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1、心肌梗死(AMI)患者的護(hù)理,.,AMI,1、MI定義 2、MI病因與發(fā)病機(jī)制 3、MI臨床癥狀 4、MI實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 5、MI治療要點(diǎn) 6、MI護(hù)理措施 7、MI健康指導(dǎo),心肌梗死的定義,心肌梗死 是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。,心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制,主要病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未完全建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)一小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。 備注: 導(dǎo)致血供急劇減少或中斷的情況包括：1）管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、出血
2、，或冠脈持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞；2)休克、脫水、外科手術(shù)、出血或嚴(yán)重的心律失常導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌注銳減；3）在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；4）重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓驟升或用力排便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重，心肌需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。,臨床癥狀,1、胸痛：具有持久性、休息和含服硝酸甘油多不能緩解、常有煩躁不安、大汗、恐懼或有瀕死感、部分有有放射性痛(eg：下頜、頸部、背部)、 2、全身癥狀：有發(fā)熱、心肌酶增高、白細(xì)胞增高和血沉加快等。與壞死物質(zhì)被吸收有關(guān)。 3、胃腸道癥狀: 部分患者在疼痛劇烈時(shí)可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等。與心排血量降低、組織
3、灌注不足等有關(guān)。 4、其他:心率失常、低血壓、心源性休克、心衰等癥狀。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、心電圖檢查： 特征性改變： ST段明顯抬高、深而寬的Q波、T波倒置、 2、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增多、 血心肌壞死標(biāo)志物檢查： 肌紅蛋白：常在起病后2h內(nèi)升高、12h達(dá)高峰、2448h內(nèi)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白I或T：常在起病后4h內(nèi)升高、前者1124h達(dá)高峰、710h內(nèi)恢復(fù)正常、后者于2448h達(dá)高峰、1014h內(nèi)恢復(fù)正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白的含量增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 肌酸激酶同工酶CK-MB：常在起病后4h內(nèi)升高、1624h達(dá)高峰、34天內(nèi)恢復(fù)正常
4、、其 增高的程度能較準(zhǔn)確的反應(yīng)心肌梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。 3、超聲心動(dòng)圖 4、其他,心肌梗死治療要點(diǎn),1、一般治療 1）、休息:急性期要臥床休息一周，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激。 2）、監(jiān)測(cè)：進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)57天、密切觀察心率、心律、血壓、心功能的變化。 3）、吸氧：對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度低者，可間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧23天，重者可以給面罩給氧。,心肌梗死治療要點(diǎn),2、解除疼痛:可選用藥物快速解除疼痛eg：皮下注射嗎啡、舍下含服硝酸甘油等。 3、再灌注心?。浩鸩?6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，防止梗死面
5、積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。 1）介入治療:主要是經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠脈內(nèi)支架植入術(shù) 2）溶栓療法:溶栓是指心肌梗死發(fā)病12h內(nèi)，沒(méi)有溶栓禁忌癥（出血、出血傾向或出血史、嚴(yán)重肝腎功能不全、新近手術(shù)或傷口未愈者、活動(dòng)性潰瘍）的患者，使用纖維酶原激活劑，可溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注。常用藥：尿激酶 30min內(nèi)靜脈滴注100萬(wàn)150萬(wàn)U、,心肌梗死治療要點(diǎn),4、消除心律失常 心肌梗死后的心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重的心律失常甚至猝死。若發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，首選利多卡因50100mg靜脈注射，必要時(shí)35min后重復(fù)，心律失常控制后以14mg每分鐘靜
6、脈滴注維持12天；發(fā)生室顫應(yīng)立即行非同步直流電復(fù)律；發(fā)生二度或三度房室傳導(dǎo)阻塞，盡快使用臨時(shí)起搏治療。 5、控制休克 根據(jù)病因處理，包括補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥和血管擴(kuò)張劑、糾正酸中毒、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。,心肌梗死治療要點(diǎn),6、治療心衰 主要是治療左心衰，以用嗎啡、利尿劑為主，也可以用血管擴(kuò)張劑、硝酸甘油、硝普鈉、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。 7、其他治療 促心肌代謝藥物、極化液療法、抗凝療法、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。,AMI護(hù)理措施,一、一般護(hù)理 1、休息與活動(dòng) 1)心肌梗死后13天應(yīng)絕對(duì)臥床休息，日常生活（進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等）需護(hù)理人員協(xié)助完成。保持病房安靜、減少探視，護(hù)理操作盡量集
7、中，保證患者充足睡眠和休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧，限制或縮小心肌梗死的范圍。 2）梗死后46天臥床休息，鼓勵(lì)患者深呼吸、活動(dòng)肢體，以防深靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥等。 3）若無(wú)并發(fā)癥（低血壓、心律失常、心衰等），病后12周，可以床上坐起逐漸過(guò)渡到床邊、座椅、病房?jī)?nèi)走動(dòng)，日常生活自理。 4）梗死后23周可在走廊內(nèi)活動(dòng)；79周可每天打太極、步行等；1012周進(jìn)行較大活動(dòng)量的鍛煉；36月可恢復(fù)部分工作或全部恢復(fù)工作。,AMI護(hù)理措施,2、飲食 宜低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、易消化飲食，少吃產(chǎn)氣食物，多吃蔬菜水果。 3、保持大便通暢 由于長(zhǎng)期臥床休息活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)減弱，常有便秘。切勿用力排
8、便防止急性左心衰、心臟破裂或猝死。可多進(jìn)粗纖維食物，有助于保持大便通暢；訓(xùn)練床上排便；并適度腹部按摩，以助于腸蠕動(dòng)，可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。,AMI護(hù)理措施,二、病情觀察 入院后安置CCU，35內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量、末梢循環(huán)等。如發(fā)現(xiàn)心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備好搶救物品和設(shè)備配合搶救。觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，注意有無(wú)室壁瘤的發(fā)生。觀察肢體活動(dòng)情況，注意有無(wú)下肢靜脈血栓形成何栓塞表現(xiàn)。,AMI護(hù)理措施,三、對(duì)癥處理 1、疼痛 1）疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面積加大，可以保持病室安靜、限制探視、避免不良刺激，穩(wěn)定情緒，以減少心肌耗氧。
9、 2）遵醫(yī)囑及時(shí)給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨脂，煩躁不安給予肌注地西泮，并及時(shí)詢問(wèn)疼痛及伴隨癥狀的變化情況。 2）可采用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，若無(wú)并發(fā)癥一般吸氧35天。 3）溶栓療法和急診PTCA是解除疼痛的最根本的方法，讓閉塞的血管再通，心肌得到在灌注。,AMI護(hù)理措施,2、并發(fā)癥的觀察及處理 1）急性期35天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)心律失常的發(fā)生；觀察有無(wú)頭暈、暈厥的征兆。估計(jì)有無(wú)電解質(zhì)紊亂的征象。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)備好搶救物品和設(shè)備配合搶救。 2）嚴(yán)密觀察有無(wú)咳嗽、咳痰和呼吸困難表現(xiàn)；避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；注意控制液體出入量及速度，
10、防止左心衰。 3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀況，如有出現(xiàn)表情淡漠、血壓下降、心率加快等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。,AMI護(hù)理措施,四、心理護(hù)理 心肌梗死病情危急，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂郁等不良情緒。醫(yī)務(wù)人員可以從以下幾點(diǎn)著手： 1、與患者保持良好的溝通，解釋不良情緒會(huì)加重心肌缺血缺氧，加重心臟負(fù)擔(dān)。 2、指導(dǎo)心理放松，分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。 3、護(hù)理操作時(shí)熟練、正確、冷靜，給以病人安全感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4、對(duì)家屬給予心理支持，保持情緒穩(wěn)定，不要在患者面前不尋常絕望表情，消除緊張、恐懼情緒。,AMI護(hù)理措施,五、用藥護(hù)理 注意療效及不良反應(yīng) 1、硝酸甘油 1）療效觀察:硝酸甘油舌
11、下含服，用藥后12min后開(kāi)始起作用，半小時(shí)后消失，延遲見(jiàn)效或不見(jiàn)效可能由于患者長(zhǎng)期服用產(chǎn)生耐藥，或保存不妥或藥物過(guò)期而失效，也許是并發(fā)心肌梗死，應(yīng)高度警惕。 2）不良反應(yīng)觀察：告訴患者用藥后感頭暈、頭脹、面紅、心悸等反應(yīng)，為藥物導(dǎo)致面部血管擴(kuò)張形成，以解除焦慮；舌下含服舌上會(huì)有燒灼感、麻辣感；靜脈滴注過(guò)快會(huì)血壓下降，甚至?xí)炟省?3）注意事項(xiàng)：硝酸甘油舌下含服，不可整片吞服，舍下唾液不可過(guò)少，也不可不斷的將含有硝酸甘油的唾液咽下；第一次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)給予吸氧；靜脈滴注宜慢，以免造成低血壓，并囑咐患者不可擅自調(diào)滴速。,AMI護(hù)理措施,2、溶栓治療 1）常采用溶栓藥物：尿激酶 2）
12、副作用：引起組織或器官出血 3）用藥禁忌癥：血液病、出血、有出血傾向 4）使用前要描述心電圖，迅速建立靜脈通道，備好除顫儀、起搏器；嚴(yán)格控制滴速，保證藥物在30min 內(nèi)滴完；用藥后注意有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮下起皮丘等過(guò)敏癥狀；如有給予抗過(guò)敏治療；觀察皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等副作用；一旦出血立即終止治療，并做好處理；用藥時(shí)要詢問(wèn)胸痛是否緩解，監(jiān)測(cè)心激酶、心電圖變化，如有胸痛消失、ST段會(huì)降50%、再灌注心律失常則溶栓成功；治療時(shí)，容易出現(xiàn)再灌注心律失常，一旦出現(xiàn)，配合醫(yī)生處理。,心肌梗死健康指導(dǎo),1、生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者攝取低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、易消化飲食，控制體重、少吃多餐、多吃蔬菜水果、保持大便通暢。保持足夠的睡眠，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 2、疾病知識(shí)指導(dǎo) 向家屬及患者說(shuō)明遠(yuǎn)期存活與心肌梗死的部位和范圍有關(guān)外，還與生活方式有關(guān)。指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飽餐；保持大便通暢，防止用力排便。保持樂(lè)觀情緒。積極治療心肌梗死后放心絞痛、高血壓、糖尿病、高脂血癥，控制危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，隨時(shí)攜帶急救藥品以備急用。,謝謝聆聽(tīng),
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