《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》解讀

醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科 2013.3.142013年年 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核細(xì)則（45分）分）工作質(zhì)量工作質(zhì)量（30分）分）工作效率工作效率（6分）分）工作數(shù)量工作數(shù)量（9分）分）病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量（10分）分）規(guī)章制度規(guī)章制度（10分）分）科室質(zhì)控科室質(zhì)控與與日常管理日常管理（10分）分）平均住院平均住院日日(內(nèi)科內(nèi)科3分，分，外科外科2分分)術(shù)前平均術(shù)前平均住院日住院日(內(nèi)科內(nèi)科0分，分，外科外科2分分)床位周轉(zhuǎn)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)次數(shù)(內(nèi)科內(nèi)科3分，分，外科外科2分分)門診量門診量（3分）分）入院量入院量（6分）分）總總 表表1、杜絕乙級、丙級病歷：、杜絕乙級、丙級病歷：發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷，扣發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷，扣5分；分；發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷，扣發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷，扣10分。分。2、運(yùn)行病歷書寫要及時(shí)：、運(yùn)行病歷書寫要及時(shí)：發(fā)現(xiàn)一次重要記錄不及時(shí)，扣發(fā)現(xiàn)一次重要記錄不及時(shí)，扣5分。分。3、內(nèi)涵質(zhì)量要高：按評分表評分。、內(nèi)涵質(zhì)量要高：按評分表評分。4、歸檔病歷上交要及時(shí)（出院、歸檔病歷上交要及時(shí)（出院48小時(shí)內(nèi)上交）：小時(shí)內(nèi)上交）：歸檔病歷要求出院歸檔病歷要求出院48小時(shí)內(nèi)上交，出院小時(shí)內(nèi)上交，出院72小時(shí)小時(shí)5天天內(nèi)上交，每份病歷每晚交內(nèi)上交，每份病歷每晚交1天扣天扣0.02分，出院分，出院5天后上交，天后上交，每份病歷每晚交每份病歷每晚交1天扣天扣0.1分。分。分項(xiàng)目分項(xiàng)目運(yùn)行病歷考核評分表1、危急值制度，、危急值制度，考核依據(jù)：考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則細(xì)則第三章第六節(jié)第三章第六節(jié)“臨床危急值報(bào)告制度臨床危急值報(bào)告制度”和和3.2.3.1“危危急值報(bào)告制度與處置流程急值報(bào)告制度與處置流程”。2、交接班制度，、交接班制度，考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度。考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度。3、會診制度，、會診制度，考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度?？己艘罁?jù)：醫(yī)療核心制度。4、死亡病例討論制度，、死亡病例討論制度，考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度。考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度。5、疑難病例討論制度，、疑難病例討論制度，考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度?？己艘罁?jù)：醫(yī)療核心制度。6、術(shù)前討論制度，、術(shù)前討論制度，考核依據(jù)：醫(yī)療核心制度?？己艘罁?jù)：醫(yī)療核心制度。7、手術(shù)部位標(biāo)識制度，、手術(shù)部位標(biāo)識制度，考核依據(jù)：考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章第三章3.3.2“有手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作有手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程流程”。8、手術(shù)安全核查制度，、手術(shù)安全核查制度，考核依據(jù)：考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章第三章3.3.3“有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程制度與工作流程”。9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，考核依據(jù)：同上述第考核依據(jù)：同上述第8條。條。分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目（一）科室質(zhì)控：（一）科室質(zhì)控：1、病歷一級質(zhì)控，、病歷一級質(zhì)控，考核依據(jù)：自考核依據(jù)：自2012年年4月開始全院月開始全院開展病歷一級質(zhì)控，目的是讓全科醫(yī)生都參與到病歷互查開展病歷一級質(zhì)控，目的是讓全科醫(yī)生都參與到病歷互查中，持續(xù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。中，持續(xù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。2、臨床路徑上報(bào)、分析總結(jié)，、臨床路徑上報(bào)、分析總結(jié)，考核依據(jù)考核依據(jù):三級綜合醫(yī)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 第四章第四章4.4.4“建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析”4.4.5.1“對臨床路徑療效、費(fèi)用對臨床路徑療效、費(fèi)用、成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，對臨床路徑依從性進(jìn)行監(jiān)控、成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，對臨床路徑依從性進(jìn)行監(jiān)控”。3、住院超、住院超30天患者上報(bào)、評價(jià)，天患者上報(bào)、評價(jià)，考核依據(jù)考核依據(jù):三級綜三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第四章第四章4.5.7.5“對住院時(shí)間超對住院時(shí)間超過過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)”。4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn)，、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn)，考核依據(jù)考核依據(jù):三級綜合醫(yī)院評三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第四章第四章4.2.3“堅(jiān)持堅(jiān)持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)論、基本知識、基本技能基礎(chǔ)論、基本知識、基本技能培訓(xùn)與考核培訓(xùn)與考核”5、醫(yī)療不良事件上報(bào)，、醫(yī)療不良事件上報(bào)，考核依據(jù)：考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章第九節(jié)第三章第九節(jié)“妥善處理醫(yī)療安全（不妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件良）事件”。6、重大手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)審批、上報(bào)，、重大手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)審批、上報(bào)，考核依據(jù)考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第四章第六節(jié)第四章第六節(jié)“手術(shù)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”4.6.4、4.6.87、手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，、手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，考核依據(jù)：考核依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第四章第六節(jié)第四章第六節(jié)“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”（二）日常管理：（二）日常管理：1、指令性工作完成情況；、指令性工作完成情況；2、參加院周會情況；、參加院周會情況；3、院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論參加率、出勤率。、院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論參加率、出勤率。分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目 做法：做法：科主任每周不定時(shí)、隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，按科主任每周不定時(shí)、隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，按病歷書寫規(guī)范要求嚴(yán)格審查，臨床醫(yī)生均能高標(biāo)病歷書寫規(guī)范要求嚴(yán)格審查，臨床醫(yī)生均能高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文書，并堅(jiān)持臨床準(zhǔn)、高質(zhì)量的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文書，并堅(jiān)持臨床醫(yī)師互查醫(yī)師互查，姜雪冰醫(yī)師查徐鋒醫(yī)師，徐鋒醫(yī)師查，姜雪冰醫(yī)師查徐鋒醫(yī)師，徐鋒醫(yī)師查尹正旭醫(yī)師，尹正旭醫(yī)師查楊柳醫(yī)師，楊柳醫(yī)師尹正旭醫(yī)師，尹正旭醫(yī)師查楊柳醫(yī)師，楊柳醫(yī)師查姜雪冰醫(yī)師。查姜雪冰醫(yī)師。每天的夜班醫(yī)生抽查所要查的醫(yī)每天的夜班醫(yī)生抽查所要查的醫(yī)師的病歷師的病歷3份，并把存在的問題反饋到每個(gè)醫(yī)生份，并把存在的問題反饋到每個(gè)醫(yī)生并及時(shí)糾正。并及時(shí)糾正。根據(jù)存在的問題，認(rèn)真總結(jié)，并再根據(jù)存在的問題，認(rèn)真總結(jié)，并再次認(rèn)真學(xué)習(xí)次認(rèn)真學(xué)習(xí)河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則，以提高大家的業(yè)務(wù)水平及病歷書寫水平。，以提高大家的業(yè)務(wù)水平及病歷書寫水平。1、平均住院日：、平均住院日：概念及意義：概念及意義：平均住院日：指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長平均住院日：指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長短，是一個(gè)評價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較短，是一個(gè)評價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。硬性的綜合指標(biāo)。平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)。縮短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，要而敏感的指標(biāo)?？s短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨，是醫(yī)院管理提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。者必須充分重視和著力解決的問題之一。另外，平均住院日也是評價(jià)醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)另外，平均住院日也是評價(jià)醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，他全面地反映醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技力量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，他全面地反映醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技力量和醫(yī)院的管理水平。在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮量和醫(yī)院的管理水平。在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短平均住院日能使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少患短平均住院日能使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少患者的直接和間接費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)院綜合效益的最大化。者的直接和間接費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)院綜合效益的最大化。計(jì)算公式：計(jì)算公式：平均住院日平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)出院患者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)同期出院人數(shù)指標(biāo)要求指標(biāo)要求:1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第一章第一章1.1.1.1：平均住院日：平均住院日12天；天；2、2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標(biāo)十大指標(biāo)”：平均住院日：平均住院日11天；天；3、南石醫(yī)院南石醫(yī)院2013年工作規(guī)劃年工作規(guī)劃：平均住院日：平均住院日10.5天。天。目標(biāo)值計(jì)算方法：目標(biāo)值計(jì)算方法：因任務(wù)較艱巨，除個(gè)別科室外，因任務(wù)較艱巨，除個(gè)別科室外，2013年目標(biāo)值與年目標(biāo)值與2012年目標(biāo)值基本持平，不再提高要求。即年目標(biāo)值基本持平，不再提高要求。即:目標(biāo)值是在前三年平目標(biāo)值是在前三年平均值的基礎(chǔ)上同比例下調(diào)。均值的基礎(chǔ)上同比例下調(diào)。新分科室新分科室/病區(qū)的目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。病區(qū)的目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。同類型科室的目標(biāo)值相同。同類型科室的目標(biāo)值相同。2、術(shù)前平均住院日：、術(shù)前平均住院日：指標(biāo)要求指標(biāo)要求:2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標(biāo)十大指標(biāo)”要要求：求：擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天天。目標(biāo)值計(jì)算方法：目標(biāo)值計(jì)算方法：2012年我院為年我院為2.5天，低于省廳指標(biāo)，因此，為了不增天，低于省廳指標(biāo)，因此，為了不增加臨床負(fù)擔(dān)加臨床負(fù)擔(dān)，2013年目標(biāo)值與年目標(biāo)值與2012年各科實(shí)際數(shù)值年各科實(shí)際數(shù)值持平持平。新分科室新分科室/病區(qū)目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。病區(qū)目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。同類型科室的目標(biāo)值相同。同類型科室的目標(biāo)值相同。分項(xiàng)目分項(xiàng)目3.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：計(jì)算公式：計(jì)算公式：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)。平均開放床位數(shù)。指標(biāo)要求指標(biāo)要求:2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標(biāo)十大指標(biāo)”要要求：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)求：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)23次次/年。年。目標(biāo)值計(jì)算方法：目標(biāo)值計(jì)算方法：2012年我院為年我院為23.9次，略高于省廳指標(biāo)，為了加快周轉(zhuǎn)次，略高于省廳指標(biāo)，為了加快周轉(zhuǎn)，2013年目標(biāo)值上調(diào)至年目標(biāo)值上調(diào)至26.06次，各科目標(biāo)值根據(jù)次，各科目標(biāo)值根據(jù)2012年年數(shù)值情況適當(dāng)上調(diào)。數(shù)值情況適當(dāng)上調(diào)。新分科室新分科室/病區(qū)目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。病區(qū)目標(biāo)值參照原科室目標(biāo)值。同類型科室的目標(biāo)值相同。同類型科室的目標(biāo)值相同。分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目分項(xiàng)目工作量的考核，遵循以下原則：工作量的考核，遵循以下原則：1、2013年全院目標(biāo)值要符合年全院目標(biāo)值要符合南石醫(yī)院南石醫(yī)院2013年工作年工作規(guī)劃規(guī)劃，即：入院量，即：入院量3萬人次，門診量萬人次，門診量20萬人次；萬人次；2、同類型、同床位數(shù)的科室工作量基本保持一致；、同類型、同床位數(shù)的科室工作量基本保持一致；3、考慮到節(jié)假日、季節(jié)等影響病源的因素，將目標(biāo)值盡、考慮到節(jié)假日、季節(jié)等影響病源的因素，將目標(biāo)值盡量科學(xué)地分配到每個(gè)月，即：量科學(xué)地分配到每個(gè)月，即：各科每月的目標(biāo)值各科每月的目標(biāo)值=2012年同期數(shù)值年同期數(shù)值*增長系數(shù)。增長系數(shù)。4、持續(xù)增長，兼顧公平，避免、持續(xù)增長，兼顧公平，避免“鞭打快牛鞭打快牛”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。增長系數(shù)直接決定科室目標(biāo)值的高低，若全院各科的增長增長系數(shù)直接決定科室目標(biāo)值的高低，若全院各科的增長系數(shù)一樣，則無疑對工作量原本就大的科室不公平，為了避免系數(shù)一樣，則無疑對工作量原本就大的科室不公平，為了避免這種情況，也為了鞭策工作量增長率不達(dá)標(biāo)，甚至負(fù)增長的科這種情況，也為了鞭策工作量增長率不達(dá)標(biāo)，甚至負(fù)增長的科室，以入院量為例，醫(yī)務(wù)科在全院增長系數(shù)室，以入院量為例，醫(yī)務(wù)科在全院增長系數(shù)1.23的基礎(chǔ)上，的基礎(chǔ)上，參考了各科參考了各科2012年（與年（與2011年相比）的增長比例，根據(jù)科年相比）的增長比例，根據(jù)科室情況，適當(dāng)上浮或下調(diào)。室情況，適當(dāng)上浮或下調(diào)。舉例說明：舉例說明：A科科2012年上升比例為年上升比例為0%，即零增長，則該科，即零增長，則該科2013年增長系數(shù)上浮到年增長系數(shù)上浮到1.35。B科科2012年上升比例為年上升比例為25%，則該科，則該科2013年增長系數(shù)年增長系數(shù)下調(diào)至下調(diào)至1.2。2013年門診量考核細(xì)則2013年入院量考核細(xì)則