傷寒太陽病

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1、傷寒學講義,傷寒論教研室 李賽美,第二章 太陽病辨證論治,概論一、太陽生理:,抗御外邪入侵(人身屏障)調(diào)節(jié)汗液排泄管理水液代謝(膀胱州都之官)太陽之氣又言表氣(部位)衛(wèi)氣(功能),太陽之氣與下列臟腑相關(guān):,腎-腎陽溫煦(腎與膀胱相表里)胃-胃中津氣滋養(yǎng)肺-肺氣宣發(fā)與敷布。足太陽膀胱經(jīng)循行部位:起于目內(nèi)目此,上頭行項,夾脊,行人身之背。,二、太陽病理,太陽病是表氣受邪而致營衛(wèi)失調(diào)的病變。病因:外感風寒病機:外邪襲表,正邪交爭,營衛(wèi)失調(diào)病位:表病性:表寒證,三、太陽病診斷與分型,診斷主要依據(jù)是脈證,經(jīng)絡(luò)癥狀為輔。主證:頭痛(項強)、惡寒主脈:脈浮腑證:小便不利經(jīng)絡(luò)癥狀:項背強直攣急,分類:,太陽中

2、風-表虛證,桂枝湯證太陽傷寒-表實證,麻黃湯證太陽溫病,四、太陽病治則,本證: 中風表虛證-解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi) 傷寒表實證-辛溫發(fā)汗,宣肺平喘 太陽溫病-辛涼解表兼證-主治方加減變證-隨證治之疑似證-注意鑒別,五、太陽病轉(zhuǎn)歸,病愈-治療得當,正復邪退傳經(jīng)-正退邪盛,病情發(fā)展 傷陽寒化傳三陰 傷陰熱化傳陽明、少陽變證-治不如法,失治誤治,第一節(jié) 太陽病辨證綱要,一.太陽病提綱 (原文1/P21),太陽病,病因:風寒襲表,脈:浮-正氣抗邪于外,氣血充盈于表 (定位),證 頭項強痛-經(jīng)氣郁遏不舒(定位) 惡寒-風寒外束,表氣被遏(定性),釋疑:,1.為何未提發(fā)熱?省文。發(fā)熱是正氣抗邪的反應,與脈浮機

3、理一致?;蛭窗l(fā)熱。惡寒與發(fā)熱相比,惡寒更為重要,后人云“有一分惡寒,必有一分表證”惡寒起病即見,發(fā)熱出現(xiàn)較遲。,2.二證一脈,最能揭示太陽病本質(zhì):風寒襲表,經(jīng)氣不利,正邪交爭,營衛(wèi)失調(diào),最具診斷意義,故列為太陽病提綱證。3.必須是這組脈證同時出現(xiàn)。任何一個癥狀單獨出現(xiàn)不一定是表證。,二、太陽病分類,太陽中風證脈證提綱。 (原文2/P22 ),太陽病中風證,病因:風寒襲表,證,發(fā)熱-氣血外達,正邪相爭 汗出-衛(wèi)外不固,營陰失守 惡風-汗出肌疏,不勝風寒,脈 (浮)緩:肌腠被傷,經(jīng)氣外泄,營陰不足,釋疑:,“太陽病”有二種含義:太陽病脈證;病因概念-感受風寒之邪。為省文筆法。本條所列脈證,以汗出最

4、重要。,病理性汗出,不能與使用發(fā)汗藥引起的汗出相提并論。病理特點:感受風寒,衛(wèi)氣受傷,營陰失守臨床特點:初起即見發(fā)熱,但體溫不高,怕冷不甚而惡風,汗自出。,太陽傷寒證主要脈證 (原文3/P23),太陽傷寒證,病因:寒邪襲表,證,發(fā)熱 體質(zhì)較強者,惡寒與發(fā)熱并見 體質(zhì)較弱者,先惡寒后發(fā)熱必惡寒-不論發(fā)熱與否,必先見惡寒- 衛(wèi)陽被遏 體痛-寒邪外束,經(jīng)脈受阻,運行不暢 嘔逆-毛竅壅滯,衛(wèi)氣不通,胃氣上逆,脈:陰陽俱緊 寒邪束表,肌腠收縮,寸尺兩部 脈來繃急,釋疑:,原文2.3.6條均不提“太陽之為病.”,而提“太陽病名為” 第1條為提綱證,2.3.6條為太陽病分類。凡見脈緊必無汗,故汗不出當為太陽

5、表實證的辨證要點。臨床特點:發(fā)熱較遲,體溫較高,惡寒亦甚,皮膚干熱。病理特點:風寒襲表,腠理致密,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,太陽溫病的脈證提綱及誤治后變證 (原文6/P24),病證,病因,脈證特點,治則,后果,中風傷寒,風寒,發(fā)熱惡寒口不渴,汗出脈浮緩,無汗脈浮緊,解肌祛風,辛溫發(fā)汗,傷陽,溫病,溫熱,發(fā)熱不惡寒口渴,脈浮數(shù),辛涼解表,傷陰,誤治后變證:,誤汗(病位在心肺),身灼熱-津傷熱盛 脈陰陽俱浮-熱邪充斥于表,氣血外應 自汗出-熱盛迫津外泄 身重-熱傷津氣 多眠睡-熱擾心神 鼻息必鼾-邪熱上壅,肺竅不利 語言難出-心神被擾(心主言,舌為苗竅),誤下(病位在腎),小便不利-熱奪陰液,化源枯竭直

6、視-熱盛陰傷動風失溲-熱擾神明(二便自遺),誤火(病位在肝),微發(fā)黃色-火熱之邪加于溫熱, 熏灼肝膽,膽汁外泄劇則如驚癇、時瘛疭,若火熏之 -熱動肝風,水不涵木。,一逆尚引日:一次誤治,尚有圖治之機,再逆促命期:再次誤治,促其壽命夭亡。,三、辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰,辨外感病陰陽兩大證型及愈期的判斷 (原文7/P26) 病發(fā)于陽:發(fā)熱惡寒-陽經(jīng)受病,愈期-七日病發(fā)于陰:無熱惡寒-陰經(jīng)受病,愈期-六日,發(fā)熱惡寒-正氣能與邪氣相爭-亢奮狀態(tài) 太陽病-發(fā)熱惡寒 陽明病-但熱不寒 少陽病-往來寒熱 無熱惡寒-正氣無力與邪氣相爭-抑制狀態(tài) 太陰病-脾虛寒濕 少陰病-心腎陽虛 厥陰病-虛寒致厥,發(fā)于陽(陽證)

7、,正盛邪實祛邪為主,發(fā)于陰(陰證),陽虛陰盛扶正為先,釋疑:,關(guān)于“陽數(shù)七,陰數(shù)六”出于伏羲氏河圖生成數(shù) 順序說:“七”為第一,“六”為第二,發(fā)于陽的先愈,發(fā)于陰的后愈 季節(jié)說 :七和六是指代春夏和秋冬,四、辨太陽病傳變與否,(原文4/P27)依據(jù)脈證,判斷太陽病傳與不傳 歷代有不同說法認為頗欲吐是少陽主證、躁煩是陽明主證-病傳少陽、陽明欲吐與躁煩看成陽明熱證-邪傳陽明欲吐不吐與躁動不安為少陰陰寒極盛-邪傳少陰欲知是否傳變,則需以脈證為依據(jù),(原文5/P27)承上條,再論太陽病不傳變,傷寒有一日傳變者傷寒亦有二三日不傳者不拘于發(fā)病日數(shù)的多寡,以脈證為依據(jù)。,太陽病有自愈之機及預防傳經(jīng)之法(原文

8、8/P28),“七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也”? 與第7條“發(fā)于陽者,七日愈”說法一脈相承 太陽病為陽病,當在陽數(shù)之期愈。在愈前的第6 日,當太陽之期已過,邪氣已衰,故為病愈。,文中僅舉出頭痛一證,臨床當與發(fā)熱惡寒項強脈浮等證合參 太陽病病情若有向里發(fā)展之勢,可先安未受邪之地。針足陽明經(jīng)穴,疏通經(jīng)氣,振奮胃陽,扶正卻邪,防止傳經(jīng)之變。,預測太陽病邪解后病愈日期 (原文10/P29 ),太陽病余邪未清,或正氣未復,不必再藥只需休息調(diào)養(yǎng),待正漸復,邪漸去,便可全愈十二日,為約略之詞,不可拘泥,第二節(jié) 太陽病本證,一、中風表虛證(一)桂枝湯證 原文12/P30 分析:論述了桂枝湯證的主要癥狀與基本

9、病機及傷寒論第一方桂枝湯。,太陽中風(包括1、2條脈證),脈,陽浮-輕取浮陰弱-重按弱,病機,陽?。簾嶙园l(fā)-衛(wèi)強,抗邪于外而發(fā)熱 陰弱:汗自出-營弱,不能內(nèi)守而汗出。,主證,嗇嗇惡寒-汗出竅開,遇寒則惡淅淅惡風-自汗營弱,遇風則惡翕翕發(fā)熱-正氣抗邪,體溫不高,輔證,鼻鳴-肺氣不利而鼻塞干嘔-胃氣不降,治療,桂枝湯-調(diào)和營衛(wèi),解肌祛風,服法:, 藥后啜粥 溫覆微汗 獲效停服 未效守方 藥后禁口,進一步討論桂枝湯證的主證(原文13/P14),太陽病-泛指一切表證頭痛、發(fā)熱、惡風-表證共有證象汗出-為桂枝湯獨具之證。,補述太陽中風的病因病機及證治(原文95/34),太陽病,證-發(fā)熱汗出病機 營弱 衛(wèi)

10、強病因-風邪偏盛治療-桂枝湯-解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi),衛(wèi)氣浮盛于外營陰不能內(nèi)守,汗出,太陽中風證,邪氣較重,當針藥并用的治法(原文24/P34),反煩不解者-邪氣較重,初服桂枝湯,正氣得藥力之助,正邪搏擊治-針藥并用。,太陽病脈象浮弱者,宜用桂枝湯(原文42/P34),太陽病,證:外證未解-頭痛發(fā)熱惡風寒等證猶在,脈,浮弱,浮緩-陽浮而陰弱浮弱-體弱不任峻汗,治 : 當以汗解-解肌祛風方: 宜桂枝湯,太陽病宜汗忌下的治療原則 (原文44/P34 ),表里同病 先表后里 表里同治,不可單用攻下法,太陽病汗下后,病仍在表,未成變證,仍當解表 (原文45條/P34),太陽病,誤治,先發(fā)汗不解-汗不如法,

11、而復下之-誤用攻下,目前情況 : 脈浮,病不愈原因: 浮為在外,而反下之,故令不愈診斷: 今脈浮,故在外-表證仍在,治療-當須解外-宜桂枝湯(輕汗),太陽病誤下后,其氣上沖的治法 (原文15/P34),太陽病,誤治-下轉(zhuǎn)歸,其氣上沖-正未傷,抗邪于外,表證仍在-桂枝湯 若不上沖-正已傷,外邪內(nèi)陷,變生他病-不可與桂枝湯,太陽傷寒發(fā)汗后,余邪未盡仍宜汗解的治法 (原文57/34),病人,原發(fā)病-太陽傷寒證治療經(jīng)過-發(fā)汗已解 服麻黃湯 傷寒 脈證已愈目前表現(xiàn)-半日許復煩 余邪未盡,移時復發(fā) 汗出肌疏,復感風寒 脈浮數(shù)-發(fā)熱使然 治療-可更發(fā)汗-再次發(fā)汗,但改變其手段 方-宜桂枝湯-輕汗,病常自汗出

12、的病理和治療 (原文53/P37),病人,證-常自汗出 因-營氣自和,衛(wèi)氣不諧-即營衛(wèi)失調(diào) 治-使營衛(wèi)協(xié)調(diào)-宜桂枝湯,時發(fā)熱自汗出的病理和證治 (原文54/P37),病人,證 臟無他病-在內(nèi)之臟腑無病 時發(fā)熱、自汗出而不愈-病系在外 因:衛(wèi)氣不和-營衛(wèi)不協(xié)調(diào) 治:先其時發(fā)汗-在發(fā)熱自汗出之前-服藥 方:宜桂枝湯,主癥,病理,病證特點,病機區(qū)別,53條,54條,自汗,營衛(wèi)不和,關(guān)鍵在衛(wèi)氣,常自汗出,無他癥,時發(fā)熱自汗出,衛(wèi)氣虛弱不能固外(開而不闔),衛(wèi)虛,發(fā)散陽熱功能降低陽郁肌表(闔而不開),衛(wèi)陽不足自汗癥,服藥有二種情況:,無發(fā)熱,但常自汗出者: 表陽虛不能外固-溫復衛(wèi)陽,其汗自止(不拘時)時發(fā)熱,自汗出者 衛(wèi)陽虛郁,郁久生熱,營陰受迫-應在未發(fā)熱之前服桂枝湯-溫通衛(wèi)陽,其汗自止。,桂枝湯的服法:,用于衛(wèi)陽不足的自汗,在于扶正,無須喝熱粥以助汗用于太陽中風證,宜喝熱粥助胃氣,發(fā)汗祛邪,桂枝湯調(diào)營衛(wèi)-調(diào)氣血-調(diào)陰陽(適應證共13條),1太陽中風證2表證或汗或下,而外證未解,需再汗者3太陽病,六七日不大便,小便清者4雜病中,臟無他病,常自汗出,或時發(fā)熱汗出者。5霍亂病里和而表未解,身痛不休者,

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