臨床常見急危重癥的評估與處理 ppt課件

1 常見急危重癥 的快速評估與 處理 5 急診病人的特點 誰最 急？ n AMI n 感冒 n 消化道大出血 n 宮外孕 n 腳扭傷 6 人們永遠(yuǎn)認(rèn)為： 發(fā)生在自己身上的疾病是最發(fā)生在自己身上的疾病是最 重、最急的重、最急的 n 近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛 盾層出不窮，醫(yī)療糾紛時常困擾著醫(yī)務(wù)人 員 n 醫(yī)生、護(hù)士被患方毆打致傷、致殘甚至致 死的惡性刑事案件不時見諸于報紙和媒體 對急診病人的定義的理對急診病人的定義的理 解解 2 3 1獨立區(qū) 獨立區(qū) 獨立區(qū) 不完全統(tǒng)一區(qū) 完全認(rèn)同區(qū) 不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū) 病人 醫(yī)生 社會 9 急診病人的特點 病情復(fù)雜 n 危重 n 緊急 n 涉及面廣 n 沒有經(jīng)過分診，潛在的危險多 10 急診病人的特點 需求強(qiáng)烈 /期望 值高 需求 K病程 -1 期望值 K需求 11 n 急危重癥通常指病人的臟器功能不全 或衰竭，包括 “六衰 ”；衰竭的臟器數(shù) 目越多，說明病情越危重（兩個以上 稱 “多臟器功能衰竭 ”），而最危重的 情況莫過于心跳驟停。 1、中樞神經(jīng)功能衰竭： n如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦 挫裂傷、腦死亡等。 12 n 2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭， 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織 灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的 一組綜合征。休克的常見病因，可分為 創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心 源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等 類型。 13 n 3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼 吸衰竭，根據(jù)血氣 分析結(jié)果又可分為 型呼衰（單純低 氧血癥）、 型呼 衰（同時伴有二氧 化碳潴留）。 n 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（ 肺水腫表現(xiàn)）、慢 性右心衰竭、全心 衰竭和泵衰竭（心 源性休克）等。 14 n 5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性 肝硬化。 n 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰 竭（后者又稱為 “尿毒癥 ”）。 15 7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) n A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 n 常見胸部穿透傷、氣胸或上 R梗阻 n B. Bleeding 大出血與休克 n 短時間內(nèi)急性出血量 800ml n C. C1： n Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： n Coma 昏迷 n D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 n 心臟停搏時間不超過 8 10分鐘 16 急危重癥的快速識別 要點 重要生 命體征 （ T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S） 17 n 通過對生命體征的重點體格檢查，來 快速評估病人是否屬于急危重癥及其 程度 T、 P、 R、 BP C、 A、 U、 S n 1、體溫（ T）： 正常值為 36 37 ； 體溫超過 37 稱為發(fā)熱； 低于 35 稱為低體溫。 18 n 2、脈搏（ P）： 正常 60100次 /分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、清晰有力， 未聞及雜音。 n 3、呼吸（ R）： 正常 14 28次 /分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞 及干濕羅音。 19 n 4、血壓（ BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈 壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的 可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為 高血壓。 20 n5、神志（ C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休 克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將 發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分 為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏 迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反 應(yīng)）三種程度。 21 n 6、瞳孔（ A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對 光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮 小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小 為腦疝形成。 n 7、尿量（ U）： 正常 30ml/h；如果小于 25ml/h稱為 尿少、小于 5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了 脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 22 n 8、皮膚黏膜（ S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性 或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙， 提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝 血）。 23 急危重癥的 處理 24 急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點 n 突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 n 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因（ 先救 命，再治病 ） n 時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分 奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在 “時間窗 ”內(nèi)盡快 實施目標(biāo)治療 n 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必 須全身綜合分析和支持治療 25 1、最重要的專業(yè)思路與對策 n 對 有 生命危險的急 癥者，必須先 “開 槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”，即 ： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 n 治病 ? 救人 26 患者病情按輕重緩急分為五類 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 30分鐘至分鐘至 1小時予急診處理小時予急診處理 可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況 適當(dāng)延時給予診治適當(dāng)延時給予診治 ( fatal patient ) 刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有 生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 27 （ 1）先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n A、呼吸困難（ Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧 28 （ 2）先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n B、大出血（ Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 29 （ 3）先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ n C1、心悸（ Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路 30 （ 4）先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ nC2、昏迷（ Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路 31 （ 5）先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”！ nD、瀕死狀態(tài)（ Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫 +復(fù)蘇藥物 32 n 2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥： n體位 仰臥、側(cè)臥或端坐位 n開放氣道 保持呼吸道暢通 n有效吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩 n建立靜脈通路 應(yīng)通暢可靠 n糾正水電酸鹼失衡 酌情靜脈輸液（多選 平衡鹽液和糖水） 33 n 常見的水電酸堿失衡類型： 水失衡 n 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不 足（各種休克都可引起），或者相反為水中 毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎 功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡 n如低 /高鈉血癥、低 /高鉀血癥、低血鈣、低 血鎂等； 酸堿失衡 n如代謝性酸 /堿中毒、呼吸性酸 /堿中毒、混 合性酸中毒 34 n 3、廣義的 ABCD急救流程 適用于任何急危重癥 n A.判斷 +氣道 快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 n B.呼吸 給氧 + 人工呼吸 n C.循環(huán) 心臟 + 血管 + 血液 n D.評估 搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征 35 A 第一步 n 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷？ n 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即開放氣道 第二 步 呼 吸 Breathin g n有效吸 氧 n人工呼 吸 第三步 循 環(huán) Circulatio n n 心臟 （心 率、心律） n 血管 （有 無出血） n 血液 （量 和質(zhì)） 第四步 評 價 Diagnose s n 生命八 征 n 心電監(jiān) 護(hù) n 脈氧飽 和度 B C D 萬用的急診施救措施與流程 36 n 4、狹義的 ABCD急救流程：僅適用于 心肺復(fù)蘇 A 判斷 +氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫 +復(fù)蘇藥物（高級） 37 n5、現(xiàn)場急救 “七大 ”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本 功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手 能力。具體包括兩大類基本操作技 能，涉及到 心肺復(fù)蘇有 3項 ，涉及到 創(chuàng)傷急救有 4項 ，它們分別是： 38 n （ 1）基礎(chǔ)生命支持（ BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有 3 項技術(shù) n 徒手心肺復(fù)蘇 C A - B n 電擊除顫（及心電圖識別） n 復(fù)蘇藥物（及氣管插管） 39 n （ 2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（ BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) n 止血 n 包扎 n 固定 n 搬運 40 n 6、各種支持療法與技術(shù)手段： 呼吸支持 n人工呼吸機(jī)、膜肺 循環(huán)支持 n強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常 腦功能支持 n降顱壓、亞低溫 腎功能支持 n人工腎、血液凈化 肝功能支持 n人工肝、保肝藥物 41 n “一擠 ” 胸外心臟擠壓術(shù) n “一引 ” 胸腔閉式引流 n “兩插 ” 氣管插管、三腔兩囊管插 管 n “兩切 ” 氣管切開、靜脈切開 n “四穿 ” 鎖骨下靜脈穿刺、股動脈 穿 刺、腰穿、腹穿 十大技術(shù) 42 小結(jié) n 通過對重要生命體征，所謂生命 “八征 ”（ 包括 T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S）的重 點體格檢查，來快速識別評估病人是否屬 于常見急危重癥的 “臟衰 ”范疇。 n 有關(guān)急危重癥的處理，請記住最重要的思 路是先 “開槍 ”、再 “瞄準(zhǔn) ”，采取最基本的五 項急救首要措施，廣義和狹義的 ABCD急救 流程，現(xiàn)場急救 “七大 ”基本技術(shù)，以及各種 支持療法與技術(shù)手段。 43 “對于急診病人來說，早期的干預(yù)可以改 變預(yù)后。 ” “沒有高效能的急診處理，就不可能有有 效的?？浦委?” 平靜的工作心態(tài) n 以平常心對平常心來工作 無論你高興、不高興，上班時間相 同 無論你高興、不高興，你的勞動量 相同 無論你高興、不高興，病人對你的 期望相同 無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的 要求相同 無論你高興、不高興，同事與你的 合作相同 敏銳的觀察力 n 善于 觀察 病人的病情輕重 n 善于 觀察 病人的病情真?zhèn)?n 善于 觀察 病人及家屬的要求 n 善于 觀察 病人及家屬對醫(yī)生的 理解程度 n 善于 觀察 病人家屬對病人的態(tài) 度 n 善于 觀察 病人家屬之間的合作 關(guān) 強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識 n 認(rèn)識病人對醫(yī)護(hù)人員的依賴性 n 認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險 n 認(rèn)識急診醫(yī)學(xué)的 “浪尖 ”位置 n 認(rèn)識病人的自我保護(hù)意識的增強(qiáng) n 認(rèn)識社會對醫(yī)療服務(wù)要求的增加 n 認(rèn)識各種社會矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn) 47 心肺腦復(fù)蘇 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation 48 心肺復(fù)蘇（ CPR） -歷史 n 公元前 2世紀(jì) 華佗神方 n 公元 200-300年 晉代葛洪 肘后備急方 介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之 。 懸其發(fā) 塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令 人噓之 更遞噓之 ” 懸發(fā) :通暢氣道 蘆管 :似氣管插管 塞鼻 :保證不漏氣 噓之 :人工通氣 葛洪 (283 363 年 ) 華佗（公元前 - 世紀(jì)） 49 歷史由來與發(fā)展 1950年 Safar “CPR之父 ”：口對口呼吸 法 Peter Safar ( 1924-2003 ) 心肺復(fù)蘇（ CPR） -現(xiàn)代 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 n 1、什么是心臟停搏（ Cardiac Arrests）？【 定義 】 是指心音消失，心臟有效搏動停止 ， 無呼吸 ， 導(dǎo)致全身血液循環(huán)處停止?fàn)顟B(tài)的一種統(tǒng)稱。心電圖表現(xiàn)為 一段較長時間內(nèi)無 P波及 QRS波。 心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest（ SCA） 心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，美國心臟病學(xué)會對其定 義為：冠心病發(fā)病后 1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。 n 2、什么是心肺復(fù)蘇（ Cardio Pulmonary Resuscitation）？【 定義 】 CPR 是指當(dāng)呼吸終止及心跳停止時，合并使 用胸外按壓及人工呼吸來進(jìn)行的一種急救技術(shù)。 簡單講， CPR是注重 心 和 肺 的保護(hù)。 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 n 3、什么是心腦復(fù)蘇（ Cardio Cerebral Resuscitation）？【 定義 】 CCR 是指面對心臟停搏患者時，采取不間斷 持續(xù)胸外按壓，以滿足大腦供血，而不是肺臟，使患者的 血液流向心臟和大腦。 該方法的好處在于：按壓時間大大增加，已經(jīng)證實對復(fù)蘇 效果更佳。 簡單講， CCR是注重 心 和 腦 的保護(hù)。 PS：呼吸停止先于心臟停止的患者不適用 CCR，仍采用 CPR。 復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞 53 什么是心肺復(fù)蘇 n 正確認(rèn)識心肺復(fù)蘇： n 心肺復(fù)蘇（ CPR）不是一個單獨的技巧， 而是一系列的評估和干預(yù)。 54 心臟性猝死 n 據(jù)統(tǒng)計全世界每年約有 300萬人猝死 n 我國 “十五 ”科技攻關(guān)項目研究 (2005- 2006年 ) ： SCD的發(fā)生率為 41.8/10萬， 若以 13億人口推算，我國 SCD的總?cè)藬?shù)約 54萬人 /年，約死亡 1人 /分鐘 。 n 現(xiàn)狀： SCD的搶救存活率低下，據(jù)統(tǒng)計全世界院 外心搏驟停復(fù)蘇存活率不到 1%，美國低于 5%， 而我國則更低。 55 心臟性猝死 n SCD絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外，如家庭、馬 路、工作場所等，一旦發(fā)生，往往錯過最 佳搶救時機(jī)，最終導(dǎo)致?lián)尵却婊盥实拖拢?所以在發(fā)病現(xiàn)場的幾分鐘、十幾分鐘，是 搶救危重病人最重要的時刻，稱之為 “救命 的黃金時刻 ”。在此時間內(nèi)搶救及時、正確 ，生命有可能被挽救，反之，則生命喪失 。 56 心搏驟停 （ Cardiac Arrest） 停跳時間 57 n 發(fā)病現(xiàn)場，如患者家人或朋友掌握有一定心肺復(fù)蘇知識 及技能，并及時正確地對患者進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇等救 護(hù)措施，可為醫(yī)院進(jìn)一步的救治創(chuàng)造條件，能最大限度 地挽救病人的生命和減少傷殘。 近期國內(nèi)心搏驟停病例近期國內(nèi)心搏驟停病例 先不說普通人群，僅看看我們的專業(yè)隊伍 ： 1. 2015年 4月 14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在 家夢中猝死，年僅 51歲。 2. 2015年 4月 13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在 “ 早上交班前突發(fā)心梗，搶救無效死亡 ” ，年僅 40 多歲。 3. 2015年 4月 12日， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī) 院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅 48歲。 4. 2015年 3月 4日凌晨，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院一 名剛工作三年的規(guī)培輪轉(zhuǎn)女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝 死，年僅 26歲。 11. 兩年內(nèi)，全國已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且 很多都是科室里的骨干醫(yī)生 . 醫(yī)生在科室內(nèi)猝死都無法生存，民眾靠誰 ？ 成功搶救案例一：成功搶救案例一： 無錫馬拉松 9:17 20.3公里，選手 倒地 9:18 第一名急救隊員 到達(dá)，確認(rèn)無反應(yīng) 無呼吸，開始心肺 復(fù)蘇術(shù) 9:19 第二名急救隊員 到達(dá)，接替心肺復(fù) 蘇術(shù)； 9:20 第三四名急救隊 員攜帶 AED（自動 體外除顫器）到達(dá) ，給予除顫； 幸運案例一：幸運案例一： 無錫馬拉松 9:21 選手呼吸恢復(fù)， 意識恢復(fù)，較為煩 躁 ,，欲起身被勸撫 安慰； 9:25 救護(hù)車趕到 9:27 選手強(qiáng)行起身離 開，被警察勸阻后 送入救護(hù)車，送往 醫(yī)院 . %分鐘 2 4 6 8 10 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國好游中國好游 客客 I. 2015年 3月 29日中 央電視臺焦點訪談 節(jié)目內(nèi)容： II. 朝陽醫(yī)院急診科唐 子人醫(yī)生近期在美 國 WEIL危重病研究 院進(jìn)修。 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國好游中國好游 客客 III. 春節(jié)期間，在圣地 亞哥海洋公園游玩 時，遇到一個美國 游客突發(fā)心跳驟停 ，倒在離我約十米 的地方。 IV. 唐醫(yī)生一個人堅持 胸外按壓約十多分 鐘，其他人立即通 知公園管理人員。 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國好游中國好游 客客 IV. 10多分鐘后，急救 人員攜帶自動除顫 器到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)過 2次除顫 +胸外按壓 。 分鐘 4 8 12 16 20 開始高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 成功搶救案例二：成功搶救案例二： 中國好游中國好游 客客 V. 患者現(xiàn)場恢復(fù)心跳。 復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)送醫(yī)院 做進(jìn)一步檢查。 二個成功與失敗案例 ，核心是真正做到： I. 快速持續(xù)的高質(zhì)量的 CPR； II. 快速除顫。 持續(xù)高質(zhì)量 CPR及除顫 細(xì)節(jié)決定生存 ！ 66 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR） n America Heart Association， AHA n 1966年第一屆全美復(fù)蘇會議制定 CPR程序 n 1985年第四屆全美復(fù)蘇會議改訂 CPCR標(biāo)準(zhǔn) n 1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂 規(guī)范 n 2000年心肺復(fù)蘇急救國際指南 ,簡稱 “2000指南 ” n 2005年 AHA修訂 CPR指南，簡稱為 “2005指南 ” n 2010年 AHA修訂 CPR指南，簡稱為 “2010指南 ” 頒布于國際權(quán)威雜志 circulation 67 2000年 CPR指南 手法開放氣道：兩種方法 (頸椎骨折） 人工通氣： 800-1200ml 按壓 /通氣比： 15： 2 通氣頻率： 10-12次 /min 按壓頻率： 100次 /min 按壓深度： 4-5cm 強(qiáng)調(diào)了腎上腺素的劑量： 1mg/次 強(qiáng)調(diào)了氣囊面罩通氣 -代替氣管插管 三次除顫： 200J 300J360J 病因 5T6H 提高公眾參與提高公眾參與 CPR public access defibrillation 68 2005 CPR 指南 n 按壓后胸部回彈 n 減少按壓干擾 n 每兩分鐘輪換 n 按壓頻率： 100次 /分 n 按壓深度： -5厘米； n 一次除顫 /除顫后立即 CPR n 無保護(hù)性氣道者 按壓：通氣 30:2 ， n 有保護(hù)性氣道 通氣 8-10 次 /分。 69 2010指南與 2005指南主要不同之處 n 生存鏈：增加第五項 n 復(fù)蘇程序： CAB代替 ABC n 流程：取消 “看、聽、感覺 ”呼吸 n 強(qiáng)調(diào)：高質(zhì)量胸外按壓： n 普通施救者：僅做胸外按壓 n 早期使用 AED，除顫能量不變， 1次除顫 n 以團(tuán)隊形式實施 CPR 70 71 心肺腦復(fù)蘇（ CPCR） n 啟動 EMSS 對根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng) n 對無意識 /呼叫無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正 常呼吸（喘息）的患者開始進(jìn)行 CPR 72 C-A-B A-B- C 按壓 100次 / 分 按壓 5cm 有能力 ,按 30 ： 2 BLS-醫(yī)務(wù)人員 Health care providerBLS-非專業(yè)施救者非專業(yè)施救者 快速識別 ,啟動 EMS,AED 檢查脈搏 2次，不 宜過猛 C-A-B-c 握掌從 20cm高處向胸骨中部快速一擊 84 n 按壓在先的理由： 單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救 者更容易實施 對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇 或同時進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。 n 對于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時實施按壓 和通氣。 胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流； 如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓 ，可以提高存活率； 動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所 以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。 85 胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可 能密封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需 要一定時間。 如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤： 第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道 并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓 后立即進(jìn)行人工呼吸。 無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心 肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理，同時 ，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。 86 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLSA (Airway) 氣道通暢 n 清除口腔內(nèi)容物 n 溺水者排水法 （俯臥位法） 87 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS A (Airway) 氣道通 暢 n 三種開放氣道方法仰面舉 頦法 仰面抬頸 法 托下頜 法 88 1. 手法開放氣道 n 呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下墜阻塞呼吸道，需要開放氣 道。 n 方法： 將患者仰臥在堅固的平（地）面上， 解開衣領(lǐng)扣、領(lǐng)帶、圍巾， 清除口鼻內(nèi)的污泥、土塊、痰和嘔吐物。 開放氣道：仰頭舉頦法 (或仰頭舉頜法 )、仰頭抬頸 法、雙下頜上提法等。 n 注意點 防止壓迫氣道； 避免頸部過度伸展； 禁忌用于頸椎損傷。 8989 手鉤異物口腔內(nèi)異物 n 對無意識病人（患者正處 于抽搐時，則不應(yīng)用）， 救護(hù)人用一手的拇指和其 他四指，握住病人舌和下 頜掰開病人口并上提下頜 ，救護(hù)人另一手的食指沿 病人口角內(nèi)插人用鉤取動 作，摳出固體異物。 n 對于嬰兒，救護(hù)人用小指 沿嬰兒嘴角插人，鉤取摳 出固體異物。 90 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS B (Breathing) 人工通氣 三種通氣方式 口對口 口對鼻 口對口鼻 91 B (Breathing) 人工通氣 C 氣道通暢，夾閉鼻孔，緩緩 “哈 ”氣，松開鼻孔，觀察呼吸 C 吹氣量 500-600ml/次 ,要適度 C 吹氣頻率 8-10次 /分 (成人 ) 18-20次 /分 (兒童 ) 20-30次 /分（嬰幼兒） C 暫停心臟按壓 C 一次吹氣 1.5-2.0s,連續(xù) 2次 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS 92 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS 按壓 /通氣比 * 單 /雙人 30： 2 * 兒童 15： 2 * 新生兒 CPR 3 1 雙人或多人實施 CPR，每 2分鐘或每 5個 CPR周期更換按壓者， 5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換 9393 注意事項： n 一次人工呼吸時間應(yīng) 1s,避免過快或過大壓力通 氣 n 要 低潮氣量（ 500-600ml）和低呼吸頻率（ 8- 10次 /min）能夠保證恰當(dāng)?shù)耐?-血流比值，避 免過度通氣。 n 在 2人搶救的有高級氣道 CPR時，通氣時不需停止 胸外按壓。 n 在作口對口呼吸前，應(yīng)先盡量清除口腔中的血液 、嘔吐物或其他分泌物。 94 徐醫(yī)附院急救中心 94 口對鼻通氣 n 在病人嘴巴無法通氣（如口腔嚴(yán)重?fù)p傷）、嘴巴 無法張開、病人在水中或施救者嘴巴無法包緊病 人嘴巴時，要求進(jìn)行口對鼻通氣。 n 研究表明，口對鼻通氣可行、安全、有效。吹氣 的頻率、持續(xù)時間和潮氣量，與對口呼吸相同。 9595 在用 1L氣囊時所需容量為 1/2或 2/3，而 2 L 氣囊時為 1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點是減少胃膨脹的發(fā)生率。 球囊面罩通氣 Bag-Mask Ventilation 9696 Bag-Mask Ventilation nKey ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise” 1-Person: difficult, less effective 2-Person: easier, more effective 9797 球囊面罩通氣的優(yōu)點和并發(fā)癥 n 優(yōu)點 提供即刻通氣 操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力 可以很好地支持短期通氣 提供高濃度氧氣 可被用于幫助自主呼吸 n 潛在并發(fā)癥 通氣不足 胃充氣 (膨脹 ) 98 n 先 “壓 ”后 “吹 ” 第一步就是 “按壓 ” n 多 “壓 ”少 “吹 ” 比例仍為 30 2 n 快 “壓 ”慢 “吹 ” 按壓頻率至少 100 次 /分、而人工呼吸只需 8 10次 /分，兩者之 間比較相差了十多倍 n 急 “壓 ”緩 “吹 ” 每次按壓用時不得超過 0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、 直到患者胸部被吹抬起為止 n 重 “壓 ”輕 “吹 ” 胸外按壓幅度至少為 5cm、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動， 而人工潮氣量小于 10ml/kg n 只 “壓 ”不 “吹 ” 如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only CPR， 即僅為突然倒下的成人患者實施單純胸外按壓、而不用做人工呼 吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須按 30 2交替 99 CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段 BLS n 有效指征 （ 1） 大動脈搏動恢復(fù) （ 2） 自主呼吸出現(xiàn) （ 3） 瞳孔回縮 （ 4） 面容、口唇顏色改變 （ 5） 昏迷程度變淺 （ 6） 吞咽出現(xiàn) （ 7） 手腳抽動，肌張力增加 100 簡易人工呼吸器和機(jī)器胸外按壓 101 102 103 第二期 進(jìn)一步生命支持階段 Advanced life support ALS 心肺穩(wěn)定期 一、內(nèi)容 vD.藥物治療 (Drugs) vE.心電監(jiān)護(hù) (ECG) vF.心臟除顫 (Fibrillation) n 二、目的 促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán) 提高心腦灌注壓 減輕酸血癥 提高室顫閾值 n 三、力爭呼吸心跳驟停后 8 分鐘內(nèi)開始 。 104 CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 四、藥物 n 首選藥物 腎上腺素 Adrenaline n 常用藥物 利多卡因 胺碘 酮 碳酸氫鈉 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate 105 1、 腎上腺素 (Adrenaline) 最常用，最有效 CPR一線藥物 C 增強(qiáng)心肌收縮力 C 增加冠狀動脈及腦灌注 C 恢復(fù)停跳心臟的心電活動 C 變細(xì)顫為粗顫，適用于頑固性室顫 C 劑量 1mg靜注， 5min重復(fù)一次 CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 106 2、 利多卡因 (Lidocaine) C 治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值 C 首次劑量 1mg/kg靜注 C 8-10min后， 0.5mg/kg 必要時可重復(fù)一次，隨后 以 2-4mg/min維持， 總量 3mg/kg CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 107 3、 胺碘酮 (Amiodarone) C 房性和室性心律失常 C 持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎無效 C 多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速 CPCR-進(jìn)一步生命支持階段 ALS 室上速 室速 推薦使用于各種過速性心律失常的急救 108 4、 碳酸氫鈉 動脈血氣指導(dǎo)，寧酸勿堿 C 不提倡早期使用 C 劑量需謹(jǐn)慎，血液堿化導(dǎo)致血紅蛋白釋氧能力下降 C 循環(huán)驟停 10min， pH1秒至胸部抬起，共用時 5秒 12.d0準(zhǔn)備電擊除顫： 貼壓電極板位置正確，提 醒離開，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫 13.d1判斷是否室顫： 心電示波快速識別是否室 顫或無脈性室速，而 AED可全自動分析心律 14.d2盡快給予一次電擊： 如果是可電擊心律 , 選擇 200J/單向波 360J充電，立即除顫放電 139 15.c/b繼續(xù) CPR輪回： 從 按壓開始，按壓 /通氣 遵循 30:2交替 、 2分鐘不間斷地完成 5個周期 16.BLS全面檢查評估： 包括呼吸與循環(huán)征象、 意識瞳孔、 P和 BP，尤其 12導(dǎo) ECG描圖 17.如果 復(fù)蘇成功 ： 恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送 ICU （至少 2分鐘后） 進(jìn)入 “ 第三個 ABCD” 18.A0否則開始 ACLS： 若一次除顫失敗 , 立即 進(jìn)入 “第二個 ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品 140 19. A1盡快氣管插管： 20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓 20. B0準(zhǔn)備 人工呼吸機(jī) ： 連接并調(diào)試 呼吸機(jī)， 及時進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度 21. B1復(fù)蘇球囊過渡： 純氧 “捏皮球 ”正壓通氣 810次 /分持續(xù)，不再與心臟按壓交 替 22. C1不間斷地心臟按壓： 頻率 100次 /分， 每隔 2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓 141 23. D1及早給予 復(fù)蘇藥物 ： 只要靜脈一開通即 應(yīng)給 藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別 24. D2反復(fù)除顫和用 藥 ： 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與 藥物 除顫，提示心臟靜 止應(yīng) 緊急心內(nèi)膜起搏； 亞低溫保護(hù)、 糾酸 25. 何時 終止 心肺復(fù)蘇 ： 在常溫下持續(xù)搶救超 過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 直線，直到診斷 “生物學(xué)死亡 ”（而不是 臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救 142142 終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo) n 在醫(yī)院內(nèi)如有條件確定下列指標(biāo)，方可考慮終止 CPR。 腦死亡 腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： n （ 1）有明確病因，而且為不可逆性。 n （ 2）腦干反射消失。 n （ 3）對疼痛無運動反應(yīng)（昏迷）。 n （ 4）呼吸停止， pCO260mmHg。 n （ 5）證實試驗陽性。 n （ 6） 6 h重復(fù)檢查結(jié)果無變化。 無心跳及脈搏 n 有以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的 l 4點，加上無心跳，再加上已作 CPR 30 min以上，可考慮患者真正死亡，可終止復(fù)蘇。 143143 n 臨床實踐中，持續(xù) CPR 30 min以上，仍 無自主循環(huán)和呼吸，瞳孔散大，各導(dǎo)聯(lián)心 電圖均為直線，并經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)， 也可終止復(fù)蘇。 在實施心肺復(fù)蘇的過程中，希望每 一位醫(yī)生護(hù)士都能時刻銘記并體現(xiàn) 人文精 神 ，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，盡量踐行 “ 把 病人當(dāng)親人 ” 的理想口號。 盡管在現(xiàn)實中這句口號很難完全落實 ，但每一名醫(yī)生護(hù)士都一定能做到并且必 須做到的是： “ 把病人當(dāng)人！ ” 。這是我 們擔(dān)當(dāng)醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)底線、道德底線、 良心底線和做人的底線！ 144 145 友情提醒！友情提醒！ n 人的生命是最寶貴的，沒有什么工作比拯救生 命更加崇高、欣慰和引以自豪！ n 病人已經(jīng)把生命都托付給你了，難道你不該竭 盡全力去拯救他嗎？！ 不就是做 ABCD罷了。 n 切記：在醫(yī)院任何一個角落都可能突然死人， 不光內(nèi)外婦兒各科，包括眼科、 B超室、藥房或 者放射科等等，所以你時刻準(zhǔn)備著吧！ n 急救的 ABCD：請你保持冷靜（ to Always Be Cool Do）地去做 ABCD， 搶救病人一定要沉 著！即使你尿意頻頻也需強(qiáng)作鎮(zhèn)定。如果你實 在害怕，建議在備好尿不濕的情況下值班。 146 n 對病人態(tài)度一定要好，如果難纏，那態(tài)度再好十 倍，同時可在心里默念其祖宗；如果病情危重， 那態(tài)度更好上百倍，假如此時他還態(tài)度惡劣，不 妨心里想快要去見上帝了，你還跟他計較什么？ n 但你可不要試圖扮演上帝的角色。你所接受的醫(yī) 學(xué)教育都是最理想化治療手段，實際上在和死神 博弈的過程中，我們能做到的并不多，無非是在 可以爭取的范圍內(nèi) 把 ABCD做到最好而已。 n 做 ABCD請確定你不是房間內(nèi)唯一的笨蛋就行了 147