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1、惡性腫瘤致上腔靜脈壓迫綜合征患者的護(hù)理,主要內(nèi)容,定義 解剖特點(diǎn) 病因 臨床表現(xiàn) 檢查 診斷 治療 護(hù)理觀察要點(diǎn) 護(hù)理措施 健康指導(dǎo),定義,上腔靜脈綜合征（SVCS）： 又稱上腔靜脈阻塞綜合征或是縱膈綜合征 是上腔靜脈或其他周圍的組織病變引起上腔靜脈部分或完全阻塞，導(dǎo)致回流到右心房的血流部分或完全阻塞，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床表現(xiàn)，為腫瘤常見的急癥或亞急癥范疇。,腫瘤直接浸潤和壓迫所致的SVCS占90%以上 支氣管肺癌（尤其是小細(xì)胞肺癌）：發(fā)生率3%15%，占70%85%（46%） 惡性淋巴瘤：發(fā)生率2%8%，占10%15% 胸內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤（多為原發(fā)于
2、乳房和睪丸的腫瘤）： 占3%7%,上腔靜脈解剖特點(diǎn),管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，多被較硬的器官組織包繞有胸腺、主氣管、右支氣管、主動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、肺門及氣管旁淋巴結(jié)。,上腔靜脈解剖特點(diǎn),上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干，受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識(shí)改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導(dǎo)致局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過程中，可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。,病因,上腔靜脈受阻的原因有如下幾種：血栓形成、纖維化、外部壓
3、迫、腫瘤侵犯等，有良性疾病和惡性疾病之分。惡性腫瘤所致上腔靜脈受壓綜合征常在腫瘤壓迫浸潤等因素的基礎(chǔ)上發(fā)生。 上腔靜脈受壓綜合征最常見的病因是肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌，其次是淋巴瘤，而其他腫瘤少見。,臨床表現(xiàn),面部、頸部、軀干上部和兩上肢水腫。 頸靜脈充盈，胸部和上腹部淺表側(cè)支靜脈曲張、 皮膚發(fā)紺。 喉部、氣管與支氣管水腫引起咳嗽，呼吸困難、聲嘶和喘鳴，平臥或彎腰時(shí)上述癥狀加劇。 咽部水腫，致發(fā)生吞咽困難。,臨床表現(xiàn),眶周水腫，結(jié)合膜充血，可伴有眼球突出。 腦水腫與顱內(nèi)高壓，引起頭痛、眩暈、驚厥及視覺與意識(shí)障 。 周圍靜脈壓升高，兩上肢靜脈壓高于下肢，肘前靜脈壓常升至30-50cmH2O。,檢查
4、,X線檢查： X線透視及平片可發(fā)現(xiàn)上縱隔、右肺上葉、上腔靜脈周圍有占位影，可能為上腔靜脈有腫塊壓迫。 多普勒超聲： 了解上腔靜脈通暢程度，血栓范圍，是否同時(shí)存在其他血管病變及外壓性病變。 CT及磁共振： 顯示上腔靜脈受阻的具體部位及側(cè)支循環(huán)情況，可清楚顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病因。,檢查,上腔靜脈造影： 于兩側(cè)肘靜脈或股靜脈穿刺置管，可顯示梗阻的部位，及遠(yuǎn)心端、近心端情況，但并發(fā)癥多，慎用。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 惡性腫瘤合并感染時(shí)，白細(xì)胞升高。,診斷,出現(xiàn)典型的體征和癥狀時(shí)，上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的。當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)借助于血管造影、核素靜脈造影確定阻塞部位及病因。CT 增強(qiáng)掃描是
5、常選用的方法，MRI 也可選用，可顯示腫塊、血栓和側(cè)支循環(huán)。X 線檢查最常用。,診斷,上腔靜脈受壓綜合征常常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期過程中，在臨床工作中，首先應(yīng)作出病因?qū)W診斷，在病因診斷困難的情況下，也應(yīng)有充分的臨床證據(jù)，然后再處理，否則，不宜進(jìn)行抗腫瘤治療。,治療,以緩解癥狀為首要任務(wù)，然后考慮解決病因。 一般治療 化療 放療 抗凝治療 外科治療,一般治療,體位：半坐臥位或高枕臥位，以減少上半身靜脈回流 飲食：低鹽飲食能減少水鈉潴留，減輕水腫。 利尿：可以減輕阻塞所致的上部水腫，緩解癥狀，如腦水腫。,化療,若用化療，一般必須有明確的組織學(xué)診斷，才能制訂出較為有效的化療方案。 EP方案為化療的經(jīng)典方案
6、（VP-16+鉑類）。 小細(xì)胞肺癌對化療很敏感，治療局限期小細(xì)胞肺癌約有40%-70%患者的病灶完全消失，廣泛期小細(xì)胞肺癌也可獲得20%的緩解。,化療,近年來，很多新藥及新藥聯(lián)合化療方案被用于治療小細(xì)胞肺癌的治療，包括伊立替康、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、托泊替康、吉西他濱、洛鉑、培美曲塞等，單藥或聯(lián)合用藥給病人提供了新的選擇，也提供了更多機(jī)會(huì)和希望。 在給藥途徑上，因上腔靜脈受壓，血液回流受阻，速度減慢，藥物通過同樣減慢，所以應(yīng)避免從上腔靜脈特別是右上肢靜脈注入。,放療,放射治療有良好的療效，除小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤外，對大多數(shù)惡性病因所致的上腔靜脈綜合征，放射治療仍是首選的治療方法。 放射線可以在
7、72小時(shí)內(nèi)使腫瘤壞死。具體方法是：通常采用高能射線，照射野一般應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔區(qū)、肺門和鄰近的肺部病變。幾乎90%的病人經(jīng)3 周放療后自覺癥狀改善，甚至完全緩解，但緩解時(shí)間短，易復(fù)發(fā)。放射治療開始時(shí)可引起暫時(shí)性水腫導(dǎo)致病情一過性加重。,抗凝治療,適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況，或者用于配合惡性病因的放療、化療，可以有助于緩解癥狀，但對腫瘤本身無效。 對于因靜脈導(dǎo)管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞，單用抗凝治療，即可使阻塞消除。 另外，抗凝治療還可促進(jìn)抗癌藥物向腫瘤組織的運(yùn)動(dòng)，提高抗癌效果。,外科治療,外科手術(shù)治療對于良性病因所致的上腔靜脈阻塞有效，對化療、放療不敏感的惡性腫瘤也可用外科手段
8、作姑息性治療，但效果往往不甚理想。 外科手段對上腔靜脈阻塞所致的急性發(fā)作如腦水腫和氣道阻塞的病例最有效。對于其他惡性病因者則避免手術(shù)治療。,護(hù)理觀察要點(diǎn),頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫,護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺,平臥時(shí)加重,坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時(shí)還可并發(fā)胸腹水及心包積液。 上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張。,護(hù)理觀察要點(diǎn),阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張。 如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、
9、胃底靜脈曲張。,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢，觀察缺氧程度，持續(xù)低流量吸氧。 采取半臥位或高枕臥位，抬高床頭3045，減輕對心肺的壓迫。 監(jiān)測生命體征變化,準(zhǔn)確記錄出入量，維持液體平衡。,護(hù)理措施,避免通過上肢手臂靜脈輸液，特別是右側(cè)臂靜脈; 應(yīng)選擇下肢靜脈建立通道，以免加重上肢水腫，穿刺有困難不得已可選用上肢靜脈，但宜抬高液體瓶，點(diǎn)滴速度要慢。 靜滴化療藥物時(shí)，應(yīng)避免使用下肢，特別是發(fā)皰劑和刺激性較強(qiáng)藥物，推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行股靜脈置管術(shù)是安全的給藥途徑。,護(hù)理措施,做好患者的心理護(hù)理,避免病人精神緊張，因病情發(fā)展迅速 ，臨床癥狀明顯 ，顏面浮腫、胸悶、呼吸困難、不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、
10、恐懼、情緒低落、抑郁等 ，應(yīng)關(guān)心患者 經(jīng)常與患者交談 ，評估患者的焦慮程度 ，給予患者及家屬心理支持與疏導(dǎo) 。 做好飲食護(hù)理和營養(yǎng)指導(dǎo)，保持患者大便通暢。,健康指導(dǎo),創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持房間整齊、清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜。室內(nèi)空氣新鮮，光線充足。 取半坐臥位，借助重力作用使膈肌下降，減輕對心肺的壓迫。重者取坐位并雙下肢下垂，減少下肢的靜脈回流量，減輕胸悶、氣促癥狀。,健康指導(dǎo),經(jīng)常與患者交談，給患者心理支持與疏導(dǎo)，囑患者保持樂觀情緒，參加社交活動(dòng)，正確對待疾病。 根據(jù)患者的生活習(xí)慣，選擇看書、看報(bào)、看電視及聽音樂等，增加其生活情趣，分散其注意力。,健康指導(dǎo),予以持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，減輕缺氧癥狀。囑臥床休息，注意保暖。防止上呼吸道感染，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰。 定時(shí)變換體位，穿柔軟衣服，勤換內(nèi)衣，按摩骨突處，防止壓瘡發(fā)生，并保護(hù)上肢水腫皮膚，避免上肢輸液及測量血壓，禁用熱水袋，保持皮膚清潔。,健康指導(dǎo),給予高蛋白、高熱量、富維生素、低鹽易消化食物，如牛奶、豆制品、魚、瘦肉及新鮮蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。同時(shí)少食多餐，以補(bǔ)充機(jī)體 能量消耗。,謝謝,
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