腦卒中的早期識別和處理.ppt

腦卒中的早期識別和處理,德陽市人民醫(yī)院 神經內科 易 興 陽,以色列總理沙龍,日本首相小淵惠三,腦出血后血腫擴大,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US In the US, 700,000 strokes occur each year Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke 美國近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,中國 每12秒有一人發(fā)生卒中 每21秒有一人死于卒中,2008年調查：卒中已成為中國第一位的死因,7D間環(huán)環(huán)相扣 是患者生存鏈,院前急性腦卒中救治體系（7Ds）,急性腦卒中救治體系,怎樣發(fā)現卒中病人？,怎樣發(fā)現卒中病人？,一側面癱,怎樣發(fā)現卒中病人？,一側或雙側 上肢下肢的麻木、 無力、癱瘓。,EMS 反應,EMS 反應: 準備轉運,應該做到: 卒中癥狀發(fā)生文件(時間, 進展, 先驅因素) 立即轉運的固定 通知卒中單元/ER的接診小組 家屬或目擊者隨同,急診室處理 到醫(yī)院的前幾個小時.,急診首診醫(yī)生應該想什么?,即刻的診斷與評估:rapid 是否是卒中?(EG) 缺血性卒中?/腦出血?/其他疾病? 缺血-需要緊急溶栓治療? 缺血-血管分布區(qū)? 出血血腫擴大?再出血? 出血部位? 是否存在急性的內科或神經科的并發(fā)癥? 可能的病因和病理生理? 嚴重性?危及生命? 預后初步判斷,起病時間判定(缺血/出血),對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發(fā)開始算 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應從新癥狀出來時開始算 起病時間應以患者最后一次被發(fā)現沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時,卒中的嚴重性和預后,卒中的嚴重性與預后有很大關系； 在中風后1年最初的NIHSS20分的患者該比例只有4-16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的風險：NIHSS20分的患者顱內出血的機會是17%，而NIHSS10分的患者顱內出血的風險僅有3%。,臨床決策,48小時,急性腦血管病的一般處理,維持水及電解質平衡：以防血液濃縮、紅細胞比容升高及血液動力學特性改變。 液體平衡應當計算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。 每日監(jiān)測電解質并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對鉀的需要量增加。 維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。 通過血氣分析糾正酸堿平衡的失調。,急性腦血管病的一般處理,其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐） 躁動的常見原因為發(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。 推薦小心使用弱到強的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。 必要時加用其他藥如止痛藥和神經安定藥對癥處理嚴重的頭痛。劑量和服藥時間應根據臨床需要。 止吐劑治療嘔吐。,目前對急性期血壓控制范圍,無一致意見 慎重,適度原則 缺乏大規(guī)模,多中心研究 但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同,腦卒中急性期血壓處理,強化降壓組早期血腫擴大 的發(fā)生率明顯低于對照組,不用擴張腦血管藥物: 缺血區(qū)域腦血管自動調節(jié)能力部分或完全喪失,血管麻痹. 擴張血管藥物可以擴張正常血管,不能擴張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管,增加正常部位血流,進一步減少缺血部位血流,加重病變部位缺血.顱內盜血 降壓不用擴張腦血管藥（硝酸甘油）,可以用烏拉地爾(不擴張腦血管),腦卒中急性期血壓處理,藥物選擇: 美國:硝普鈉/拉貝洛爾 歐洲:烏拉地爾 中國:3種 避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過快,腦缺血,腦卒中急性期血壓處理,急性卒中需立即降壓的指征,急性心肌梗死 急性腎功能衰竭 主動脈夾層動脈瘤 溶栓者血壓的處理應較積極 高血壓腦病 急性肺水腫 由于嚴重的高血壓可能使顱內出血惡化，對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極。,降壓前需要做的事你做了嗎?,保持環(huán)境安靜 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 處理焦慮 惡心嘔吐 鎮(zhèn)靜 處理增高的顱內壓 緊急情況下應使用非腸道給藥,卒中后低血壓處理,急性缺血性中風后出現低血壓較為少見，如有要找原因：主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低； 在中風發(fā)生后的數小時糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；,卒中患者進食前均應作飲水試驗檢查,卒 中 單 元,什么是卒中單元?,它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。,卒中單元的特點,卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統，在這個系統中并不包含新的治療方法。 針對住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。 在這個新的病房管理體系中，應該是一種多元醫(yī)療模式，多學科的密切合作。 病人除了接受藥物治療，還應該接受康復和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。,卒中單元的人員組成,卒中單元,多學科的密切合作和多元醫(yī)療的整合 診斷和治療的標準化 康復治療 營造較好的治療環(huán)境和氛圍 心理支持 健康教育,有效,？,盡可能將卒中患者收入卒中單元,溶栓治療,應用可溶解血栓的藥物 可縮短血管再開通時間，使缺血半暗帶恢復血供，改善、恢復神經系統功能。,ECASS3,？,將卒中患者盡早收入能夠進行溶栓治療的醫(yī)院,選擇那種溶栓藥物？,UK SK rt-PA,哪些病人適合溶栓治療？,急性缺血性 卒中 發(fā)病6小時內 年齡=18歲,絕對禁忌癥,TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內有大手術和創(chuàng)傷 活動性內出血 7天內進行過動脈穿刺 病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時內應用肝素者(APTT延長）,相對禁忌癥,意識障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內進行過顱內和脊髓內手術 過去3個月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內膜炎、急性心包炎 嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭,對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人， 應該盡早使用阿司匹林，劑量是150-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥， 否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該在 溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中國專家共識,抗凝治療,腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長 期的益處。但 進展性卒中 心源性 口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險性的患者，防止卒中的發(fā)生。 TIA 首次發(fā)作、發(fā)作時間長或短期內頻繁發(fā)作者 心源性：,抗凝治療,西方-缺血卒中急性期抗凝治療對改善神經預后,預防復發(fā)益處不明顯.不推薦常規(guī)抗凝改善預后和預防復發(fā) 東方- FISS(唯一一項亞裔人群研究),306 CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依賴. 亞洲人群與歐美人群差異. 東方人顱內狹窄相對多,東西方抗凝治療不同.對亞洲人群可以減少早期死亡和致殘.,其他治療,-血管痙攣治療：,3-7天,3周,盡早動脈瘤栓塞術,腦血管病的社會系統工程,增強公眾意識,迅速轉運至醫(yī)院,急診室快速評估,評價、診斷、治療,門診治療 二期預防 門診康復 家庭參與,卒中單元,繼續(xù)照顧,家庭,社區(qū),謝謝,