上消化道出血.ppt

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1、上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 消化內(nèi)科:秦 霞,一、概念 上消化道出血: 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上,包括食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段等病變引起的出血,排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。 上消化道大出血: 上消化道大量出血:指數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml,或大于循環(huán)血容量的20,伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭,死亡率10。,消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu),消化管組織結(jié)構(gòu),根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。,二、病因,病因很多,最常

2、見的是消化性潰 瘍,食管靜脈曲張破裂出血,,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。,(一)食管疾病,食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 (反流性、憩室炎)、食管癌、食管損傷 (物理損傷;食道賁門粘膜撕裂;器械檢 查;異物或放射性損傷;化學(xué)損傷:強 酸、強堿或其他化學(xué)劑損傷等)。,食管疾病,食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%,死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療,再出血率占 50%,1年的死亡率占60%。 門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管靜脈曲張破裂出血,食管炎,(二)胃及十二指腸疾病,潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 (胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神

3、經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌 等)、血管異常(血管瘤、動靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱 Dieulafoy病,(二)胃及十二指腸疾病,十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術(shù)后病變(吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等)、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié) 核、胃及十二指腸異位胰腺等。,胃、十二指腸球部潰瘍:占上消化道出血的50%,占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部潰瘍,胃潰瘍,胃癌,MAIT淋巴瘤,(三)肝及膽道出血,罕見,感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、 手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血,肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量 血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。,(三)肝及膽道

4、出血,如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊及膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。,(四)胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎腫大的胰腺壓迫脾靜脈脾靜 脈血栓累及門靜脈及門靜脈高壓胃食管 靜脈曲張破裂出血。,(四)胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病變出血。 胃泌素瘤(胰腺非細胞瘤)分泌大量胃 泌素刺激胃壁細胞分泌大量鹽酸潰瘍 出血。,(五)全身性疾病,血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多 動脈炎、遺傳性毛細血管擴張癥、 抗凝 藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴重 損傷:Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。,(六)急性傳染病,流行性出血熱

5、、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。,上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見,占上消化道出血的50%,占急性 上消化道出血死亡率的6%,十二指腸潰瘍胃潰瘍, 可有/無病史;其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂,約占急性上消化 道出血的10%,,死亡率占急性上消化道出血的 15%,如果不治療,再出血率占50%,1 年的死亡率占60%,門脈高壓性胃病 出血占肝硬化病人的20%,再次為急性 胃粘膜病變。,三、臨床表現(xiàn): 1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 二者關(guān)系: 1.上消化道出血均有黑糞,嘔血不定 2.幽門以下出血,一般只黑便,無嘔血。幽門以

6、上出血,常有嘔血。 3.出血量大,速度快嘔血、黑糞 出血量小,速度慢黑糞,臨床表現(xiàn) 嘔血顏色 棕褐色,咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快,未與胃酸充分作用 黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。 另外:上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小,速度慢黑糞,嘔血,便血,臨床表現(xiàn) 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀:頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。 體征:P(120次/分) 脈壓縮小30mmHg) BP(收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時死亡。,臨床表現(xiàn) 3

7、.發(fā)熱 38.5C,持續(xù)35天 機制: 過去腸道血液吸收后引起,但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn) 4.氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時開始上升,2448小時達高 峰,34日降為正常 機制:腸源性;腎臟血流量減少,腎臟 排泄減少。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期: RBC、Hb、MCV無變化 34小時后:RBC、Hb、MCV 均下降 25小時后:WBC 1-2萬,23天恢復(fù)正常; 脾亢者WBC不升或降低。 24小時左右:網(wǎng)織紅細胞、周圍血中可見 晚幼紅細胞。,四、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷

8、出血病因和部位的診斷 出血量的估計 上消化道出血的診斷方法 出血是否停止的判定 出血程度的分級 危重指標,診 斷 思 路,思路:,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,思路:,上消化道出血診斷與鑒別診斷,上消化道出血的鑒別診斷,咯血 下消化道出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑),動物血等。 大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、 -宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動脈瘤破裂等,嘔血與咯血鑒別,上、下消化道出血鑒別,出血病因和部位的診斷,仔細詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎? -有無嗜酒、服藥史? -有無誘因? 根據(jù)臨

9、床表現(xiàn)初步估計病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍? 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V? 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道? 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌? 伴出血傾向-血液病?肝?。磕蚨景Y? 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌?,診斷 出血量的估計 糞便隱血試驗陽性每日出血量5mL; 黑糞每日出血量5070mL; 嘔血胃內(nèi)積血達250300mL; 一次出血量400mL-無全身癥狀; 一次出血量400mL頭昏、心悸等; 短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,上消化道出血的診斷方法,1)實驗

10、室檢查:血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液檢查: 三個作用:a、確定有無活動性出血;b、治療;c、估計治療效果。 3)急診內(nèi)鏡檢查:有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后24小時內(nèi)進行,陽性率94。,上消化道出血的診斷方法,4)X線鋇餐檢查:出血停止,病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。 缺點:不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。 5)放射性核素檢查:99mTc標記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查,對其它方法起補充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標為陽性。,上消化道出血的診斷方法,6)選擇性腹腔動脈造影:有創(chuàng)檢查。 適應(yīng)證:a、原因不明的急性消化道出血; b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位; c

11、、不能接受急診內(nèi)鏡,又需明確診斷。 要求:每分鐘出血量0.5ml。,上消化道出血的診斷方法,7)吞線試驗:100cm棉線,一端固定于頸部,另一端系金屬球,留置68hr后取出,檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血,黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm,胃60-70cm,十二指腸70cm,有時血染點不明顯,可做潛血檢查。 8)外科手術(shù)探查: 適應(yīng)證為:a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上,診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血: 反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅,糞便暗紅, 腸鳴音亢進; 2.周圍循環(huán)衰竭

12、的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化; 3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上 升; 4.在補液與尿量足夠的情況下,BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷 可能再出血的判斷 1.48小時未再出血,再出血的可能性小; 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大; 3.出血量大、速度快者再出血可能性大; 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。,五、上消化道出血的治療,原則:先救命,后治病 補充血容量糾正休克 止血 病因治療 中醫(yī)治療,治療措施一:一般治療,臥床休息,安靜,保暖 嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢,避免嘔血時窒息 大量出血時宜禁食,

13、少量可適當進流質(zhì)(保持胃內(nèi)PH值水平) 食道胃底靜脈曲張破裂:禁食,嘔血停止后23天進食。 潰瘍病出血:有嘔血者,禁食,嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者,一般不禁食,治療措施二:補充血容量,輸液或/+輸血 輸液晶體液與膠體液 輸血指征:HGB120次/分 輸血目標:提高RBC壓積到40% 注意事項:門脈壓、浮腫、急性肺水腫 補液量是否充分的判斷,補液量是否充分的判斷,臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓:正常812cm H2O 15 輸液過量 尿量:正常人每小時尿量2550ml。 達到 液體入量足夠 ;仍少 補液不足,血容量補

14、足的參考指標 * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正常或正常 * 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,治療措施三:止血,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療 三腔二囊管壓迫止血(食管胃底V破裂出血的治療) 手術(shù)止血,藥物止血,促進凝血與抗纖溶:止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收縮血管:安絡(luò)血,去甲腎上腺素 收縮胃腸道血管:減少血流量可達42%:垂體后葉素、生長抑素(施他寧、善得定奧曲肽) 硝酸甘油:可與垂體后葉素同時應(yīng)用 口服或胃內(nèi)灌注止血藥,血管加壓素(vasopressin),血管加壓素(vaso

15、pressin) 機制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力 用量: 0.2U/分持續(xù)靜脈滴注 不良反應(yīng): 腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死 建議:與硝酸甘油同時用 禁忌:有冠心病者,生長抑素(somatostatin),生長抑素(somatostatin) 機制:選擇性收縮內(nèi)臟血管;抑制胃腸及胰腺內(nèi)外分泌;抑制胃泌素及胃酸分泌。 優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學(xué)改變 缺點:價格昂貴 用量: 14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注 注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑 8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/

16、h持續(xù)靜脈滴注,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(一),a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血,在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服:8mg+100ml生理鹽水,每次50ml,應(yīng)用23次。 灌洗:8mg+100ml生理鹽水,每次50ml,30分鐘后抽出,12次無效換藥。,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(二),b、凝血酶:使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U,口服或灌注,用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射,如誤入血管可導(dǎo)致血栓形成、局部壞死而危及生命。 c、孟氏液:堿式硫酸亞鐵,有收斂、凝固作用。 灌注或口服,每次50ml。,內(nèi)鏡下止血(一

17、),噴灑止血藥:孟氏液(5-10%)、去甲腎上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血處注入藥物: (1)收縮血管:腎上腺素1mg稀釋為10ml,每次注射0.5-2.0ml,總量20ml。 無水酒精:每點0.1-0.2ml,總量12ml。 (2)使蛋白凝固:硬化劑:5魚甘油酸鈉,0.5-1%乙氧硬化醇,血管內(nèi)或血管旁注射,每次23ml。,內(nèi)鏡下止血(二),高頻電凝止血 微波凝固止血 激光止血 內(nèi)鏡下硬化治療 內(nèi)鏡下套扎治療,電凝,內(nèi)鏡下注硬化劑,內(nèi)鏡下套扎,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代:西米替丁 第二代:雷尼替丁 第三代:法莫替

18、丁 胃質(zhì)子泵阻滯劑:奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 插胃管,冰鹽水洗胃后,注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血 應(yīng)用垂體后葉素 應(yīng)用生長抑素施他寧 鏡下套扎治療 鏡下硬化治療 手術(shù)治療斷流術(shù)+分流術(shù),三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施;控制出血迅速有效;成功率60%-90%。 注意事項:充氣要充足;牽引要有效;先胃囊后食道囊;12-24h放松1次。,三腔二囊管壓迫止血,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點:痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,外科

19、手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血,經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制 胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者 膽道出血:積極控制出血和感染后,應(yīng)擇期手術(shù) 對癌腫出血診斷一旦明確,應(yīng)盡早手術(shù),拓展知識-電子胃鏡,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點,1.操作簡單、靈活、方便 2.病人不適感降到了最低程度 3.大大提高了診斷能力 由于CCD的應(yīng)用,使圖像更加清晰逼真,且有放大功能。因此,它具有很高的分辨能力,可以觀察到胃粘膜的微細結(jié)構(gòu),也就是說能觀察到胃粘膜的最小解剖單位-胃小區(qū)、胃小溝。故可以發(fā)現(xiàn)微小病變,達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的最終目的。,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點,4.便于患者密切配合 由于在監(jiān)視器上

20、觀察圖像,因此患者本人也可以直接參與觀察,這對消除患者的緊張情緒、提高患者的檢查興趣和信心起到了積極的作用。 5.為教學(xué)、科研提供可靠的資料 由于電子內(nèi)鏡可以對檢查過程進行錄像、照相,所以為今后的教學(xué)、科研提供真實、可靠的第一手資料。,胃鏡的臨床應(yīng)用,1.診斷:診斷性胃鏡檢查除了通過內(nèi)鏡直接觀察上消化道粘膜的形態(tài)改變,還可以根據(jù)情況做一些特殊檢查。 1)、活組織檢查 如發(fā)現(xiàn)粘膜顏色及質(zhì)地改變或有糜爛、潰瘍及腫瘤等病變表現(xiàn),均應(yīng)做活檢。 2)、粘膜染色 可用來診斷或鑒別某些病變。目前常用的有美藍、剛果紅和碘溶液。多在檢查中進行噴灑染色。,胃鏡的臨床應(yīng)用,3)、攝像與錄像 遇有病變或可疑病變應(yīng)首先

21、攝影,然后再取活檢。拍片應(yīng)有遠、近不同距離及不同角度的圖像,以便分析病變的動態(tài)記錄,錄像即可滿足這一要求。 2.通過內(nèi)鏡對胃腸生理功能進行檢測,胃鏡的臨床應(yīng)用,3.內(nèi)鏡治療 電凝電切技術(shù) 微波治療 激光治療 藥物注射 取異物 食管、幽門狹窄擴張治療,胃鏡的適應(yīng)癥,1.有消化道癥狀,懷疑食管、胃及十二指腸炎癥、潰瘍及腫瘤的患者 2.消化道出血、病因及部位不明 3.其他影像學(xué)檢查懷疑上消化道病變,無法明確病變性質(zhì) 4.上消化道腫瘤高危人群或有癌前病變普查或復(fù)查 5.判斷藥物對潰瘍、Hp感染等的療效。,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點,電子胃鏡在臨床應(yīng)用上的優(yōu)點,胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,

22、胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡臨床應(yīng)用,胃鏡的適應(yīng)癥,胃鏡的禁忌癥,胃鏡的絕對禁忌癥,胃鏡操作前準備, 胃腸準備: 一般病人檢查當天禁食4-6小時, 如上午檢查早晨應(yīng)停止早餐; 幽門梗阻病人,應(yīng)停止進食2-3天必要時洗胃 器械準備:器械連接,電源檢査,光源檢査,送氣注水測試,彎曲角度檢查,圖像清晰度檢査,活檢設(shè)備檢査等 解釋介紹:包括:解釋以解除病人的顧慮和恐懼; 動作解釋以爭取最好的病人配合,胃鏡操作前準備, 咽部麻醉:術(shù)前10-15分鐘用2%的利多卡因或地卡因噴要, 每隔1-2分鐘再重復(fù)l-2次; 或于術(shù)前吞服麻醉糊劑及去泡劑 (二甲基硅油) 各10m1,使咽部麻醉,以減少進鏡時咽部反應(yīng)。對個別精神過于緊張者可給安定1Omg及654-2 5 1Omg或阿托品 0.5mg肌肉注射 病人體位:解開領(lǐng)扣及腰帶, 頭略低向左側(cè), 下肢彎曲以松3也腹肌,如有単個義齒應(yīng)行取出 。 患者取左側(cè)臣t位,頭一頸成直線.于口側(cè)墊上消毒巾, 上置彎盤,以盛接分泌液。再囑患者輕輕咬住口墊,并發(fā)癥,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,謝謝大家,

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