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1、冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理 PCIPCI并發(fā)癥的分類并發(fā)癥的分類 l冠脈并發(fā)癥： 冠脈撕裂，夾層；血栓形成；無復(fù)流 ； 穿孔；冠脈痙攣；氣栓；冠脈急性閉塞 ；分支閉塞； l心臟并發(fā)癥： 心律失常；心衰；低血壓（休克）； 血管迷走反射。 PCIPCI并發(fā)癥的分類并發(fā)癥的分類 l外周并發(fā)癥： 出血；血腫；假性動(dòng)脈瘤； 動(dòng)靜脈瘺； 栓塞現(xiàn)象；上肢末端缺血 l器械相關(guān)并發(fā)癥： 導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷；支架脫落； l造影劑相關(guān)并發(fā)癥： 過敏；腎功能損害 冠脈撕裂，夾層冠脈撕裂，夾層 l發(fā)生因素： l病變形態(tài): 嚴(yán)重扭曲、成角病變（45） 、彌漫長病變、嚴(yán)重鈣化病變、偏心狹 窄病變
2、及慢性閉塞病變。 l操作:導(dǎo)管（操作粗暴）；導(dǎo)絲（硬+滑 ）；球囊支架（直徑或壓力過大）；旋 磨器械；超聲探頭等 夾層分型夾層分型 lA:注射造影劑時(shí)僅見內(nèi)膜下小的透亮雙軌， 造影劑無殘留 lB：雙軌增大，無或僅有輕度造影劑殘留 lC：形成分離的帽狀，持續(xù)造影劑殘留 lD：螺旋形充盈缺損 lE：新的持續(xù)充盈缺損 lF：非A-E型，但血流完全中斷 不增加 死亡率 易出現(xiàn)急性閉 塞，需處理 血管立即閉塞 夾層防治夾層防治 l預(yù)防： 分析病變特點(diǎn)；輕柔規(guī)范操作；合理選 擇器械。 l處理： 小血管（直徑2.5mm）：球囊低壓力長 時(shí)間擴(kuò)張。 大血管：支架植入。 非致閉塞性夾層多可自愈。 A: RCA病
3、變 B：2.5 x 20mmm balloon 預(yù)擴(kuò)張 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夾層形成 DE：dp植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夾層消失 A E D CB 血栓血栓 l發(fā)生因素： 肝素用量不足；高凝狀態(tài)；撕裂；支架（SST) l預(yù)防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作：避免撕裂，合適支架大小及壓力 l 處理： 血栓抽吸；IIb/IIIa受 體拮抗劑（欣維寧）； 支架（撕裂）； A右冠狹窄，PDA近段狹窄 B 3.0 x24mm Taxus C 術(shù)后8h出現(xiàn)胸痛，復(fù)查CAG示支架內(nèi)血栓形 成 D 處理：肝素抗凝，3.5x
4、12mm NC Stormer balloon 支架內(nèi)dispro擴(kuò)張12atm，復(fù)查殘余 狹窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架內(nèi)血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），結(jié) 果滿意 A D CB 痙攣痙攣 l發(fā)生因素：器械刺激；病變； l預(yù)防：輕柔操作； l處理：硝酸甘油、維拉帕米等 氣栓氣栓 l發(fā)生因素：注射造影劑時(shí)空氣混入 l預(yù)防：系統(tǒng)排空，抽回血 l處理：少量無需處理，量大時(shí)抽吸血液或造影 劑趕出氣泡 無無 復(fù)復(fù) 流流 l表現(xiàn)為血管開通后嚴(yán)重的微血管功能障礙 l機(jī)制
5、不明確，為多因素結(jié)果（血管痙攣、遠(yuǎn)段 血栓、氧自由基損傷等） l臨床因素： AMI、MI后心絞痛等 造影因素：接近閉塞、潰瘍、血栓、鈣化 操作因素：旋磨；旋切 l預(yù)防： 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，操作（大球囊，低壓力），充 分抗凝和抗血小板 l處理： 異博定；硝普鈉；腺苷；尼可地爾；循環(huán)支持 穿穿 孔孔 l發(fā)生因素： 鋼絲、球囊或支架因素；鈣化扭曲成角CTO 病變；旋磨 l預(yù)防： 選擇合適器械、輕柔操作； CTO時(shí)真假腔的判斷：多體位造影、看導(dǎo)絲頭 、對(duì)側(cè)造影 l處理： 很小的無需特殊處理； 球囊擴(kuò)張封堵破孔 帶膜支架 仍出血不止考慮中和肝素（魚精蛋白），心包引流 ，外科； A: LAD病變 B 2.0
6、x20 balloon 10atm ， C :3.0 x18mm stent 18atm D:3.0 x15mm balloon 25atm 后擴(kuò)張 E:冠脈穿孔破裂 How to do next ？ A BC D E 16atm擴(kuò)張帶膜支架結(jié)果 冠脈急性閉塞冠脈急性閉塞 l介入治療最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是死亡主 要原因，大多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)管室，極少數(shù) 在術(shù)后6-12h l閉塞原因：夾層、血栓、痙攣等 l臨床表現(xiàn)：胸痛、ST變化、心律失常， 嚴(yán)重時(shí)血壓下降、室顫、心室停搏，最 終死亡 急性閉塞處理急性閉塞處理 l處理誘因 l冠脈痙攣：冠脈內(nèi)硝酸甘油、肝素 l冠脈血栓或栓塞：球囊重復(fù)擴(kuò)張、可植 入支架；
7、IIb/IIIa受體拮抗劑 l冠脈夾層：支架。 l其它：IABP、抗凝、內(nèi)科處理無效急 診CABG。 分支閉塞分支閉塞 l發(fā)生因素： 分叉病變 l預(yù)防 判斷受影響可能； 保護(hù)導(dǎo)絲。 l處理 送入導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張、支架植入。 迷走反射迷走反射 l發(fā)生因素 迷走神經(jīng)亢進(jìn)，疼痛刺激，股動(dòng)脈壓迫 用力過大等 l預(yù)防 充分局麻，避免過度用力壓迫止血等 l處理 阿托品，多巴胺等 出血，血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺出血，血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺 l發(fā)生因素 凝血功能差，穿刺不當(dāng)，動(dòng)脈壓迫不當(dāng)，包扎不當(dāng)， 壓迫或制動(dòng)時(shí)間不足，患者配合欠佳，不適當(dāng)使用抗 凝藥，肥胖，皮下組織疏松等 l預(yù)防 熟練穿刺技術(shù)，正確壓迫
8、止血和制動(dòng)，合理用藥等 l處理 壓迫，超聲指導(dǎo)下注射凝血酶，外科手術(shù) 栓栓 塞塞 l發(fā)生因素 靜脈炎，下肢靜脈血栓，高凝狀態(tài)，長時(shí)間下肢制 動(dòng)，主動(dòng)脈斑塊脫落，心房血栓，支架脫落于外周 等 l預(yù)防 橈動(dòng)脈入路，抗凝，盡量減少制動(dòng)時(shí)間，輕柔規(guī)范 操作等 l處理 不嚴(yán)重的不必處理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓 等 上肢末端缺血上肢末端缺血 l發(fā)生因素： 上肢雙血管病變，多次橈動(dòng)脈穿刺，橈 動(dòng)脈閉塞，血腫，包扎過緊，包扎時(shí)間 過長，腕管綜合征等 l預(yù)防： ALLEN試驗(yàn)，避免反復(fù)穿刺，避免包扎 過緊過長，觀察肢端膚色、血管搏動(dòng)等 l處理：松解包扎，外科手術(shù)等 l指由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜等組 成的
9、所有密閉的解剖空間即筋膜室內(nèi)， 任何原因造成的組織間隙壓力超過灌注 壓，導(dǎo)致筋膜室內(nèi)組織（如肌肉神經(jīng)等 ）因急性缺血所致的一系列征候群。 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 處理： 早期發(fā)現(xiàn) 去除病因：止血 減壓：穿刺放血 切開負(fù)壓引流 導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷導(dǎo)管，導(dǎo)絲打結(jié)及折斷 l發(fā)生因素 器材、操作因素：扭力傳送 l預(yù)防 避免同向多圈扭轉(zhuǎn)，邊支保護(hù)導(dǎo)絲未撤出避免 高壓釋放主支支架等 l處理 導(dǎo)管打折時(shí)反向扭轉(zhuǎn)使扭折處旋正，小心連導(dǎo) 絲一起撤出； 導(dǎo)絲斷裂可植入支架使之貼壁 支架脫落支架脫落 l發(fā)生因素 冠狀動(dòng)脈鈣化，迂曲；指引導(dǎo)管支撐力較差； 直接植入支架；球囊預(yù)擴(kuò)張不充分等 l預(yù)防 導(dǎo)管及支架選
10、擇，雙導(dǎo)絲技術(shù)，充分預(yù)擴(kuò)，避 免用力送入或回撤支架等 l處理 小球囊低壓支架內(nèi)擴(kuò)張取出，雙導(dǎo)絲絞轉(zhuǎn)取出 ，抓取器取出，就地釋放，推至遠(yuǎn)端并用球囊 擠壓使之貼壁 造影劑過敏造影劑過敏 l發(fā)生因素 過敏體質(zhì)，離子型造影劑等 l預(yù)防 病史，非離子型造影劑，預(yù)防用抗過敏藥 l處理 糖皮質(zhì)激素，腎上腺素，氨茶堿，氣管切 開等 腎功能損害腎功能損害 lCIN：排除其它病因+Cr升高44.2umol/L或比 基礎(chǔ)值上升25%以上 l發(fā)生因素 原有腎損害，低灌注，離子型造影劑，短時(shí)間 注入大量造影劑等 l處理 術(shù)前綜合評(píng)估：eGFR60ml/min等 用非離子型造影劑，盡量減少用量，圍術(shù)期水 化，停用腎毒藥物 必要時(shí)透析
冠脈介入并發(fā)癥的防治趙課件
