圍手術(shù)期處理的術(shù)前準(zhǔn)備PPT課件.ppt

圍術(shù)期處理 Management of Perioperative Period 1 講授提綱 前 言 第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 第2節(jié) 術(shù)后處理 第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理 2 前 言 w圍術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治 療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中 、手術(shù)后三個(gè)階段。 w圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施 。 w 高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治 療效果有重要意義。 3 圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容： 4 第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 5 術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation）指針對(duì)患者的 術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取 相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備 和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。 手術(shù)種類(lèi)（按照其期限性，可分為三類(lèi)） 急癥手術(shù)（emergency operation） 限期手術(shù)（confine operation） 擇期手術(shù)（selective operation） 6 （一）一般準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備 外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不 良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo) 。 生理準(zhǔn)備 適應(yīng)性鍛煉：適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方 法，特殊手術(shù)體位等 輸血和補(bǔ)液：輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平 衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100gL） 7 預(yù)防感染：預(yù)防感染： p 采取措施、提高患者的體質(zhì)； p 及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； p 禁止罹患感染者與患者接觸； p 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則； p 符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù) 胃腸道手術(shù) 操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù) 開(kāi)放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng) 癌腫手術(shù) 涉及大血管的手術(shù) 需要植入人工制品的手術(shù) 器官移植術(shù) 8 胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備： p成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲； p以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管： 胃腸道手術(shù) 對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù) 特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等） p幽門(mén)梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天 p結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前3天進(jìn)流食、 口服腸道制菌藥物， 術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。 9 其他：其他： p手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）； p手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定 劑保證患者睡眠； p發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來(lái) 潮延期手術(shù)； p估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過(guò)3h）、或直腸盆腔手術(shù)需 置導(dǎo)尿管； p如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。 10 （二）特殊準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)不良 常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。 術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高 機(jī)體與組織的抗感染能力。 擇期手術(shù) 者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正 nHb 100g/L可不輸血 11 高血壓 注意有無(wú)重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā) 性高血壓。 血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。 血壓過(guò)高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通 道阻滯劑或受體阻滯劑等）控制血壓，但并不 要求血壓降至正常水平。 原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng) 與麻醉師共同抉擇，必要時(shí)手術(shù)延期。 12 心臟病 大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。 以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證： 6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償； 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。 不同心臟病類(lèi)型，患者手術(shù)耐受力不同： 耐受力良好耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病 耐受力較差耐受力較差：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯 耐受力很差耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。 心率失常區(qū)別對(duì)待。 急性心梗發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6個(gè) 月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。 心力衰竭控制34周后，再施行手術(shù)。 13 呼吸功能障礙 有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺?能檢查、胸部X線(xiàn)片、心電圖等。 吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。 針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改 善肺功能。 麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。 急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12 周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。 14 肝疾病 常規(guī)肝功能檢查，初步評(píng)價(jià)肝臟功能。 吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評(píng)估肝儲(chǔ) 備功能（ICGR1540%，手術(shù)耐受力顯著削弱） 肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)； 經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。 積極保肝、支持治療。 15 腎疾病 常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。 據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值將腎 功能損害分為輕、中、重三類(lèi)。 輕、中度損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科適當(dāng)處理，一般 能較好地耐受手術(shù)； 重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相 當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地 改善腎功能。 16 糖尿病 控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。 大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6 11.2mmol/L) ,此時(shí)尿糖+。 手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生 酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用量 應(yīng)用長(zhǎng)效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每46小時(shí)1次。 術(shù)前術(shù)前先測(cè)空腹血糖，后開(kāi)始靜滴5%葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的 1/32/3作皮下注射。 術(shù)中術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術(shù)后術(shù)后據(jù)尿糖（46小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為+，用12U ；+，8U；+，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng) 增加4U。 17 腎上腺皮質(zhì)功能不全 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治 療或近期內(nèi)曾用激素治療12周者，腎上腺皮 質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。 術(shù)前2日開(kāi)始用氫化考的松，每日100mg。 第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg。 術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定 激素用量及停藥時(shí)間。 18 免疫功能缺陷 許多情況會(huì)引起免疫功能缺陷：各種感染.營(yíng)養(yǎng)不良.惡性腫 瘤.結(jié)締組織病.衰老.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病.長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì) 激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術(shù)等 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防性應(yīng)用 抗生素，免疫補(bǔ)償治療。 艾滋病（AIDS） p是一種以T淋巴細(xì)胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。 p免疫補(bǔ)償應(yīng)以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能為主。 p同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的隔離和消毒措施，防止傳染。 p可根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)決定是否手術(shù): 大于500/l, 積極地給予手術(shù)治療 200-500/l之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療 小于200/l的患者, 以保守治療為主 19 艾滋病患者： 老年患者 由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)更加廣泛、充分、全面、細(xì)致，尤其 是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。 合理應(yīng)用抗生素預(yù)治感染；圍術(shù)期用藥 要考慮到老年特點(diǎn)。 營(yíng)養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補(bǔ)充 量盡可能計(jì)算精確，注意靜脈輸液不要 過(guò)量。 20 妊娠患者 應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。 應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會(huì)出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。 如允許手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，妊娠中期相對(duì)安穩(wěn)。 如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等） 。 需要禁食者從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，尤其是糖類(lèi)和氨基酸，以保證 胎兒的正常發(fā)育。 確有必要時(shí)允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強(qiáng)保護(hù)。 必須用藥時(shí)，盡量避免使用對(duì)孕婦.胎兒影響較大的藥物。 總則：總則：母體為主，兼顧胎兒，爭(zhēng)取母胎均平安。 如不能兼顧，對(duì)胎兒的考慮居次要地位。 21 （三）會(huì)診和術(shù)前小結(jié)（三）會(huì)診和術(shù)前小結(jié) 會(huì)診 會(huì)診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié) 存在以下情況下時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診： 有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí) 治療意見(jiàn)有分歧 手術(shù)危險(xiǎn)性極大 患者存在其他專(zhuān)科疾病或異常 術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診 患者及其家屬的要求 22 術(shù)前小結(jié)(應(yīng)包括以下內(nèi)容) 術(shù)前診斷, 診斷依據(jù)(包括鑒別診斷) 手術(shù)指征 擬行手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中注意事項(xiàng)(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點(diǎn)等) 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理 麻醉選擇 手術(shù)日期 手術(shù)者 23 第2節(jié) 術(shù)后處理 24 術(shù)后處理（postoperative management） 針對(duì)麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的 發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù) w w 手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)由專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)， 按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀(guān)察；麻醉.外科和護(hù)理人員密切協(xié)作 ，各司其職。 w 心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)(一般需13小時(shí))，患者可離 開(kāi)蘇醒室。 w 需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患 者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)。 25 （一）體位（一）體位 患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇 ，使患者感到舒適和便于活動(dòng)。 （二）監(jiān)護(hù)（二）監(jiān)護(hù)（基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個(gè)方面） 生命體征生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等。 中心靜脈壓中心靜脈壓 術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)。 體液平衡體液平衡 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。 止血和凝血止血和凝血 加強(qiáng)監(jiān)測(cè).及時(shí)發(fā)現(xiàn)。必要時(shí),進(jìn)行血常規(guī).凝 血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因。 其其他項(xiàng)目他項(xiàng)目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。 26 （三）活動(dòng)和起床（三）活動(dòng)和起床 患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)(特殊情 況例外)。 活動(dòng)量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患 者在床上活動(dòng)。 術(shù)后早期，患者活動(dòng)需要醫(yī)護(hù)人員給予 指導(dǎo)和幫助。 深呼吸.四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身,有利 于促進(jìn)靜脈回流。 鼓勵(lì)患者咳嗽.排痰。 手術(shù)后第13天，可酌情離床活動(dòng)。 27 （四）飲食和輸液（四）飲食和輸液 1 1 非腹部手術(shù) (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定) 局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后36小時(shí)可進(jìn)食； 全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。 手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,24天后方可進(jìn)食。 28 （四）飲食和輸液（四）飲食和輸液 2 2 腹部手術(shù) 尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食2448小時(shí)。 待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，可從試飲水開(kāi)始、流 質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普通飲食。 攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電 解質(zhì)、維生素等 持續(xù)禁食超過(guò)7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持 29 （五）引流物的處理（五）引流物的處理 常用的常用的引流物引流物包括包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管 引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo) 尿管引流等 具體選擇具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。 經(jīng)常檢查經(jīng)常檢查引流管有無(wú)阻塞、扭曲和脫出等情況。若引 流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀(guān)察記錄 引流量和顏色的變化。 引流物的拔除引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定 30 （六）縫線(xiàn)拆除和切口的愈合記錄（六）縫線(xiàn)拆除和切口的愈合記錄 縫線(xiàn)的拆除時(shí)間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況決定根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況決定： 頭、面、頸部術(shù)后45天拆線(xiàn)， 下腹部、會(huì)陰部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))， 減張縫線(xiàn)14天， 青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短， 年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲， 可先間隔拆線(xiàn)，12天后再將剩余縫線(xiàn)拆除。 31 切口分三類(lèi)（初期完全縫合 ） n n 清潔切口清潔切口，用“”表示 n n 可能污染切口可能污染切口，“”表示 n n 污染切口污染切口，用“”表示。 愈合分三級(jí) 甲級(jí)愈合甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲甲”表示 乙級(jí)愈合乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙乙” 表示 丙級(jí)愈合丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙丙”表示 切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除 術(shù)后愈合優(yōu)良，則 記為“甲” 胃大部切除術(shù)后切 口有血腫，則記為 “乙” 闌尾穿孔切除術(shù)后 切口愈合優(yōu)良，則 記為“甲 32 疼痛 與切口部位、損傷程度、切口類(lèi)型、患者對(duì)疼痛的耐受 度等因素有關(guān)。 24h內(nèi)最劇烈，23d后明顯減輕。 3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問(wèn) 題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。 處理原則處理原則: : 教患者學(xué)會(huì)咳嗽.翻身.活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。 必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類(lèi)藥物。 大手術(shù)后l2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要 時(shí)46小時(shí)可重復(fù)使用。 大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 1 1 33 發(fā)熱 術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)升高幅度在1.0左右，稱(chēng)為吸收熱 術(shù)后36天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部） 發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為 嚴(yán)重的并發(fā)癥。 處理原則：處理原則： 一般行對(duì)癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。 針對(duì)性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢 查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 2 2 34 惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。 也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、 低鈉等。 腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。 處理原則：處理原則： 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥 物。 應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理。 有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 3 3 35 腹脹 早期腹脹常為胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，一般可自行緩解。 術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所 致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸 梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。 嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影 響較大，故需及時(shí)處理。 處理原則：處理原則： 持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。 非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無(wú)效，常需再次手術(shù)。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 4 4 36 呃逆 多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。 可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則：處理原則： 一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積 液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。 上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線(xiàn)攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口 或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理。 未查明原因一般治療又無(wú)效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 5 5 37 尿潴留 常見(jiàn)原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣 在床上排尿等。 術(shù)后68小時(shí)未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留 。 處理原則：處理原則： 安定患者情緒，消除患者顧慮。 如無(wú)禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。 下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀 胱收縮促使患者自行排尿。 如無(wú)效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。 w 一次導(dǎo)尿量超過(guò)500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l2天。 w 腹會(huì)陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置45天。 （七）各種不適的處理（七）各種不適的處理 6 6 38 第第3 3節(jié)節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的處理 39 術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complications ） 指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂或原有疾 病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱(chēng)。 w絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。 w術(shù)前對(duì)患者病情、全身情況、危險(xiǎn)因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn) 備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 w術(shù)后并發(fā)癥可分為二類(lèi)： 各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性. . 與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 (相應(yīng)章節(jié)介紹)。 40 出血 原因原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小 動(dòng)脈斷端舒張.結(jié)扎線(xiàn)脫落等. 診斷診斷 ：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。 只有通過(guò)密切的臨床觀(guān)察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺。 處理原則：處理原則： 預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔 細(xì)檢查，保證沒(méi)有出血點(diǎn))。 一旦確診，保守治療無(wú)效應(yīng)緊急手術(shù)止血。 41 切口感染 原因原因: : 細(xì)菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱 等。 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) ：術(shù)后34天，切口疼痛加重，伴體溫升高、 脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至 波動(dòng)感。必要時(shí)局部穿刺.或拆除部分縫線(xiàn)撐開(kāi)傷口可確 診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。 預(yù)防：預(yù)防： 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血； 加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。 治療：治療： 早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。 膿腫形成者，應(yīng)切開(kāi)引流，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。 42 切口裂開(kāi) 影響因素影響因素：很多，但不外乎兩大類(lèi)全身因素和局部因素 常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)。可分為全層裂 開(kāi)和部分裂開(kāi)。 預(yù)防：預(yù)防： 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線(xiàn)； 應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口； 及時(shí)處理腹脹； 患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕咳嗽時(shí)驟然增加的腹內(nèi)壓力； 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?處理原則：處理原則： 立刻無(wú)菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加用減張縫線(xiàn)。 術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。 部分裂開(kāi)的處理，視具體情況而定。 43 肺不張 預(yù)防：預(yù)防： 術(shù)前鍛煉深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和 支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前2周停止吸煙； 鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止分泌物 誤吸肺部。 治療治療： 鼓勵(lì)患者深吸氣、多翻身。幫助及教會(huì)患者咳痰。 痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等. 痰量過(guò)多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰， 必要時(shí)氣管切開(kāi)。 給予抗生素治療。 44 尿路感染 原因：原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見(jiàn)。 預(yù)防預(yù)防：主要是預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。 尿潴留的處理原則 是在膀胱過(guò)度膨脹前設(shè)法排尿。 如尿潴留量500ml，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。 安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)。 治療治療： 主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。 45 下肢深靜脈血栓形成1 后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并 發(fā)下肢深靜脈功能不全。 發(fā)病原因發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。 高危人群：高危人群：高齡、長(zhǎng)期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié) 或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛， 隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴 有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。 嚴(yán)重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。 如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 46 下肢深靜脈血栓形成2 預(yù)防預(yù)防 術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??； 術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、 積極的下肢運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流等， 必要時(shí)對(duì)高危人群可作預(yù)防性抗凝治療。 治療治療 確診后應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。 主要是應(yīng)用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過(guò)3天者）及抗凝劑 （肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。 原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時(shí)以?xún)?nèi)者，可通過(guò)手術(shù)或 Fogarty導(dǎo)管行血栓摘除術(shù)，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療者效果最好。 47 肝功能異常 病因：雖然很多,但不外乎為肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性三類(lèi) 。 肝活檢、超聲波、CT和PTC或ERCP對(duì)其診斷有一定的價(jià)值。 這類(lèi)患者可能隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，因此對(duì)腎功能也必須 密切監(jiān)測(cè) 重在預(yù)防 圍術(shù)期避免肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性影響肝臟功能的危險(xiǎn)因素 一旦發(fā)生可針對(duì)不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的病因、護(hù)肝及支持等治療 48 49 END 結(jié)束