腎上腺疾病的圍手術(shù)期處理ppt課件

腎上腺疾病的圍手術(shù)期處理 1 腎上腺疾病的分類 指南上提到了多種分類方法 按內(nèi)分泌功能狀態(tài)分類； 按組織學(xué)分類； 2 腎上腺腫瘤分類 功能性腫瘤 無(wú)功能性腫瘤 亞臨床型 （隱匿性） 3 功能性腎上腺腫瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮 增多癥 原發(fā)性皮質(zhì)醇 增多綜合癥 鹽皮質(zhì)激素 兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素 4 原發(fā)性皮質(zhì)醇增多綜合癥 術(shù)前準(zhǔn)備 充分術(shù)前評(píng)估，心功能評(píng)價(jià) 控制血壓，改善心功能 控制血糖 糾正酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂 骨骼系統(tǒng) X線或骨密度測(cè)定，評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和可能的骨折 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙 5 原發(fā)性皮質(zhì)醇增多綜合癥 給藥原則： 術(shù)前酌情予以地塞米松 or醋酸可的松肌注 術(shù) 中、術(shù)后當(dāng)日靜脈給予氫化可的松 術(shù)后禁食期間可靜脈 or 肌注氫化可的松、地塞米松 or醋酸可的松，進(jìn)食后改為強(qiáng)的松 口服。 術(shù)后皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥，遇疾病、生理應(yīng)激 因素 or出現(xiàn)皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量的 1/2or1倍， 癥狀明顯時(shí)可靜脈用氫化可的松。 糖皮質(zhì)激素的替代治療 6 原發(fā)性皮質(zhì)醇增多綜合癥 給藥方案舉例： 術(shù)前 1天地米 2mg肌注，手術(shù)當(dāng)日于術(shù)前地 米 2mg肌注； 術(shù)中氫化可的松 100-200mg靜滴； 術(shù)后當(dāng) 日再使用氫化可的松 100-200mg靜滴； 術(shù)后第一天開始地米 2mg q6h肌注，逐日遞減至 2mg q12h肌注，然后改為強(qiáng)的松 20- 25mg/qd，據(jù)病情逐漸減量至 10-15mg再出院，此后每 4周減少 2.5mg。 監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇和 ACTH，證實(shí)腎上腺皮質(zhì)功能恢 復(fù)至正常，方可停藥，一般需 6-8個(gè)月。 糖皮質(zhì)激素的替代治療 7 常用糖皮質(zhì)激素分類及等效性換算 潑尼松（強(qiáng)的松）和可的松進(jìn)入體內(nèi)后需到肝臟轉(zhuǎn)化成潑尼松 龍和氫化可的松后方能發(fā)揮作用。 8 又稱急性腎上腺皮質(zhì) 功能減退癥 糖、鹽皮質(zhì)激素 不足所引起的 電解質(zhì)電解質(zhì) 紊亂紊亂 及急性 周圍循環(huán)周圍循環(huán) 衰竭衰竭 表現(xiàn) 腎上腺危象 9 腎上腺危象 臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后 24-48小時(shí)，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn) 體溫升高或低于正常； 乏力、軟弱、精神萎靡、 嗜睡 ； 煩躁不安、神態(tài)不清或昏迷 ； 心率加快 ，可達(dá) 160bpm以上； 合并電解質(zhì)紊亂時(shí)可出現(xiàn) 心律失常、心跳驟停 ； 四肢濕冷、 呼吸困難 、血壓下降等 休克 表現(xiàn)； 10 腎上腺危象 處理 根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征 快速 判斷； 可無(wú)需等待化驗(yàn)結(jié)果； 最初 1-2小時(shí)內(nèi)迅速靜滴氫化可的松 100-200mg， 5-6h內(nèi)達(dá) 500 -600mg，第 2-3天可予氫化可的松 300mg，然后每日減少 100mg ； 糾正水、電解質(zhì)紊亂； 預(yù)防和治療低血糖（注意胰島素過(guò)量所致的醫(yī)源性低血糖） ； 地塞米松、倍他米松的鹽皮質(zhì)激素作用微弱，不宜作替代。 關(guān)鍵詞： 快速！快速！ 11 原發(fā)性醛固酮增多癥 術(shù)前 注意心、腎、腦和血管系統(tǒng)的評(píng)估 糾正高血壓、低血鉀 腎功能正常者，推薦螺內(nèi)酯術(shù)前準(zhǔn)備， 100-400mg，每日 2-4次。腎功能不全者，慎用（高血鉀！） 如進(jìn)行腎上腺次全切除術(shù)或全切術(shù)，術(shù)前術(shù)中術(shù)后均需 補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。 12 原發(fā)性醛固酮增多癥 術(shù)后 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平； 術(shù)后第 1天即停鉀鹽、螺內(nèi)酯和降壓藥，如血壓波動(dòng)再據(jù) 實(shí)調(diào)整。 術(shù)后最初幾周推薦鈉鹽豐富的飲食， 13 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前 術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)應(yīng)用 - 受體阻滯 劑以前嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率達(dá) 24%-50%。 阻斷過(guò)量 CA的作用，維持正常血壓、心率 /心律，改善心臟和 其他臟器的功能； 糾正有效血容量的不足； 防止手術(shù)、麻醉誘發(fā) CA的大量釋放所致的血壓波動(dòng)，減少急 性肺水腫、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。 藥物準(zhǔn)備的重要性及目標(biāo) 14 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前 1、 受體阻滯劑（推薦） 最常用的是長(zhǎng)效非選擇性 受體阻滯劑酚芐明（ 10mg qd/bid,每 2-3 日遞增 10-20mg）； 1- 受體阻滯劑： 哌唑嗪 （ 2-5mg,2-3次 /天）、 特拉唑嗪 （ 2-5mg/天）、 多沙唑嗪 （ 2-16mg/天）。 2、鈣通道阻滯劑 能控制血壓、心律失常，預(yù)防冠脈痙攣，有利于改善心功能，不會(huì)引 起低血壓。但它單獨(dú)使用并不能改善兒茶酚胺所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改 變。 控制高血壓 15 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前 控制心律失常 心動(dòng)過(guò)速（ 100-120次 /分） or室上性心律失常，加用 受體阻滯 劑。建議選用 1 -受體阻滯劑：阿替洛爾、 美托洛爾 （倍他樂(lè)克）。 高血壓危象的處理 可使用 酚妥拉明 （利其?。?、 硝普鈉 or尼卡地平 （佩爾）靜脈泵入。 16 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前 推薦 7-10天，發(fā)作頻繁者 4-6周 理想血壓 120/80mmHg作用，理想心率 80-90次 /分 無(wú)陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗 體重有增加趨勢(shì)， HCT 45% 輕度鼻塞、甲床紅潤(rùn)、四肢末端有溫暖感或發(fā)涼感消失 對(duì)無(wú)明顯高血壓 or缺乏典型癥狀的嗜鉻患者仍然推薦術(shù)前進(jìn) 行 CA的阻斷處理。 擴(kuò)容的作用并不明確。 藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn) 17 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)中 酚妥拉明、多巴胺、腎上腺素、氫化可的松隨時(shí)備用！ 橈動(dòng)脈插管、中心靜脈（右頸內(nèi)靜脈）插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng) 脈壓和中心靜脈壓！ 至少建立兩條靜脈通路； 術(shù)中在碰觸腎上腺病變時(shí)，密切注意心率血壓的改變。 18 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)后 ICU監(jiān)護(hù) 24-48h，持續(xù)心電、動(dòng)脈壓、 CVP監(jiān)測(cè) 術(shù)后高血壓、低血壓、低血糖較常見(jiàn)，要常規(guī)適量擴(kuò)容 ，和 5%GS補(bǔ)充，保持正平衡 如有不易糾正的低血壓，注意糖皮質(zhì)激素是否不足 19 引用來(lái)源 20 謝謝大家！ 21