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1、醫(yī)務科醫(yī)務科 2013.3.142013年年 醫(yī)療質量醫(yī)療質量考核細則考核細則（45分）分）工作質量工作質量（30分）分）工作效率工作效率（6分）分）工作數量工作數量（9分）分）病歷質量病歷質量（10分）分）規(guī)章制度規(guī)章制度（10分）分）科室質控科室質控與與日常管理日常管理（10分）分）平均住院平均住院日日(內科內科3分，分，外科外科2分分)術前平均術前平均住院日住院日(內科內科0分，分，外科外科2分分)床位周轉床位周轉次數次數(內科內科3分，分，外科外科2分分)門診量門診量（3分）分）入院量入院量（6分）分）總總 表表1、杜絕乙級、丙級病歷：、杜絕乙級、丙級病歷：發(fā)現一份乙級病歷，扣發(fā)現一份
2、乙級病歷，扣5分；分；發(fā)現一份丙級病歷，扣發(fā)現一份丙級病歷，扣10分。分。2、運行病歷書寫要及時：、運行病歷書寫要及時：發(fā)現一次重要記錄不及時，扣發(fā)現一次重要記錄不及時，扣5分。分。3、內涵質量要高：按評分表評分。、內涵質量要高：按評分表評分。4、歸檔病歷上交要及時（出院、歸檔病歷上交要及時（出院48小時內上交）：小時內上交）：歸檔病歷要求出院歸檔病歷要求出院48小時內上交，出院小時內上交，出院72小時小時5天天內上交，每份病歷每晚交內上交，每份病歷每晚交1天扣天扣0.02分，出院分，出院5天后上交，天后上交，每份病歷每晚交每份病歷每晚交1天扣天扣0.1分。分。分項目分項目運行病歷考核評分表1
3、、危急值制度，、危急值制度，考核依據：考核依據：三級綜合醫(yī)院評審標準實施三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則細則第三章第六節(jié)第三章第六節(jié)“臨床危急值報告制度臨床危急值報告制度”和和3.2.3.1“危危急值報告制度與處置流程急值報告制度與處置流程”。2、交接班制度，、交接班制度，考核依據：醫(yī)療核心制度。考核依據：醫(yī)療核心制度。3、會診制度，、會診制度，考核依據：醫(yī)療核心制度?？己艘罁横t(yī)療核心制度。4、死亡病例討論制度，、死亡病例討論制度，考核依據：醫(yī)療核心制度?？己艘罁横t(yī)療核心制度。5、疑難病例討論制度，、疑難病例討論制度，考核依據：醫(yī)療核心制度。考核依據：醫(yī)療核心制度。6、術前討論制度，、術前討論
4、制度，考核依據：醫(yī)療核心制度。考核依據：醫(yī)療核心制度。7、手術部位標識制度，、手術部位標識制度，考核依據：考核依據：三級綜合醫(yī)院評審標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則準實施細則第三章第三章3.3.2“有手術部位識別標識制度與工作有手術部位識別標識制度與工作流程流程”。8、手術安全核查制度，、手術安全核查制度，考核依據：考核依據：三級綜合醫(yī)院評審標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則準實施細則第三章第三章3.3.3“有手術安全核查與手術風險評估有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程制度與工作流程”。9、手術風險評估制度，、手術風險評估制度，考核依據：同上述第考核依據：同上述第8條。條。分項目分項目分項目
5、分項目（一）科室質控：（一）科室質控：1、病歷一級質控，、病歷一級質控，考核依據：自考核依據：自2012年年4月開始全院月開始全院開展病歷一級質控，目的是讓全科醫(yī)生都參與到病歷互查開展病歷一級質控，目的是讓全科醫(yī)生都參與到病歷互查中，持續(xù)提高病歷內涵質量。中，持續(xù)提高病歷內涵質量。2、臨床路徑上報、分析總結，、臨床路徑上報、分析總結，考核依據考核依據:三級綜合醫(yī)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則院評審標準實施細則 第四章第四章4.4.4“建立臨床路徑統(tǒng)計工建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者的平均住院日、住院費作制度，定期對進入臨床路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率
6、、并發(fā)癥與合并癥、死亡用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標進行統(tǒng)計分析率等指標進行統(tǒng)計分析”4.4.5.1“對臨床路徑療效、費用對臨床路徑療效、費用、成本進行衛(wèi)生經濟學評估，對臨床路徑依從性進行監(jiān)控、成本進行衛(wèi)生經濟學評估，對臨床路徑依從性進行監(jiān)控”。3、住院超、住院超30天患者上報、評價，天患者上報、評價，考核依據考核依據:三級綜三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則合醫(yī)院評審標準實施細則第四章第四章4.5.7.5“對住院時間超對住院時間超過過30天的患者進行管理與評價天的患者進行管理與評價”。4、業(yè)務學習與技能培訓，、業(yè)務學習與技能培訓，考核依據考核依據:三級綜合醫(yī)院評三級綜合
7、醫(yī)院評審標準實施細則審標準實施細則第四章第四章4.2.3“堅持堅持嚴格要求、嚴密組嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度織、嚴謹態(tài)度，強化，強化基礎論、基本知識、基本技能基礎論、基本知識、基本技能培訓與考核培訓與考核”5、醫(yī)療不良事件上報，、醫(yī)療不良事件上報，考核依據：考核依據：三級綜合醫(yī)院評三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則審標準實施細則第三章第九節(jié)第三章第九節(jié)“妥善處理醫(yī)療安全（不妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件良）事件”。6、重大手術、非計劃二次手術審批、上報，、重大手術、非計劃二次手術審批、上報，考核依據考核依據：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第四章第六節(jié)第四章第六節(jié)“手術手術治
8、療管理與持續(xù)改進治療管理與持續(xù)改進”4.6.4、4.6.87、手術質量評價，、手術質量評價，考核依據：考核依據：三級綜合醫(yī)院評審標三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則準實施細則第四章第六節(jié)第四章第六節(jié)“手術治療管理與持續(xù)改進手術治療管理與持續(xù)改進”（二）日常管理：（二）日常管理：1、指令性工作完成情況；、指令性工作完成情況；2、參加院周會情況；、參加院周會情況；3、院業(yè)務學習、病例討論參加率、出勤率。、院業(yè)務學習、病例討論參加率、出勤率。分項目分項目分項目分項目 做法：做法：科主任每周不定時、隨機抽查運行病歷，按科主任每周不定時、隨機抽查運行病歷，按病歷書寫規(guī)范要求嚴格審查，臨床醫(yī)生均能高標病歷書寫規(guī)
9、范要求嚴格審查，臨床醫(yī)生均能高標準、高質量的書寫好各項醫(yī)療文書，并堅持臨床準、高質量的書寫好各項醫(yī)療文書，并堅持臨床醫(yī)師互查醫(yī)師互查，姜雪冰醫(yī)師查徐鋒醫(yī)師，徐鋒醫(yī)師查，姜雪冰醫(yī)師查徐鋒醫(yī)師，徐鋒醫(yī)師查尹正旭醫(yī)師，尹正旭醫(yī)師查楊柳醫(yī)師，楊柳醫(yī)師尹正旭醫(yī)師，尹正旭醫(yī)師查楊柳醫(yī)師，楊柳醫(yī)師查姜雪冰醫(yī)師。查姜雪冰醫(yī)師。每天的夜班醫(yī)生抽查所要查的醫(yī)每天的夜班醫(yī)生抽查所要查的醫(yī)師的病歷師的病歷3份，并把存在的問題反饋到每個醫(yī)生份，并把存在的問題反饋到每個醫(yī)生并及時糾正。并及時糾正。根據存在的問題，認真總結，并再根據存在的問題，認真總結，并再次認真學習次認真學習河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則河南省病歷書寫基
10、本規(guī)范實施細則，以提高大家的業(yè)務水平及病歷書寫水平。，以提高大家的業(yè)務水平及病歷書寫水平。1、平均住院日：、平均住院日：概念及意義：概念及意義：平均住院日：指一定時期內每一出院者平均住院時間的長平均住院日：指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質量和技術水平的比較短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。硬性的綜合指標。平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質量的綜合指標，是集中表現醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重質量的綜合指標，是集中表現醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感
11、的指標?？s短平均住院日，充分利用現有衛(wèi)生資源，要而敏感的指標。縮短平均住院日，充分利用現有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨，是醫(yī)院管理提高醫(yī)院整體運行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。者必須充分重視和著力解決的問題之一。另外，平均住院日也是評價醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質另外，平均住院日也是評價醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質量和技術水平的綜合指標，他全面地反映醫(yī)院的醫(yī)、護、技力量和技術水平的綜合指標，他全面地反映醫(yī)院的醫(yī)、護、技力量和醫(yī)院的管理水平。在確保醫(yī)院服務質量的前提下，有效縮量和醫(yī)院的管理水平。在確保醫(yī)院服務質量的前提下，有效縮短平
12、均住院日能使醫(yī)院在實現資源成本最小化的同時，減少患短平均住院日能使醫(yī)院在實現資源成本最小化的同時，減少患者的直接和間接費用，達到醫(yī)院綜合效益的最大化。者的直接和間接費用，達到醫(yī)院綜合效益的最大化。計算公式：計算公式：平均住院日平均住院日=出院患者占用總床日數出院患者占用總床日數/同期出院人數同期出院人數指標要求指標要求:1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第一章第一章1.1.1.1：平均住院日：平均住院日12天；天；2、2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標十大指標”：平均住院日：平均住院日11天；天；3、南石醫(yī)院南石醫(yī)院2013年工作規(guī)
13、劃年工作規(guī)劃：平均住院日：平均住院日10.5天。天。目標值計算方法：目標值計算方法：因任務較艱巨，除個別科室外，因任務較艱巨，除個別科室外，2013年目標值與年目標值與2012年目標值基本持平，不再提高要求。即年目標值基本持平，不再提高要求。即:目標值是在前三年平目標值是在前三年平均值的基礎上同比例下調。均值的基礎上同比例下調。新分科室新分科室/病區(qū)的目標值參照原科室目標值。病區(qū)的目標值參照原科室目標值。同類型科室的目標值相同。同類型科室的目標值相同。2、術前平均住院日：、術前平均住院日：指標要求指標要求:2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標十大指標”要要求：
14、求：擇期手術患者術前平均住院日擇期手術患者術前平均住院日3天天。目標值計算方法：目標值計算方法：2012年我院為年我院為2.5天，低于省廳指標，因此，為了不增天，低于省廳指標，因此，為了不增加臨床負擔加臨床負擔，2013年目標值與年目標值與2012年各科實際數值年各科實際數值持平持平。新分科室新分科室/病區(qū)目標值參照原科室目標值。病區(qū)目標值參照原科室目標值。同類型科室的目標值相同。同類型科室的目標值相同。分項目分項目3.床位周轉次數：床位周轉次數：計算公式：計算公式：床位周轉次數床位周轉次數=出院人數出院人數/平均開放床位數。平均開放床位數。指標要求指標要求:2013年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管
15、年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標十大指標”要要求：床位周轉次數求：床位周轉次數23次次/年。年。目標值計算方法：目標值計算方法：2012年我院為年我院為23.9次，略高于省廳指標，為了加快周轉次，略高于省廳指標，為了加快周轉，2013年目標值上調至年目標值上調至26.06次，各科目標值根據次，各科目標值根據2012年年數值情況適當上調。數值情況適當上調。新分科室新分科室/病區(qū)目標值參照原科室目標值。病區(qū)目標值參照原科室目標值。同類型科室的目標值相同。同類型科室的目標值相同。分項目分項目分項目分項目工作量的考核，遵循以下原則：工作量的考核，遵循以下原則：1、2013年全院目標值要符合年全院目
16、標值要符合南石醫(yī)院南石醫(yī)院2013年工作年工作規(guī)劃規(guī)劃，即：入院量，即：入院量3萬人次，門診量萬人次，門診量20萬人次；萬人次；2、同類型、同床位數的科室工作量基本保持一致；、同類型、同床位數的科室工作量基本保持一致；3、考慮到節(jié)假日、季節(jié)等影響病源的因素，將目標值盡、考慮到節(jié)假日、季節(jié)等影響病源的因素，將目標值盡量科學地分配到每個月，即：量科學地分配到每個月，即：各科每月的目標值各科每月的目標值=2012年同期數值年同期數值*增長系數。增長系數。4、持續(xù)增長，兼顧公平，避免、持續(xù)增長，兼顧公平，避免“鞭打快牛鞭打快牛”現象?，F象。增長系數直接決定科室目標值的高低，若全院各科的增長增長系數直接
17、決定科室目標值的高低，若全院各科的增長系數一樣，則無疑對工作量原本就大的科室不公平，為了避免系數一樣，則無疑對工作量原本就大的科室不公平，為了避免這種情況，也為了鞭策工作量增長率不達標，甚至負增長的科這種情況，也為了鞭策工作量增長率不達標，甚至負增長的科室，以入院量為例，醫(yī)務科在全院增長系數室，以入院量為例，醫(yī)務科在全院增長系數1.23的基礎上，的基礎上，參考了各科參考了各科2012年（與年（與2011年相比）的增長比例，根據科年相比）的增長比例，根據科室情況，適當上浮或下調。室情況，適當上浮或下調。舉例說明：舉例說明：A科科2012年上升比例為年上升比例為0%，即零增長，則該科，即零增長，則該科2013年增長系數上浮到年增長系數上浮到1.35。B科科2012年上升比例為年上升比例為25%，則該科，則該科2013年增長系數年增長系數下調至下調至1.2。2013年門診量考核細則2013年入院量考核細則
《醫(yī)療質量考核細則》解讀
