ARDS診斷和治療指南.ppt

急性呼吸窘迫綜合征 診斷和治療指南,靖江市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,一 ARDS概念與診斷,在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭 病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào) 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫 肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,危險因素,臨床癥狀與體征,急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正 肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音或呼吸音減低 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，散在斑片狀密度增高陰影(彌漫性肺浸潤影) 無心功能不全證據(jù),Moore標(biāo)準(zhǔn)臨床分期 急性損傷期：以原發(fā)病表現(xiàn)為主要臨床改變，可不表現(xiàn)出肺或ARDS癥狀，僅表現(xiàn)為呼吸頻率加快，過度通氣 穩(wěn)定期：多在原發(fā)病2448h后，呼吸增快，輕度呼吸困難，PaO2下降，肺內(nèi)分流增加，X片出現(xiàn)浸潤影 急性呼吸衰竭期：此期病情發(fā)展迅速，呼吸窘迫，肺部聽診濕羅音增多，PaO2進(jìn)一步下降，吸氧難以糾正，X片出現(xiàn)典型的彌漫性浸潤影（間質(zhì)與肺泡水腫） 終末期：X片呈“白肺”（毛玻璃狀）,定義變遷 第一次世界大戰(zhàn) 1914-1918 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張 第二次世界大戰(zhàn) 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺 越南戰(zhàn)爭 1961-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首次報道 Adult Respiratory Distress Syndrome 1992 AECC歐美聯(lián)席會議 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） 2005 Delphi標(biāo)準(zhǔn) 2011 Berlin Definition,Lancet. 1967; 2(7511):319-323,Advantage Simple and easy to use Differentiate ALI and ARDS,沒有體現(xiàn)ARDS本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)） 診斷準(zhǔn)確性不高 We need a more accurate ALI/ARDS definition,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。 ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性,Disadvantage Acute onset：not defined PAOP：not measured PEEP/compliance/MAP：not consideration Risk factors：not emphasized,（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP 18 mmHg,沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2 300 mmHg,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,影像學(xué)改變： 1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤改變診斷ARDS，可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確； 2.雙肺透光度減弱，不能完全用胸腔積液，大葉/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的 3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),1.不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭; 2.如果沒有ARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫,Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時間越短 3. ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時間越長 比較AECC標(biāo)準(zhǔn) Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn),二 ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制,損傷 SIRS 全身炎癥反應(yīng)失控 器官功能障礙 MODS,原因 肺臟是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎癥介質(zhì)+循環(huán)中全身各組織炎癥細(xì)胞和介質(zhì)損傷 肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)同時，產(chǎn)生大量局部趨化因子，引起中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集 肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在局部炎癥反應(yīng)中起積極作用,肺臟是連續(xù)病理過程中最易受損的首位靶器官（受損時間最早、程度重、發(fā)生快）,肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 通透性增加,型肺泡上皮細(xì)胞損傷 表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫 肺泡萎縮,透明膜形成，氧彌散障礙 通氣血流比例失調(diào) 肺不張 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量,呼吸窘迫 難治性低氧血癥,彌漫性肺損傷 肺微循環(huán)障礙,基本病理生理改變,ARDS主要病生表現(xiàn)：,早期（滲出期）：彌漫性肺損傷，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫 亞急性期（增生期）：少數(shù)ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病的5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，II型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管 晚期（纖維化期）：部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建,順應(yīng)性曲線明顯向右下移位,肺內(nèi)分流增加 肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū) 生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙,N Engl J Med 2000;342:13341349.,三 ARDS治療,(一) 原發(fā)病治療,推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施 (推薦級別：E級) 解讀： 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導(dǎo)致ARDS的常見病因 嚴(yán)重感染患者有25%50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS中，肺是最早發(fā)生衰竭的器官 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施,(二) 呼吸支持治療,1.氧療 推薦意見2：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：E級) 解讀： 治療目的是改善低氧血癥，PaO26080mmHg 根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段,(二) 呼吸支持治療,2.無創(chuàng)機(jī)械通氣 推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別：C級) 解讀： 當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療 在治療全身性感染引起的ARDS時，如果預(yù)計患者的病情能夠在4872h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV,推薦意見4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣 (推薦級別：C級),(二) 呼吸支持治療,推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別：C級) 解讀： NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV 若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥 神志不清 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足 因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù) 危及生命的低氧血癥,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (1)機(jī)械通氣的時機(jī)選擇 推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級別：E級) 解讀：氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點 有效地改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫 改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (2)肺保護(hù)性通氣 推薦意見7： 對ARDS患者實施機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過3035cmH2O (推薦級別：B級) 解讀： 由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（1015ml/kg）易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷,(二) 呼吸支持治療,氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 若按氣道平臺壓分組(33cmH2O)，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組(56、78、910、1112ml/kg)病死率無顯著差異(P=0.18)，并隨氣道平臺壓升高，病死率顯著增加(P0.001) 。 說明在實施肺保護(hù)性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要,N Engl J Med, 2000, 342: 1301-1308.,允許性高碳酸血癥 是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺壓，不得不將潮氣量降低 急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥：腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等 禁忌證：顱內(nèi)壓增高 目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉,Over-stretched,Shear injury,小潮氣量不能解決剪切傷,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (3)肺復(fù)張（RM） 推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級別：E級) 解讀： 充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段 為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹 肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好 肺復(fù)張是壓力依賴性過程，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),SI：以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓3045cmH2O，維持3040s 設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣(Insp Hold)保持40s,PEEP法：保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30s遞增PEEP 5cmH2O,直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30s，隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O,PCV法：不中斷通氣； 提供較高開放壓； 氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)的氣體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張,肺復(fù)張注意事項 動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg HR達(dá)140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超過5% 出現(xiàn)心律失常 肺復(fù)張效果判定：影像學(xué)、功能學(xué)和力學(xué)判斷肺的可復(fù)張性 動脈血氧合：當(dāng)FiO2為100，PaO2 350 400 mm Hg或反復(fù)肺復(fù)張后PaO2/FiO2變化 5時，則認(rèn)為達(dá)到充分的肺泡復(fù)張。 胸片、CT（金標(biāo)準(zhǔn)）測量肺組織密度 測量肺牽張指數(shù)和呼吸力學(xué)的變化,肺復(fù)張后氧合的改善與肺復(fù)張后采用的PEEP水平有關(guān) 與所采用的肺復(fù)張方式無明顯關(guān)系,Crit Care Med, 2004; 32: 2371-2377.,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (4)PEEP的選擇 推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP (推薦級別：C級) 解讀： 充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP,靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點,Carvalho A,et al. Critical Care,2007,11:R86,ARDS塌陷肺泡都能重新開放嗎?,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (5)自主呼吸 推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸 (推薦級別：C級),解讀： 膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào) 與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (6)半臥位 推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用3045半臥位 (推薦級別：B級) 解讀： 機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP 由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP 低于30角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險因素,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (7)俯臥位通氣 推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：D級) 解讀： 俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。對于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣 相對禁忌證:嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折,N Eng J Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯臥位通氣改善氧合可能的機(jī)制： 調(diào)節(jié)肺組織的均一性：俯臥位時背側(cè)重力依賴區(qū)肺泡通氣改善，肺內(nèi)重力梯度重分布，通氣血流比例(V/Q)更加匹配； 血流及水腫的重分布 功能殘氣量的增加 減少心臟的壓迫 局部膈肌運(yùn)動改變 更利于肺內(nèi)分泌物的引流,俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)： 并非所有的患者對俯臥位通氣均有反應(yīng), 因此, 辨別出哪種患者對俯臥位通氣治療反應(yīng)性較好對臨床治療非常有意義。 對于嚴(yán)重低氧血癥（在吸氧濃度0.6，PEEP5cmH2O情況下，氧合指數(shù)150mmHg）的ARDS患者，早期、相對長時間的俯臥位治療能夠帶來益處（即降低病死率） “早期”實施俯臥位具體時機(jī)為何時仍未確定，尚需進(jìn)一步研究,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松 推薦意見13：對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估) (推薦級別：B級) 解讀： 機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗 機(jī)械通氣時以Ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并實施每日喚醒 與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松 推薦意見14：對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：E級) 解讀： 危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。 機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生,(二) 呼吸支持治療,4.體外膜氧合技術(shù)(ECMO) 建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù) 非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305) 隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，研究證明若肺損傷病理生理過程可逆，則ECMO可降低患者死亡率 需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位（2006）,JAMA. 2011 Oct 19;306(15):1659-68,ECMO明顯降低ARDS病死率,(二) 呼吸支持治療,ECMO：是呼吸衰竭的最后防線嗎？ ECMO機(jī)械通氣策略： 1、改善氧合與通氣 2、肺休息（低氣道壓力PIP 2025cmH2O；低呼吸頻率 1025bpm；低吸入氧濃度50%；完全斷開呼吸機(jī)） 3、維持肺泡開放（加重肺泡萎陷，加大肺復(fù)張難度，自主呼吸增加呼吸頻率和氧耗） 4、輔助早期拔除氣管導(dǎo)管（避免VAP，減少鎮(zhèn)靜藥物，利用腸道功能恢復(fù)）,(三) ARDS藥物治療,1.液體管理 推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷 (推薦級別：B級) 解讀： 高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時間，進(jìn)而減少VAP等并發(fā)癥的發(fā)生;利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足 ARDS患者的液體管理必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行。在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的,(三) ARDS藥物治療,2.糖皮質(zhì)激素 推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS (推薦級別：B級) 解讀： 糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用 感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素 ARDS發(fā)病14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率,(三) ARDS藥物治療,3.一氧化氮(NO)吸入 推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療 (推薦級別：A級) 解讀： NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成 氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)，NO吸入并不能改善ARDS的病死率 吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用,(三) ARDS藥物治療,4.肺泡表面活性物質(zhì) 暫無推薦意見 解讀： ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對細(xì)胞膜的氧化損傷 尚未解決的問題：最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等 盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對ARDS預(yù)后的影響,(三) ARDS藥物治療,5.其它： 前列腺素E1（免疫調(diào)節(jié)） N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化劑） 環(huán)氧化酶抑制劑（抗炎） 細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑（減輕肺損傷） 己酮可可堿及其衍化物利索茶堿（抗炎） 重組人活化蛋白C（抗血栓、抗炎和纖溶） 酮康唑（抗真菌藥、抗炎） 魚油（免疫調(diào)節(jié)） 推薦意見19：補(bǔ)充EPA和-亞油酸，有助于改善ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時間 (推薦級別：C級) 解讀： 使肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞減少，IL-8釋放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺順應(yīng)性，明顯縮短機(jī)械通氣時間 對于嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS，可補(bǔ)充EPA和-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時間,小 結(jié),ARDS診斷需要不斷完善 預(yù)防ARDS發(fā)生及原發(fā)病治療非常重要 機(jī)械通氣仍是主要措施 目前沒有一種可以依賴的特效藥物 指南指明方向，應(yīng)注重個體化治療,56,