng)及時治療,其治療原則是： 1. 休息 2. 心理治療 3. 吸氧 持續(xù)性低流量吸氧，12L/min。 4. 利尿劑 乙酰唑胺、安體舒通、速尿、氫氯噻嗪 5. 皮質(zhì)激素 地塞米松首次用量8mg，以后每6小時4mg，口服。 6. 對癥治療 頭痛者可服復(fù)方阿斯匹林、索米痛12片，2/d； 惡心、嘔吐者可用胃復(fù)安（5mg10mg，口服或肌注）、消嘔寧（5mg20mg次，每日23次）； 精神緊張、煩躁不安、心動過速者，可酌情使用鎮(zhèn)靜劑，一般可選安定（5mg，口服或肌注），氯丙嗪（0.30.5mg，口服，3/d）。,二、高原肺水腫,高原肺水腫是一種重型的急性高原病，發(fā)病率（0.52）雖然遠(yuǎn)低于急性輕癥高原病，但起病急，進(jìn)展快，對機體的危害大，救治不及時，可在較短的時間（12小時內(nèi)）發(fā)展至昏迷和死亡。,（一）發(fā)病率和發(fā)病誘因,HAPE多見于從平原快速進(jìn)入高原的人，也可見于久居高原的人進(jìn)入更高海拔地區(qū)，或在內(nèi)地停留一定時間后重返高原時。 寒冷、過度勞累和上呼吸道感染是HAPE的主要誘因 快速進(jìn)入高原者、勞動強度大者發(fā)病率高 冬、春季發(fā)病率高 部分患者先有急性輕癥高原病 大多數(shù)起病急，直接表現(xiàn)為肺水腫，多于夜間睡眠時發(fā) 病，可能與睡眠時回心血量增多和低氧血癥加重有關(guān) HAPE的發(fā)病高峰在進(jìn)入高原后1272小時，也有部分患者在進(jìn)入高原一定時間，機體對高原已初步習(xí)服后，由于過度勞累或感冒而誘發(fā)肺水腫。,高原肺水腫有明顯的再發(fā)傾向，曾患過高原肺水腫者再次發(fā)生的機率很高 根據(jù)初發(fā)、再發(fā)可將高原肺水腫分為兩型,（二）臨床表現(xiàn),HAPE起病急，其臨床表現(xiàn)與一般急性肺水腫相似，有呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫狀痰，兩肺布滿濕性羅音等。 其臨床表現(xiàn)的特點為： 1. 所有患者均有不同程度的咳嗽，開始多為干咳或伴有少量粘痰，隨后即咳出粉紅色、黃色、白色或血性泡沫痰。 2. 部分患者有頭痛、頭昏、心慌、胸悶、氣促等急性輕癥高原病的表現(xiàn)，較重者常表現(xiàn)為呼吸急促及驚慌不安。 3. 血壓多偏高，也可有輕或中度的低血壓，脈搏頻細(xì)，心動過速，心尖區(qū)可聞及輕度收縮期雜音或奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)或分裂。如果出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、復(fù)視、嘔吐、譫妄、煩燥等神經(jīng)精神癥狀，提示可能并有腦水腫。 4. 起病多不發(fā)熱、但可畏寒，少數(shù)有低熱，以后如發(fā)熱逐漸增高，常說明有繼發(fā)性的感染。,（三）實驗室檢查,1. X線檢查 多數(shù)高原肺水腫患者兩肺有片狀、絮狀模糊陰影，亦可呈斑點狀或結(jié)節(jié)狀陰影； 以肺門旁最為明顯；早期可只有肺紋理增粗表現(xiàn)，重癥病例常伴有胸腔積液；肺動脈圓錐常凸出。 2. 心電圖 常出現(xiàn)竇性心動過速，心電軸右偏，右束枝傳導(dǎo)阻滯，肺性P波，或P波尖高，T波倒置及ST段下降等改變。 3. 血氣 發(fā)病時PaO2及SaO2顯著降低。 4. 右心導(dǎo)管 肺動脈壓顯著增高，可達(dá)144/104mmHg。 正常肺動脈壓 1530/510 mmHg，平均1317 mmHg 肺動脈高壓 30/15 mmHg, 平均壓20 mmHg,(四）發(fā)病機制,肺血管收縮（HPV），肺血管壓增高 缺氧直接引起肺血管平滑肌細(xì)胞膜上鉀通道關(guān)閉，細(xì) 胞去極化，細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的多種血管活性物質(zhì)在HPV的發(fā) 生中起重要作用 肺毛細(xì)血管通透性增高,（五）診斷：,1. 現(xiàn)場診斷標(biāo)準(zhǔn) 在高原發(fā)病現(xiàn)場主要依據(jù)癥狀和體征作出快速診斷： (1)近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上）。 (2)癥狀：靜息時呼吸困難，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫狀痰，胸部緊束或壅塞感，無力或活動能力減低。 (3)體征：至少一側(cè)肺野出現(xiàn)濕性羅音或喘鳴，中央性紫 紺，呼吸加快，心動過速。 上述癥狀和體征中應(yīng)至少各具兩項方可作出診斷。,2. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（1）近期抵達(dá)高原（一般指在海拔3000m以上），出現(xiàn)靜息時呼吸 困難、胸悶壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫狀痰，患者感 全身乏力或活動能力減低； （2）一側(cè)或雙側(cè)肺野出現(xiàn)濕性羅音或喘鳴，中央性紫紺，呼吸過 速，心動過速； （3）胸部X線照片可見以肺門為中心單側(cè)或兩側(cè)肺野呈點片狀或云 絮狀浸潤陰影，常呈彌漫性，不規(guī)則性分布，亦可融合成大片 狀陰影。心影多正常，但亦可見肺動脈高壓及右心增大征象； （4）經(jīng)臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾 患，并排除肺炎； （5）經(jīng)臥床休息、吸氧等治療或低轉(zhuǎn)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，X線征象可 于短期內(nèi)消失。,（六）治療,1. 絕對臥床 一旦發(fā)現(xiàn)患者，嚴(yán)禁繼續(xù)登高，令其絕對臥床休息。 2. 氧療 非常重要，應(yīng)早期充分給氧，一般采用持續(xù)低流量吸氧（48升分）；對缺氧嚴(yán)重者可給予高流量持續(xù)吸氧（10升分），但高流量吸氧時間不宜過長，一般不超過24小時，以免發(fā)生氧中毒。突然停氧可出現(xiàn)“反跳”而加重病情，應(yīng)持續(xù)給氧，病情好轉(zhuǎn)時逐漸減量。有條件時可進(jìn)行高壓氧治療，效果更好。 3. 一氧化氮 近年來的研究證明，吸入NO對于高原肺水腫的治療有顯著效果。一般吸入NO的濃度為10-20ppm，吸入15-30分鐘。 4. 地塞米松 10mg稀釋于20ml的10%-50葡萄糖中10分鐘內(nèi)勻速地注入靜脈，每日二次，療程不超過三天。 5. 利尿劑 速尿20mg，加入1050葡萄糖10ml內(nèi)靜脈推注，1次/日，使用時應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。,6. 降低肺動脈壓的藥物 （1）氨茶堿 0.25 g溶于20ml的10%-50葡萄糖中緩慢注入靜脈，4-6小時后可斟情重復(fù)使用，特重者一次可用氨茶堿0.5克。 （2）硝苯吡啶 口服1020mg，2/日。 （3）酚妥拉明 10mg稀釋于10%葡萄糖500ml中靜滴。 （4）阿托品或山莨菪堿 阿托品3-5mg肌注，山莨菪堿20-40mg肌注。 7. 強心劑 當(dāng)并發(fā)心力衰竭時，應(yīng)選擇洋地黃類藥物。西地蘭：0.4mg，加入1050葡萄糖40ml內(nèi)緩慢靜推，必要時46小時后重復(fù)給藥0.20.4mg，每天總量以不超過1.2mg為宜；毒毛旋花子甙K：0.1250.25mg，加入1050葡萄糖40ml內(nèi)緩慢靜推，必要時46小時重復(fù)一次，每天總量以不超過0.5毫克為宜。 8. 抗菌素 酌情使用防治并發(fā)呼吸道感染。 9. 嗎啡 能明顯減輕高原肺水腫患者的焦慮不安、呼吸困難等癥狀，適用于嚴(yán)重?zé)┰瓴话?，極度過度通氣者，10-20mg皮下或肌肉注射。嚴(yán)禁用于并有昏睡昏迷及呼吸頻率緩慢者。,三、高原腦水腫,高原腦水腫(High altitude cerebral edema. HACE)，以往也稱高原昏迷，是急性高原病中最為嚴(yán)重的一種臨床類型，多發(fā)生在海拔3700m以上地區(qū)。其特點是起病急驟，病情危重，常合并高原肺水腫、嚴(yán)重感染、心衰、多系統(tǒng)器官功能衰竭以及并發(fā)腦出血等，病死率高。 調(diào)查3184例急性高原病, 高原腦水腫328例,其中腦水腫并發(fā)肺水腫181例,發(fā)病率55.2% ，死亡9例，死亡率2.7%。,（一）發(fā)病率和誘因,HACE多在海拔3700m以上高度發(fā)病，發(fā)病率約為0.05%-2%。 隨著海拔的增高及勞動強度的增大，發(fā)生率增高。 此外，嚴(yán)重高原反應(yīng)、呼吸道感染、情緒異常候惡劣、寒冷、以及大量飲酒也是誘發(fā)和加重高原腦水腫的因素。,（二）臨床表現(xiàn),高原腦水腫的臨床突出表現(xiàn)是意識障礙，病程可分為三期： 1. 昏迷前期（前驅(qū)期） 患者在昏迷前數(shù)小時至12天內(nèi)除了有劇烈頭痛（呈進(jìn)行性加重）、惡心嘔吐（多為噴射性頻繁嘔吐）、發(fā)紺、氣促、不思飲食和嗜睡等癥狀外，還有神經(jīng)精神癥狀。 部分患者表現(xiàn)以抑制為主，意識朦朧、精神萎糜、寡言少語，生活懶散，神志恍惚、語無倫次、定向障礙。 部分患者表現(xiàn)以興奮為主，初期欣快多語，情緒亢奮，如醉酒狀，繼而煩躁不安，情緒暴躁，尋釁滋事，哭笑無常，少數(shù)病人可出現(xiàn)抽搐，大小便失禁等?；颊呱窠?jīng)生理反射多正常，一般無病理反射。,2. 昏迷期,出現(xiàn)不同程度的昏迷，神經(jīng)反射，病理反射，生命體征、肌張力異常改變。絕大多數(shù)為輕度昏迷，昏迷時間較短，意識喪失多在數(shù)小時至48小時以內(nèi)恢復(fù)，昏迷7天以上者較少見，但也有昏迷時間長達(dá)24天的?；杳缘纳疃群蜁r間與海拔高度呈正相關(guān)，在海拔4000m以上地區(qū)昏迷時間越長、程度越深，則病情越重，預(yù)后也越差。 此期除意識喪失外，發(fā)紺明顯，多數(shù)患者有嘔吐、尿潴留或大小便失禁，部分病人可發(fā)生陣發(fā)性抽搐。此外昏迷患者由于嚴(yán)重缺氧，致植物神經(jīng)功能紊亂，故極易并發(fā)消化道出血，所以可有嘔血或柏油樣便。甚至并發(fā)感染或多器官功能衰竭。,3. 恢復(fù)期 意識逐漸好轉(zhuǎn)，清醒后仍有頭痛，心慌，胸悶，失眠，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，乏力，記憶力減退等，經(jīng)一段時間休息和治療后恢復(fù)，恢復(fù)期平均14天左右。,（三）實驗室檢查,1. 血液常規(guī)檢查 白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞數(shù)多增高， 血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及壓積絕大多數(shù)正常。 2. 血氣分析 PaO2、SaO2明顯降低，PaCO2常增加。 3. 腦脊液檢查 腦脊液壓力常輕度到中度增高，腦脊液蛋白可輕度增高，而糖、氯化物及細(xì)胞數(shù)均正常。 4. 眼底檢查 常見視網(wǎng)膜水腫及視乳頭水腫，中心靜脈瘀滯，部分患者可見視網(wǎng)膜出血，出血多為點片狀或火焰狀。,5. 腦電圖檢查 主要表現(xiàn)為枕區(qū)波的急劇減少或消失，以波為主的慢波占優(yōu)勢，并呈彌漫性異常分布。意識障礙的程度一般與波的數(shù)值成反比，而與波的數(shù)值呈正比。 6. 胸部X線檢查：心肺多正常，少部分可有肺動脈圓錐突出，心室增大等，合并有高原肺水腫或肺部感染者，則有相應(yīng)的肺水腫及肺部感染的X線征象。 7. 頭顱CT檢查：CT掃描可發(fā)現(xiàn)大腦呈彌漫性密度減低，腦室腦池變小，腦溝消失提示有腦水腫存在。,（四）發(fā)病機制,急性缺氧時交感活性增強，腦部毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管內(nèi)液體“壓出”至血管外； 缺氧和酸中毒損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲出； 腦細(xì)胞缺氧，能量生成減少，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，腦細(xì)胞水腫； 腎臟鈉、水排出減少，體內(nèi)鈉、水潴留； 毛細(xì)血管破裂，出現(xiàn)腦實質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦細(xì)胞水腫、間質(zhì)水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和顱內(nèi)出血都可致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重缺氧和腦水腫，形成惡性循環(huán)。,腦細(xì)胞損傷 腦線粒體能量代謝障礙 腦血管擴張 腦微血管通透性增加,高原缺氧,高原腦水腫,（五）診斷：,1.現(xiàn)場診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上），常先患AMAD，并為重度AMAD。 （2）患AMAD后出現(xiàn)精神狀態(tài)改變/或共濟失調(diào)，或并未患AMAD但同時出現(xiàn)精神狀態(tài)改變及共濟失調(diào) 神經(jīng)精神癥狀按程度分為冷漠/倦怠，定向障礙/精神混亂，混睡/半意識，昏迷 共濟失調(diào)反映在平衡技巧失調(diào)，步幅出線，跌倒，不能站立,2. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）近期抵高原后發(fā)病，一般在海拔3000m以上發(fā)病。 （2）神經(jīng)精神癥狀體征表現(xiàn)明顯，有劇烈頭痛、嘔吐、表情淡漠、精神憂郁或欣快多語、煩躁不安、步態(tài)蹣跚、共濟失調(diào)表現(xiàn)。隨之神志恍惚，意識朦朧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接發(fā)生昏迷?？沙霈F(xiàn)肢體功能障礙、腦膜刺激征及或錐體束征陽性。 （3）眼底檢查：可出現(xiàn)視乳頭水腫及或視網(wǎng)膜出血、滲出。 （4）腦脊液：腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量無變化。 （5）排除急性腦血管病、急性藥物或CO中毒、癲癇、腦膜炎、腦炎。 （6）經(jīng)吸氧、脫水劑、皮質(zhì)激素等治療及轉(zhuǎn)入低海拔地區(qū)癥狀緩解。,（六）治療,高原腦水腫治療的關(guān)鍵是改善供氧，改善腦循環(huán)、改善腦血管及血腦屏障的通透性，減輕腦水腫，保護腦組織，使腦功能恢復(fù)正常，具體措施如下： 一般治療 絕對臥床休息 保持氣道通暢 持續(xù)吸氧: 2-4 L/min,間斷增高，4-6 L/min ，高壓氧 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，及時糾正酸中毒。 保證營養(yǎng)供應(yīng)，必要時可采用胃腸外營養(yǎng)。,2. 地塞米松： 對減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓效果很好。 應(yīng)盡早使用，首次用量地塞米松10mg，靜脈滴注，以后1次/6小時，10mg/次。次日改為地塞米松4mg，靜脈滴注，1次/4小時。共用8-10天。,3. 脫水利尿，降低顱內(nèi)壓； （1）脫水劑：可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)和供氧，是治療本病的重要措施。 常用20%甘露醇，25%山梨醇，50%葡萄糖： （2）利尿劑：并有肺水腫和心功能不全者尤為適用?？捎盟倌?0-40mg，靜脈推注，每日2-3次。,4. 改善腦細(xì)胞代謝的藥物： 常用的有：能量合劑，肌苷及細(xì)胞色素C；克腦迷： 5. 低溫療法 適用于重癥高原腦水腫病例，特別是高原腦水腫合并感染伴發(fā)熱者需用降溫療法?？捎皿w表冰袋降溫和應(yīng)用冬眠藥物降溫。 6. 預(yù)防和控制感染； 選用抗菌素預(yù)防肺部和泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)性感染,四、急性高原病的預(yù)防,（一） 進(jìn)入高原前 1. 嚴(yán)格的健康檢查 2. 正確認(rèn)識高原和高原病 3. 高原病易感者的篩選 4. 適應(yīng)性鍛煉 5. 防寒保暖，防止感冒 6. 藥物預(yù)防: 醋唑磺胺、地塞米松、人參、 黨參、異葉青蘭及紅景天等,（二）進(jìn)入高原途中,1. 階梯適應(yīng) 每天的登高高度不宜太高，建議在3000m以下，每天登高600m，30005000m,每天登高150m300m； 每上升一定高度后休整一段時間，若進(jìn)駐海拔5000 m以上高原時，可在海拔2000m、3000m、4000m高度上各至少停留周。 2. 防寒、保暖，保證休息 晝夜溫差大，部隊乘車上升途中，應(yīng)注意保暖，防寒，避免受涼、感冒，避免夜間行車。長途行車2小時應(yīng)休息一次，每次1015分鐘。休息時要求人員下車就地輕度活動。保證營養(yǎng)充足、可口的熱飲熱食。睡前用熱水洗腳，保證充分睡眠和休息。 3. 嚴(yán)密巡查,（三） 進(jìn)入高原后,1. 進(jìn)入高原后，要注意休息，保證睡眠 頭3天免劇烈活動及作重體力活動：一周后，逐步增加活動量。 2. 要合理安排飲食， 勿暴飲暴食，大量酗酒常誘發(fā)急性高原病的發(fā)生，高碳水化合物及多飲水有助于預(yù)防和減輕急性高原病的發(fā)生和癥狀。 3. 對初入高原者，特別是大批人員同時進(jìn)入者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強巡視，尤其要加大早晨及夜間的巡視次數(shù)，同時要求大家互相關(guān)心，照顧，發(fā)現(xiàn)患者，及時報告，切實做到早發(fā)現(xiàn)，早診治。,五、急性高原病的后送原則,迅速脫離高原低氧環(huán)境無疑對于急性高原病的治療是一種有效措施。國外學(xué)者非常強調(diào)急性高原病，尤其是急性重癥高原病人的快速下送。但從我國高原的實際情況看，高海拔地區(qū)地域遼闊，往往難以在短期內(nèi)到達(dá)低海拔地區(qū)，同時道路交通條件有限，一味強調(diào)下送，難免會由于轉(zhuǎn)送中翻越高山，路途顛簸，治療中斷等原因使病人死于下送途中。因此，在實際工作中，必須將就地治療和必要的下轉(zhuǎn)結(jié)合起來，以確保救治效果。,對急性高原病患者一般首先采用就地治療，下送的原則是：,1. 現(xiàn)場無良好的技術(shù)、設(shè)備條件和救治藥物。 2. 病情嚴(yán)重但無生命危險，在當(dāng)?shù)亓糁斡锌赡苓M(jìn)一步加重，危及生命者。 3. 病情嚴(yán)重有生命危險，已經(jīng)現(xiàn)場有效處理，下送途中能確保供氧和連續(xù)治療。 4. 后送目的地就近不就遠(yuǎn)，后送路線選擇盡可能避免經(jīng)過較發(fā)病地海拔更高的地區(qū)。不得已時，要盡量減少在高海拔 地區(qū)停留的時間，途中攜帶足夠的急救藥品和醫(yī)療器械，不得間斷治療。,5. 盡可能選用越野性能好、速度快的救護車或越野車， 有條件時，盡量采用空運。 6. 在發(fā)生大批病員、無法全部救治的情況下，采用“留兩 頭，送中間”。即危重病員就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定、途 中有繼承性治療條件時，再后送；輕癥病員就地治療， 不必后送。介于二者之間的病員，應(yīng)在醫(yī)護人員的護 送下，有組織地實施后送。 7. 病情危重且未得到有效控制時嚴(yán)禁長途下送。 8. 下送前要了解道路交通和氣候情況，盡量避開暴風(fēng)雪、 泥石流、洪水等自然災(zāi)害的襲擊。攜帶通訊聯(lián)絡(luò)工具。,小 結(jié),1、高原病的分型 2、急性輕型高原?。?診斷：臨床診斷、癥狀學(xué)評分、生理學(xué)評價 治療：休息、心理治療、吸氧，利尿劑、皮質(zhì)激素、對癥治療 3、高原肺水腫： 診斷：現(xiàn)場診斷、臨床診斷 治療：絕對臥床 、吸氧、吸入NO、靜推地米和速尿、降低肺動脈壓 4、高原腦水腫： 診斷：現(xiàn)場診斷、臨床診斷 治療：絕對臥床 、吸氧、脫水利尿、降低顱內(nèi)壓、低溫療法、補充能量 5、急性高原病的預(yù)防： 適應(yīng)性鍛煉、階梯適應(yīng)、預(yù)防感冒、防止過度勞累、藥物預(yù)防,謝謝！,(三)對心功能的影響,1.對左心功能的影響 急性中度缺氧或進(jìn)入高原初期，左心室功能增強（收縮性、收縮壓、心輸出量均增高）； 急性重度缺氧左心室功能先增高后降低； 慢性缺氧左心室功能不變或不定。 2.對右心功能的影響 急性中度缺氧或進(jìn)入高原初期，右心室功能增強（收縮性、收縮壓、心輸出量均增高）； 急性重度缺氧右心室功能先升高后降低； 慢性缺氧右心室功能增高。,2019/8/5,94,可編輯,