課件：婦科疾病與妊娠.ppt

病理性妊娠,吉大二院: 滕紅,婦科疾病與妊娠,乳腺癌與妊娠 子宮頸癌與妊娠 卵巢腫物與妊娠 子宮肌瘤與妊娠 子宮內(nèi)膜異位與妊娠 子宮后位與妊娠 子宮脫垂與妊娠 生殖器官畸形與妊娠,乳腺癌與妊娠,近年來，乳腺癌發(fā)病有上升趨勢(shì)，日本報(bào)道自1985年起其乳腺癌的死亡率首次超過子宮頸癌。其發(fā)病范疇為3069歲。有15%20%發(fā)病在45歲以下，30歲以后婦女仍處于生育年齡，乳腺組織與生育功能有關(guān)。美國(guó)統(tǒng)計(jì)報(bào)道妊娠期乳腺癌的發(fā)生約為17/10000例妊娠。,眾所周知，染色體畸變對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化起重要作用。一般對(duì)原發(fā)乳腺癌女性，從原發(fā)腫瘤獲取瘤細(xì)胞，用機(jī)械性除聚集操作進(jìn)行直接培養(yǎng)，用G-顯帶技術(shù)觀察細(xì)胞中期分裂像，發(fā)現(xiàn)多數(shù)11號(hào)染色體有異常，說明該染色體與乳腺癌有重要關(guān)系，并且11g23-24及11p15帶恒定受累，而這些帶區(qū)是細(xì)胞癌基因ets,H-ras所在，它們很可能激活某種癌基因或癌抑制基因的丟失而對(duì)乳腺癌的發(fā)病起重要作用，11p及11g染色體丟失是發(fā)生乳腺癌的決定因素。,一、臨床檢查,孕期乳腺檢查困難。各種激素都改變?nèi)橄俚纳斫馄侍卣饕赃m應(yīng)哺乳，乳房充盈使腫瘤的監(jiān)別困難 檢查方法除常規(guī)觸診外，一般采用乳腺攝片及干板照像，其放射量小于0.1rad,再加上適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)對(duì)胎兒影響極小,而局部活檢具有很重要價(jià)值的手段。對(duì)復(fù)發(fā)病例細(xì)針穿刺活檢是非常有效的。根據(jù)Sammer等回顧性分析369例其準(zhǔn)確率可達(dá)92%。另外乳腺照影對(duì)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)起積極作用。,二、處理原則,在確診乳腺癌合并妊娠，一般在妊娠期間禁止放射治療，如選擇放療病例應(yīng)先終止妊娠。如在孕末期確診時(shí)，根據(jù)具體情況，可繼續(xù)妊娠至胎兒可成活，采取陰道分娩或剖腹產(chǎn)術(shù)，待產(chǎn)后進(jìn)行放療。,至于化療，要在胚胎形成，器官分化完畢后實(shí)施。 不管孕期采用何種方法治療，產(chǎn)后應(yīng)考慮絕育術(shù)，因?yàn)槿榘┗颊呖诜茉兴幨墙傻?。至于個(gè)別年輕特殊患者，乳腺癌治療后允許再交妊娠，但應(yīng)考慮年歲、產(chǎn)次及臨床期別等因素。Lewison認(rèn)為腋下淋巴結(jié)陽(yáng)性者，在乳腺切除術(shù)后五年內(nèi)應(yīng)避孕，淋巴結(jié)陰性者亦應(yīng)節(jié)育三年。,因?yàn)?，目前有更多婦女在較大年歲妊娠，對(duì)在30歲以上年齡組妊娠，做乳腺腫瘤方面檢查是十分重要的，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)想到妊娠合并乳癌的可能，認(rèn)真檢查乳房，有效的篩查技術(shù)應(yīng)及時(shí)跟上，以做到早期診斷及時(shí)治療，便于取得治療或長(zhǎng)期緩解的較好預(yù)后。見（圖一）,孕周,孕周,流產(chǎn)及乳腺手術(shù),乳腺手術(shù) 繼續(xù)妊娠,淋巴結(jié)（） 無輔助治療,足月分娩,淋巴結(jié)（）,孕周后輔助 化療至胎兒可成活 時(shí)分娩,孕周,考慮淋巴結(jié)是否可觸及 腫瘤大小 腫瘤部位 組織病理 患者的意愿,立即乳腺手 術(shù)及剖腹產(chǎn),推遲乳腺手術(shù)至胎兒 可存活時(shí)再手術(shù)及 剖腹產(chǎn),淋巴結(jié)（） 無輔助治療,淋巴結(jié)（） 化療或放療,子宮頸癌與妊娠,子宮頸癌為婦女常見惡性腫瘤之一，雖然近年來其發(fā)生率有下降趨勢(shì)，特別是浸潤(rùn)性宮頸癌的發(fā)病明顯下降，而浸潤(rùn)前癌的比例則逐年上長(zhǎng)升。 一、早期子宮頸癌合并妊娠 二、子宮頸浸潤(rùn)癌合并妊娠,一、早期子宮頸癌合并妊娠,發(fā)病率 原位癌合并妊娠的發(fā)病率在英國(guó)為0.12%0.6%。美國(guó)報(bào)道，早期子宮頸癌合并妊娠的發(fā)病率為0.11%。另外，早期子宮頸癌合并妊娠中84%無癥狀。更值得注意的是，有73.9子宮頸是光滑的。,診斷 、細(xì)胞涂片、陰道鏡檢查、以及錐切宮頸連續(xù)切片 、但是妊娠期做錐切，并發(fā)癥和殘余癌比非妊娠期高，在妊娠期不得輕易行子宮頸錐切術(shù)。（有統(tǒng)計(jì)妊娠期早期殘余癌為3%，中期66.6%，晚期72.2%。，且病變輕重與殘余癌的存在呈正相關(guān)，輕度病變?yōu)?2。2%，重度為94。7%） 、一般活檢確診早期癌合并妊娠，要參照臨床期別，先終止妊娠后，過兩個(gè)月后再行錐切以除外浸潤(rùn)癌。,、近年來由于在陰道鏡下觀察子宮頸病變的水平不斷提高，且在妊娠期子宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處外移，病變暴露明顯有助于診斷。 、注意：每于發(fā)現(xiàn)子宮頸早期癌合并妊娠后，最好先終止妊娠，而后重復(fù)檢查，并要搔刮子宮頸管做組織切片檢查，可以排除過診和浸潤(rùn)癌。如可疑浸潤(rùn)癌，再行錐切以確定深度廣度，爭(zhēng)取合理治療。 、目前提出采取流式細(xì)胞DNA含量分析配合組織學(xué)病理分級(jí)，可以確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣可以使根治手術(shù)減少五分之四。,處理原則,如為子宮頸癌非典型增生合并妊娠 ， 病變常在產(chǎn)后消失，可不用處理，繼續(xù)隨訪。 如為原位癌，則在孕早期終止妊娠后2個(gè)月做錐切，偶有孕期錐切后36個(gè)小時(shí)或6周后行腹式全子宮切除術(shù)（警惕術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥） 若擬行陰式全子宮切除，宜延遲到產(chǎn)后6周進(jìn)行，也可在早孕期不終止妊娠而一步到位行切宮手術(shù)。 至于合并孕中晚期患者，如迫切需要活嬰，可考慮于嚴(yán)密觀察下等分娩期過后再處理。,二、子宮頸浸潤(rùn)癌合并妊娠,發(fā)病率 少見，子宮頸癌合并妊娠占宮頸癌患者的1%1.5%左右,而妊娠合并宮頸癌患者占同時(shí)期同妊娠的百分率更低為0.035%0.26%,發(fā)病率低的原因?yàn)槟挲g因素,癌組織阻塞宮頸,分泌物增多等。,臨床檢查,（1）臨床癥狀與一般子宮頸癌相同，凡妊娠有陰道有出血者均應(yīng)做婦科檢查，不要首先考慮有流產(chǎn)可能而不檢查。 （2）檢查時(shí)疑有子宮頸癌者，應(yīng)做宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合陰道鏡檢及活檢組織病理檢查，診斷時(shí)要特別慎重，因?yàn)檎Ｈ焉锲陂g宮頸鱗狀上皮及宮頸內(nèi)膜腺體增生，特別是伴有宮頸糜爛患者，可見宮頸呈乳頭瘤樣生長(zhǎng)，并有蛻膜樣反應(yīng)改變，有可能誤認(rèn)為癌，故妊娠期對(duì)子宮頸癌的診斷應(yīng)非常慎重。,處理原則,關(guān)于宮頸癌合并的治療需從癌癥及妊娠兩方面考慮。從宮頸癌方面主要考慮臨床分析，另一方面考慮妊娠月份、孕婦有否子女以及胎兒存活機(jī)會(huì)等。 、一般對(duì)孕早期子宮頸癌A期患者，亦手術(shù)治療，一則可終止妊娠，再者可保留卵巢功能以避免陰道狹窄。在孕24周前，胎兒一般無存活機(jī)會(huì)，一旦確診為浸潤(rùn)癌，多先剖宮取胎，再宮頸癌手術(shù)。,、到妊娠末3個(gè)月才發(fā)現(xiàn)宮頸癌，若已有小孩，不要考慮胎兒能否存活而應(yīng)盡早手術(shù)；若無活嬰，主張待胎兒能存活時(shí)行剖宮產(chǎn)及宮頸癌的手術(shù)。 等待時(shí)間： 各家看法不一，國(guó)外有報(bào)道對(duì)診斷B宮頸癌孕婦可等528周，而獲得活嬰者。 手術(shù)范圍：B及A期孕婦可行宮頸癌根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。,第三節(jié) 卵巢腫物與妊娠,一、發(fā)病率 、 由于卵巢腫物存在認(rèn)為與不孕有一定關(guān)系，故此卵巢腫物合并妊娠者較為少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約為1000例妊娠中有一例，良性卵巢腫物均可與妊娠并發(fā)，最常見的為成熟性畸胎瘤，據(jù)國(guó)外報(bào)道其發(fā)病可高達(dá)10%22%，另外上皮性囊腺瘤、無性細(xì)胞瘤、纖維瘤等均有記載。,、 卵巢腫物體積較小，有時(shí)為雙側(cè)，對(duì)妊娠的影響不同，多數(shù)可順利渡過妊娠與分娩。 、本癥常在妊娠早期發(fā)現(xiàn)，因子宮漸大將卵巢腫物推向其后或下腹一側(cè)便于診查，也可嵌頓在直腸窩則流產(chǎn)不可避免。 、隨著妊娠的發(fā)展，卵巢腫瘤可進(jìn)入腹腔，故活動(dòng)廣發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，妊娠期腫瘤扭轉(zhuǎn)率可增加23倍，進(jìn)而影響胎位。 、在妊娠晚期可發(fā)生阻產(chǎn)，引起尿潴留造成難產(chǎn)，甚而腫瘤破裂惡變等。若為囊性或惡性其內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜將引起嚴(yán)重后果。至于卵巢腫瘤壞死，常因分娩時(shí)壓迫所致。,二、診斷與鑒別診斷,一般并無困難，臨床檢查時(shí)多子宮同孕周，盆腔可觸及另一腫物，也可能腫物隱藏在肝臟后給觸診帶來困難。 如腫瘤與子宮粘連，臨床檢查可誤診為雙胎、雙子宮、或子宮肌瘤。 若卵巢腫物生長(zhǎng)于闊韌帶內(nèi)，應(yīng)與宮外孕相鑒別。 若位于子宮后方可能誤認(rèn)為妊娠子宮后屈或盆部血腫、盆腔腎甚或?yàn)樽冃约×觥?卵巢腫物扭轉(zhuǎn)時(shí)，其癥狀可與子宮外孕或闌尾炎相類似，在臨床診斷時(shí)宜慎重。 目前腹部B超及陰式B超的廣泛應(yīng)用，對(duì)卵巢腫物合并各期妊娠中能提供較可靠的憑證。,三、處理原則,（1）當(dāng)腫物d6時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)間與孕周的相關(guān)性應(yīng)慎重：孕三個(gè)月前不做處理，手術(shù)時(shí)間在16至20周為宜. 原因:孕16周后胎盤形成，產(chǎn)生內(nèi)分泌功能，足以代替卵巢妊娠黃體內(nèi)分泌，對(duì)妊娠不致有影響，當(dāng)至妊娠晚期，由于子宮敏感易受刺激，或可誘發(fā)宮縮而早產(chǎn)。,流產(chǎn)發(fā)生與手術(shù)難易有關(guān):,1、腫瘤變性后,手術(shù)操作加繁,流產(chǎn)率增加,達(dá)11% 高年初產(chǎn)并卵巢腫物或兩側(cè)均患卵巢腫物且無急性癥狀，待2、胎兒存活時(shí)再行剖宮產(chǎn)術(shù)及卵巢腫瘤切除術(shù)。 首診已臨產(chǎn)，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)及腫瘤切除術(shù)，腫瘤不妨礙胎兒3、分娩，分娩后小時(shí)內(nèi)將腫瘤切除。如發(fā)生阻產(chǎn)，應(yīng)行子宮下段剖宮產(chǎn)并做腫物切除 4、產(chǎn)后就診，盡快行腫物切除，避免粘連惡變。 5、合并瘤蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤破裂或可可疑惡變者，不論孕周都需盡快手術(shù)。,特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理,顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠機(jī)會(huì)少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報(bào)告顆粒細(xì)胞瘤歲患者手術(shù)，保留子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為 卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕 成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對(duì)胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響（有報(bào)道）,特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理,1、顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠機(jī)會(huì)少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報(bào)告顆粒細(xì)胞瘤歲患者手術(shù)，保留子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為 2、卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕 3、成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對(duì)胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響（有報(bào)道）,第四節(jié) 子宮肌瘤與妊娠,發(fā)病率 近年來由于檢查手段的進(jìn)展，統(tǒng)計(jì)孕期子宮肌瘤的發(fā)病率有上升之勢(shì)，且其中20%伴有并發(fā)癥。粘膜下肌瘤和部分肌間肌瘤，可引起過量出血、宮腔扭曲、子宮頸阻塞以及子宮內(nèi)膜病變等，可能減少受孕的機(jī)會(huì)，但不一定引起不孕。從不孕統(tǒng)計(jì)中因肌瘤而致者僅占，但妊娠期間女性生殖器各種腫瘤并發(fā)癥中，較為常見的乃是子宮肌瘤，因許多孕婦有小型肌瘤雖經(jīng)超診斷仍可自然分娩。,二、臨床表現(xiàn),（1）妊娠肌瘤體積大為增加（主因組織內(nèi)水腫，同時(shí)肌瘤細(xì)胞亦肥大），變軟，或呈囊性變，分娩后腫瘤可縮小，但有時(shí)反見增大，似腫瘤有刺激作用。 （2）早孕期間常發(fā)生流產(chǎn)，其發(fā)病率比一般肌瘤高1倍，且流產(chǎn)常不完全，出血多應(yīng)特別慎重處理。 （）漿膜下子宮肌瘤，常在妊娠時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，臨床上常有急性腹痛，觸診有明顯壓痛。在罕見情況下影響整個(gè)子宮位置，使這發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)立即手術(shù)治療。,（）大型子宮肌瘤如位于盆腔深處易發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、大小便困難。當(dāng)分娩時(shí)由于肌瘤嵌頓可造成阻產(chǎn)，而在極少情況下，分娩過程中，子宮頸肌瘤可隨子宮頸的退縮而伸入腹腔，反而其阻礙消失。 （）孕婦痛性肌瘤綜合征 表現(xiàn)為疼痛，體溫升高，嘔吐，白細(xì)胞數(shù)增加。主要因?yàn)榧×鲎冃裕约t色變性為多（但名稱各異，或稱為無菌性壞死，肉樣退變，充血性梗塞等）。疼痛的原因部分作者解釋為肌瘤內(nèi)出血，肌瘤迅速生長(zhǎng)，急性水腫，肌瘤的快速生長(zhǎng)超過了血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)能力。但超圖像提示，肌瘤間存在囊性間隙，梗塞區(qū)與退變有關(guān)。,（） 胎位異常多見，橫產(chǎn)式占；前置胎盤、胎盤低置或胎盤早剝的發(fā)生也多見。主要是由于肌瘤的機(jī)械性阻礙。 （）胎位異常加之肌瘤削弱子宮收縮力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。分娩后由于子宮收縮乏力，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎盤娩出障礙 （）肌瘤阻礙惡露的排出可導(dǎo)致感染。,三、診斷及鑒別診斷,診斷：孕婦子宮肌瘤的診斷難易不等，視腫瘤的大小、形態(tài)、部位、及孕周而定。目前隨著客觀手段的不斷進(jìn)展，診斷并無困難。 鑒別診斷：應(yīng)注意可漏診為單純?nèi)焉?、誤診為水狀胎塊。,四、處理原則,一般采用保守方針，應(yīng)根據(jù)妊娠月份、肌瘤類型大小部位、臨床癥狀、有無合并癥以及患者對(duì)小孩的要求等到而綜合考慮。 （）多數(shù)患者可順利等到胎兒可存活的孕周。早孕期先兆流產(chǎn)宜保胎。 （）流產(chǎn)頗為常見，多系不全流產(chǎn)，因?qū)m腔彎曲不整，刮匙及胎卵鉗操作不太適宜可能造成創(chuàng)傷，多在超監(jiān)測(cè)下清宮，或用紗布填塞宮腔，使子宮腔內(nèi)殘留之胎物自動(dòng)隨紗布排出,（）妊娠中晚期并發(fā)紅色變，腹痛時(shí)顯時(shí)采用布洛芬（前列腺素合成酶抑制劑）mg，每六小時(shí)一次，不需維持和預(yù)防量。孕周后不再用此藥，以防胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早閉合、新生兒肺動(dòng)脈高壓、血小板功能障礙。 （）如保守治療癥狀不消失，可根據(jù)孕周、肌瘤部位行肌瘤剔出或子宮切除術(shù)。但流產(chǎn)率較高，有報(bào)道其流產(chǎn)率可在之間。,）若孕期發(fā)生子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)手術(shù)。 （）于妊娠晚期如產(chǎn)生沒瘤壓迫癥狀，應(yīng)收入院觀察，盡量保守處長(zhǎng)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)間，使之能到孕周后引產(chǎn)。如肌瘤不阻擋產(chǎn)道，可使其自然分娩，原則上切勿將胎兒暴力牽過肌瘤，避免肌瘤被壓迫及創(chuàng)傷，因分娩時(shí)肌瘤創(chuàng)傷常引起變性感染，特別注意產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。,（）若肌瘤導(dǎo)致宮縮乏力，瘤組織阻礙胎兒經(jīng)陰道分娩者，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、性質(zhì)、數(shù)目、及患者年齡等因素，做肌瘤剔出或子宮切除術(shù)。 （）子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤雖屬罕見疾病，但絕大多數(shù)伴子宮平滑肌瘤同存，并見有合并妊娠的報(bào)道，因本腫瘤組織學(xué)良性但生物學(xué)行為不良，可有遠(yuǎn)處脈管內(nèi)蔓延，宜手術(shù)治療行子宮切除且不應(yīng)保留性腺。,第五節(jié) 子宮內(nèi)膜異位與妊娠,發(fā)病率 子宮內(nèi)膜異位其臨床發(fā)病率不斷提高，而引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。國(guó)外報(bào)道臨床發(fā)病率則在，國(guó)內(nèi)近十年的統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率則在左右，至于用腹腔鏡檢查其發(fā)病率可高達(dá)左右。,二、與妊娠的相互關(guān)系 發(fā)病機(jī)理：經(jīng)血倒流、體腔上皮化生、機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)、良性轉(zhuǎn)移學(xué)說。最近有報(bào)道提出：正常排卵婦女，其卵泡液中性激素隨排卵進(jìn)入腹腔，從而抑制隨月經(jīng)血逆流入腹腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，而無排卵者，則逆入的子宮內(nèi)膜細(xì)胞不受抑制，則種植成子宮內(nèi)膜異位,（）不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)之一，根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位患者不孕率約近，有人提出長(zhǎng)期不孕患者，由于無間斷地受雌激素和孕激素的周期性刺激，得不到全妊娠期間持續(xù)性孕激素作用的保護(hù)，有利于內(nèi)膜異位的生長(zhǎng)和發(fā)病。而也有人認(rèn)為，因子宮內(nèi)膜異位引起盆器解剖和功能上改變阻礙受孕，因此不孕實(shí)際上是子宮內(nèi)膜異位的結(jié)果。我們認(rèn)為長(zhǎng)期不孕有利于內(nèi)膜異位癥的發(fā)病，而宮內(nèi)膜異位又可能進(jìn)一步損害受孕的機(jī)會(huì)，加重不孕，兩者之間形成惡性循環(huán)互為因果。,（二）至于子宮內(nèi)膜異位癥的患者一旦妊娠，月經(jīng)停止來潮，就不存在經(jīng)血倒流再加上妊娠期大量孕激素的持續(xù)作用，使異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣改變以至壞死退變，此乃目前以假孕藥物療法的根據(jù)。另外estrinon的強(qiáng)力抑制FSH和LH的分泌，以及 GnRH興奮劑 Buserelin的藥物卵巢切除術(shù)樣作用，均用于治療，此處不與贅述。所以妊娠對(duì)異位子宮內(nèi)膜的抑制，主要是來自全期妊娠，這是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥是一種帶有治療作用的保護(hù)措施。另外孕次和產(chǎn)次是否對(duì)子宮內(nèi)膜異位有預(yù)防的保護(hù)作用目前尚未見詳盡報(bào)道。致于早孕對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的影響，以及人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜異位癥的病因?qū)W聯(lián)系，目前尚須擴(kuò)大樣本認(rèn)真的進(jìn)行流行病學(xué)研究，進(jìn)一步觀察為是。,第六節(jié) 子宮后位與妊娠,一、與妊娠的相互關(guān)系 子宮后傾：子宮縱軸向后移，而子宮頸與子宮體之正常關(guān)系不變。子宮后屈：子宮體與子宮頸之間形成向后角度，大臨床上這兩種情況多同時(shí)存在，一般統(tǒng)稱子宮后位。,子宮后位的程度不同分三度：子宮底傾向骶骨岬子宮底傾向骶骨凹，子宮底倒在子宮直腸窩內(nèi)。 一般在妊娠三個(gè)月后，子宮漸次長(zhǎng)大，其位置更改而伸入腹腔，偶爾子宮不移位，雖到妊娠后期仍固執(zhí)其后傾位置，此種病變可能同時(shí)伴有盆器粘連、骶岬 出或腫瘤所致。,妊娠前12周的子宮后位，因子宮漲大及圓韌帶牽引可自動(dòng)矯正，既或輕度盆部粘連可被撕開而不發(fā)生癥狀。待12周后，如盆腔粘連甚固，妊娠的子宮不能恢復(fù)其自然狀態(tài)，子宮底持續(xù)定位于子宮直腸陷凹。子宮前壁肥厚脹大，逐漸伸入腹腔以容納胎兒，于是子宮異常扭曲，由于牽拉使子宮頸位于恥骨聯(lián)合的后上方，故子宮隨妊娠月份正常發(fā)展受到限制，因此流產(chǎn)或早產(chǎn)頗為常見，或可妊娠持續(xù)至孕足月難產(chǎn)仍不免發(fā)生。,子宮嵌頓是妊娠合并子宮后位的嚴(yán)重后果，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在孕周后。首先患者出現(xiàn)尿潴留癥狀，系因膀胱頸受機(jī)械性堵塞所致，由此膀胱高度膨脹，膀胱壁呈水腫肥厚，或與膀胱炎相繼發(fā)生，甚至有嚴(yán)重的上行感染，膀胱破裂偶可自然發(fā)生可因矯正子宮位置的操做而引起，此種甚為危險(xiǎn)。便秘亦為常見，有時(shí)相當(dāng)嚴(yán)重，宜盡早穩(wěn)妥處理。,二、臨床診斷,妊娠子宮后位于早孕時(shí)通過雙合診、三合診頗易診斷，應(yīng)注意是否伴有脫垂的卵巢。在未發(fā)生嵌頓前，往往由于子宮前壁呈囊性脹大而應(yīng)以盆腔腫物或血腫相鑒別。子宮嵌頓發(fā)生后尤其變成慢性者，診斷較為困難。此時(shí)肥大而膨脹的膀胱可觸診如子宮，而子宮卻可誤認(rèn)為是盆腔腫瘤，有時(shí)部分子宮壁變成囊形頗難診斷。目前由于超的臨床應(yīng)用，診斷上更易明確。,三、處理原則,在治療方面可根據(jù)癥狀輕重而異。 在孕初期可采用膝臥位每日兩次每次分鐘左右，同時(shí)患者宜每四小時(shí)排尿一次，以免膀胱過度充盈。當(dāng)孕周后，若子宮后位尚不能自然改變，或孕婦有膀胱及其它下腹癥狀，則須施行矯正治療。手法矯正治療時(shí)，首先將膀胱排空。在子宮嵌頓時(shí)尿道可被動(dòng)伸長(zhǎng)，因壓迫而水腫導(dǎo)尿困難，忌用金屬導(dǎo)尿管。在放置橡皮導(dǎo)尿管時(shí)須格外小心，如已形成慢性尿潴留，膀胱不宜一時(shí)排空，而將導(dǎo)師尿管留學(xué)生置數(shù)日以維持膀胱空虛狀態(tài)。孕婦臥床可能逐漸好轉(zhuǎn)而行矯正操作。,手法矯正,采取胸膝臥位，醫(yī)師可伸入兩指于陰道內(nèi)，將后傾子宮體推過骶岬之上，有時(shí)可用鉗夾子宮頸向后牽引協(xié)助，陰道直腸內(nèi)同時(shí)操作是很重要的。上述手法矯正可即生效，否則小時(shí)后尚可重復(fù)一次。如果手法操作失敗，則嵌頓后位的妊娠子宮，只可用手術(shù)治療。術(shù)中須注意特別高位的膀胱以免誤傷，有時(shí)病人宜采取垂頭仰臥位，在臺(tái)下另一助手將子宮上推，如此子宮后位較易矯正。如子宮粘連堅(jiān)固，唯一辦法是將子宮切開取出胎兒，然后子宮后位矯正，有時(shí)須行子宮切除。,另外，子宮后位合并妊娠在孕期不發(fā)生嵌頓。至分娩時(shí)往往由于子宮收縮力推動(dòng)胎兒先露部，向盆腔最低處之子宮底逼近，而子宮頸因先露胎囊之膨脹擴(kuò)張作用，以及子宮收縮力方向不當(dāng)，不能使子宮頸擴(kuò)張，顯然胎兒不可能由陰道分娩而做剖腹產(chǎn)手術(shù)。,第七節(jié) 子宮脫垂與妊娠,臨床表現(xiàn)： 在妊娠前有子宮脫垂的患者，凡能還納的對(duì)性生活和妊娠及妊娠均無障礙而子宮完全脫垂者殊難受孕，多數(shù)妊娠子宮脫垂均為不完全性。 子宮脫垂患者在孕初期可見脫出的子宮頸常規(guī)水腫，隨著子宮逐漸脹大，一般在孕3個(gè)月后，子宮漸行升入腹腔不再脫垂，直到分娩亦多無障礙。如妊娠周以后，子宮仍然脫垂，則可發(fā)生嵌閉現(xiàn)象，流產(chǎn)率增加，子宮也易發(fā)生感染。,二、處理原則 應(yīng)將脫垂子宮上推，并采用子宮托以維持其正常位置，但應(yīng)用子宮托時(shí)要特別慎重，因妊娠子宮期間生殖道充血且組織潤(rùn)軟，一則要嚴(yán)格預(yù)防感染，再者要避免因子宮托的托板、托盤的摩擦，使陰道壁發(fā)生潰瘍，繼之形成疤痕環(huán)而使子宮托嵌頓，甚至發(fā)生因托盤而致的壓迫性壞死，穿通膀胱或直腸形成瘺道。,如上述方法不能令脫垂子宮復(fù)位，應(yīng)囑妥婦臥床，直至脹大的妊娠子宮不能再向下脫垂。至妊娠晚期，如果脫垂的子宮仍然存在則孕婦需臥床，且膀胱經(jīng)常排空，盡量將子宮推入陰道，如上述操作依然不能成功，只可行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第八節(jié) 生殖器官畸形與妊娠,與妊娠的相互關(guān)系 女性生殖器官的發(fā)生學(xué)：最早發(fā)育的是性腺，其次為內(nèi)殖器，最后是外生殖器。,卵巢的發(fā)生：,腰椎平面的生殖嵴 處體腔上皮細(xì)胞,生殖索、間質(zhì)、 部分生殖細(xì)胞,髓質(zhì),原腸上皮,生殖細(xì)胞,皮質(zhì),（4個(gè)月）形成卵巢 以后髓質(zhì)逐漸縮小， 皮質(zhì)逐漸增厚,下降至盆腔正常位置,增殖,(胚胎67W時(shí))中腎管出現(xiàn),副中腎管出現(xiàn),(10W)中腎管消失, 副中腎管內(nèi)移并融合,(12W)副中腎管間隔 消失腔化,(20W)副中腎管內(nèi)出現(xiàn)管腔上皮,并與尿生殖竇融合,后腸末端,泄殖腔,直腸,子宮及陰道上部,陰道下部,內(nèi)生殖器的發(fā)生:,外生殖器的發(fā)生：,由生殖結(jié)節(jié)、尿道褶、尿道溝、生殖隆突組成。 女性生殖系統(tǒng)來自不同始基，在胚胎發(fā)育過程中演變而形成內(nèi)外生殖器，如果在這復(fù)雜過程中由某些因素干擾，出現(xiàn)各種不同畸形，如卵巢未發(fā)育、卵巢不發(fā)育、先天性無陰道，陰道完全橫隔等多伴有其它嚴(yán)重畸形。另外先天性無子宮常伴有不同程度的陰道發(fā)育不全，但輸卵管卵巢可能正常。另外還有始基子宮的實(shí)質(zhì)子宮等，綜合上述各種畸形等均與妊娠無相關(guān)性。另外還有卵巢發(fā)育不全可伴有可不伴有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，其妊娠機(jī)會(huì)甚為罕見。卵巢異位的卵巢分裂，發(fā)卵巢功能正常，妊娠可無防。至于輸卵管發(fā)育不全，常為異位妊娠的原因，而子宮畸形與妊娠較上述各種生殖器畸形多見。,二、發(fā)病率,先天性子宮畸形合并妊娠者并非少見，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)不等，而國(guó)外報(bào)道發(fā)病率較低在以下甚而由于畸形子宮合并妊娠在早孕與圍產(chǎn)期的并發(fā)癥較多故應(yīng)以重視一般而論，孕婦伴子宮畸形者先予觀察，嚴(yán)密產(chǎn)前檢查甚為重要，患者應(yīng)盡量避免流產(chǎn)，孕末期可出現(xiàn)異常胎位，在可能范圍內(nèi)予以矯正，如遇難產(chǎn)宜施行手術(shù)治療,三、臨床表現(xiàn),、完全中隔子宮妊娠 此種子宮的外形不顯凹痕，而子宮腔內(nèi)有中隔，自子宮底直伸至子宮頸外口。有時(shí)此中隔可向陰道延長(zhǎng)，呈生長(zhǎng)重復(fù)子宮與雙陰道與雙陰道。子宮中隔或?yàn)橐槐∧?，或略增厚，其兩?cè)子宮腔大小不等，一般對(duì)妊娠與分娩并無影響。如遇困難則為子宮收縮乏力、子宮頸強(qiáng)硬、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良以及胎盤滯留等。若中隔阻礙胎兒分娩，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)最好將子宮中隔切除。近年來有人借用前列腺切除技術(shù)，經(jīng)宮頸切除子宮縱隔代替開腹取得效果。,不完全中隔子宮妊娠,外觀正常，宮腔上部有一不完全中隔分開。孕早中期流產(chǎn)和早產(chǎn)率高，其原因可能與胚囊種植于中隔，而該處血管少及蛻膜發(fā)育不良有關(guān)。（應(yīng)注意一旦流產(chǎn)，胎盤排出可能發(fā)生困難）。至妊娠晚期有時(shí)表現(xiàn)異常通胎產(chǎn)式，分娩時(shí)可能需要胎倒轉(zhuǎn)術(shù)或胎牽引術(shù)。有時(shí)中隔有系帶卻連系于子宮頸處，甚或陰道，因而阻礙胎兒先露部下降，致引起分娩障礙，宜行縱隔切開術(shù)。,、弓形子宮妊娠,此種畸形子宮頗為常見，約為50位產(chǎn)婦中有一例。未妊娠的弓形子宮在臨床上可能不易診斷，陰隨著妊娠月份的增長(zhǎng)，子宮底部之凹痕漸趨顯著，使子宮變成心臟型，此種如高度發(fā)展，則可造成雙角子宮。絕大部分弓形子宮的妊娠與分娩均可順利完成，但有時(shí)胎位異常，即使臨近預(yù)產(chǎn)期，縱產(chǎn)式也可轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式，進(jìn)而成為橫位。分娩時(shí)可發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒猝死以及胎盤滯留等。如弓形畸形明顯，橫產(chǎn)式不變，決不宜行胎倒轉(zhuǎn)術(shù)，剖腹產(chǎn)為最安全的處理方法。,雙子宮妊娠,為兩個(gè)完整的子宮體和子宮頸，且兩個(gè)子宮頸常緊密排列，兩個(gè)子宮體上部卻左右分歧。一般陰道內(nèi)有一中隔，故造成兩個(gè)平行的陰道，有時(shí)兩個(gè)陰道寬窄不一，僅一側(cè)陰道有性交功能。有時(shí)只有一個(gè)陰道，其中無中隔。雙子宮的發(fā)病據(jù)報(bào)道為0.06%，差異較大，在全雙子宮病例中，流產(chǎn)率30%左右，而有68%可達(dá)正常分娩，但剖宮產(chǎn)率82%。妊娠可發(fā)生于任何一側(cè)子宮內(nèi)，偶有兩子宮同時(shí)妊娠。非妊娠側(cè)子宮蛻膜排出可出血，但不影響妊娠側(cè)孕周的正常發(fā)展。雙子宮易導(dǎo)致早產(chǎn)，對(duì)這些病例應(yīng)嚴(yán)密隨訪。,單宮頸雙角子宮妊娠,此種畸形因副中腎管之融合公限于子宮頸處及其下部，故子宮體呈雙角形?；颊哂休^高流產(chǎn)率及早產(chǎn)率，有報(bào)道在21%30%，一般妊娠及分娩可順利完成。一角妊娠時(shí)，另一角可因內(nèi)分泌的影響而增大，其內(nèi)膜同時(shí)蛻變，可于妊娠期內(nèi)排出，通常發(fā)生于分娩后。妊娠之子宮角可發(fā)生扭轉(zhuǎn)及破裂。診斷：B超大型診斷并無困難。 分娩可能發(fā)生難產(chǎn)，因子宮發(fā)育不全、子宮下段窄小、子宮肌收縮乏力等較為常見。還可發(fā)生異常通胎位，先露部銜接下降和內(nèi)旋受阻，而造成難產(chǎn)， 治療時(shí)應(yīng)采取剖腹產(chǎn)。,單角子宮,單角子宮妊娠往往未能事先發(fā)現(xiàn)，常因子宮肌發(fā)育差，子宮下段窄致使陰道分娩困難。,發(fā)育不全子宮角妊娠（子宮殘角妊娠）,表現(xiàn)為除正常子宮外，尚可見一較小子宮，宮腔內(nèi)可見內(nèi)膜線。 受孕方式：一、精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角。二、受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角著床發(fā)育。 治療：一經(jīng)確診為發(fā)育不全子宮角妊娠，須立即手術(shù)切除殘角另側(cè)完全發(fā)育的子宮仍可正常受孕分娩；如為活胎，應(yīng)先剖腹取胎，再將發(fā)育不全的子宮角切除。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,