門診病歷書寫規(guī)范.ppt

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1、門診病歷書寫規(guī)范,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,質(zhì)量+服務(wù),醫(yī)院競爭力,醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變的話題,醫(yī)生工作站,進(jìn)院,出院,就診,檢查、治療,門診醫(yī)療文書,門（急）診病歷書寫基本要求,門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。 門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,門（急）診病歷書寫基

2、本要求,實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。,門（急）診病歷書寫分類,首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰

3、性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。,復(fù)診記錄,患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或收住院治療。,留觀記錄,應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見

4、等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。,搶救患者病歷記錄,對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等； 應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名； 記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。,死亡患者病歷記錄說明,對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名

5、。,門急診病歷重點要求,一般項目,病史采集,體格檢查,輔助檢查,診斷,處理,一般項目,門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。,病史采集,主訴 現(xiàn)病史 既往史,主訴,主要癥狀或體征+時間 不超過20字 能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時間要與主訴時間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀； 診治過程和療效；,既往史,特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無特殊需注明,體格檢查,詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組

6、織的關(guān)系、活動度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征,輔助檢查,記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。,診斷,按規(guī)范書寫診斷病名 不用癥狀代替診斷 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”,處理,詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）； 處理過程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。 處理后注意事項等；,簽名,全名； 字體清楚，易辨認(rèn)； 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師

7、簽名。,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別： 初、復(fù)診 時間： 年 月 日 時 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名:,共頁 第1頁,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門（急）診 病 歷 續(xù) 頁 科別： 初、復(fù)診 時間： 年 月 日 時 分 共頁 第頁,知情同意書,特殊檢查、特殊治療知情同意書 門（急）診手術(shù)知情同意書,特殊檢查、特殊治療知情同意書：,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情

8、形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,知情同意書,可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。,二、處方書寫基本規(guī)范,1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，須由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。 2、

9、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。 3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。 4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,二、處方書寫基本規(guī)范,5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。 6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。 7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸?/p>

10、過五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。,二、處方書寫基本規(guī)范,8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。 9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。 10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。,處方格式,1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 急

11、診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病

12、房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角

13、 分,醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,門診處方存在的主要問題,1、處方超量問題：普通處方超過7日量未注明原因及天數(shù)，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，處方超量請在臨床診斷后注明原因及天數(shù)。 2、用法用量書寫不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫在交給患者的藥物清單上，請醫(yī)師務(wù)必將藥物用法用量書寫正確清楚。 3、個別電子處方醫(yī)師忘記手寫簽名。 4、醫(yī)師打印出處方后如需修改，請修改后重新打印處方，不要在原處分

14、上修改或添加藥物。 5、存在缺項：主要是費(fèi)別，請醫(yī)師在費(fèi)別欄中打印“自費(fèi)”。 6、個別電子處方使用英文代號。 7、普通處方規(guī)格數(shù)量缺項，主要缺少“片、粒、合、支”等數(shù)量單位。,山東省病歷書寫基本規(guī)范2010年版門（急）診病歷的書寫要求及格式,初診病歷 復(fù)診病歷 電子病歷,初診病歷：,病歷書寫原則增加了“規(guī)范”二字，即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”。 門急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。 病歷記錄時間：按24小時制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘。 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患病的起病日期時

15、間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。 取消了個人史、家族史。 體格檢查：重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。 診斷或初步診斷：如暫不明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。,復(fù)診病歷：,患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。 門診3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。,電子病歷規(guī)范,打印病歷、處方應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印。 打印病歷、處方必須有醫(yī)師手寫簽名。 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,門診信息化建設(shè),電子叫號,LIS,PACS,電子病歷,電子叫號系統(tǒng),醫(yī)生工作站,門診電子病歷系統(tǒng),LIS,電子病歷,PACS,電子叫號,醫(yī)生工作站,謝謝大家！,