孕產(chǎn)婦深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理

孕產(chǎn)婦深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù) 理 深靜脈血栓DVT l下肢深靜脈血栓是外科及婦產(chǎn)科手術(shù)后可能發(fā) 生的嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)后DVT的發(fā)生率為0.61 1.50%，多在產(chǎn)后1-2周發(fā)生。一旦發(fā)病， 輕者可引起患肢腫脹、疼痛，重者可并發(fā)肺栓 塞而危及生命，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì) 量。 靜脈的兩種主要類型 l深靜脈: l位于下肢中央，靠近下 肢骨骼為肌肉所包繞， 能使大約85%的血液返 回心臟，髂靜脈、股靜 脈、腘靜脈、頸靜脈為 深靜脈 l淺靜脈： l靠近皮膚表面，稍有肌 肉支持大約能促進(jìn)15% 的血液返回心臟 下肢靜脈的解剖 l下肢靜脈分成深淺兩組。 l1.深靜脈位于肌肉中間與動(dòng) 脈伴行，在小腿稱脛靜脈， 進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱 股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈 。 l2.淺組靜脈于皮下，主要為 大隱和小隱靜脈。大隱靜脈 起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在 下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶 下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。 定義 l深靜脈血栓形成（DVT) 是指深靜脈腔內(nèi)急性非 化膿性炎癥 ,并伴有繼 發(fā)性靜脈腔內(nèi)血栓形成 的疾病 下肢深靜脈血栓形成 肢體制動(dòng) 長(zhǎng)期臥床 活動(dòng)減少 手術(shù) 創(chuàng)傷 感染 妊娠 產(chǎn)后 外科大手術(shù)后 病因 血流緩慢 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 孕婦下肢深靜脈血栓形成原因 l 有學(xué)者表示 ，左髂靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈 和骶骨峽之間，妊娠期問，增大的子宮壓迫下 腔靜脈、髂靜脈 ，容易使左髂 總靜脈長(zhǎng)期處 于前后壁接觸狀態(tài) ，使左髂總靜脈血流受阻 ，還可形成靜脈腔 內(nèi)黏連。 孕婦下肢深靜脈血栓形成原因 l 有研究顯示 ，由于這 一解剖特 點(diǎn) ，產(chǎn)婦 左 下肢血栓 的發(fā)病率 明顯高 于右下肢 。妊 娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量的雌激素，足月時(shí)體內(nèi)雌三 醇的量可增加到非孕時(shí)的 1 000 倍 ，而雌激 素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，使血液處于 高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)可持續(xù)到產(chǎn)后 12 周。 產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成原因 l 分娩 中由于宮縮及過度用力，汗腺分泌增 加而大量出汗，水分或液體不足引起脫水 ， 使血液濃縮 。手術(shù)產(chǎn)是靜脈血栓形成的重要 誘因，由于連續(xù)用硬膜外麻醉使周圍靜脈擴(kuò)張 ，血流減慢，下肢肌肉處于松弛狀態(tài) ，致血 流緩慢 ，易形成靜脈血栓 臨床表現(xiàn) l疼痛 l腫脹 l淺靜脈曲張 l皮膚溫度增高和低熱 l疼痛是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎 癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁 內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓 腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下 肢疼痛性痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇，臥床休 息或抬高患肢可減輕。 下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù) 因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外， 絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈 閉塞的程度和范圍而定。 深靜脈血栓的預(yù)防 預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理 預(yù)防DVT l正確評(píng)估病人 l評(píng)估對(duì)象：大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床 l評(píng)估內(nèi)容 DVT高危孕婦 l 危險(xiǎn)因素：圍生期不規(guī)律檢查、低齡或高齡 、長(zhǎng)期臥床、存在妊娠合并癥或內(nèi)科疾病和既 往DVT病史或血栓家族史是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因 素。 評(píng)估內(nèi)容 l1.患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因 l2.評(píng)估測(cè)量雙下肢大小腿同一部位周徑、了解 患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無 肺栓塞癥狀 l3.了解孕婦臥床時(shí)間，經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已 發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已有深 靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。 l剖宮產(chǎn)需要輸血的可能性更大，而庫(kù)存血中顆粒細(xì)胞 碎片較多，會(huì)使血液黏稠度上升，從而促進(jìn)血栓形成 ； l產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)過程中，可能需要多次反復(fù)穿刺或輸入 具有刺激性的藥液，從而造成了血管壁的損傷，暴露 出膠原蛋白，增加了血小板的凝聚能力，促進(jìn)了血液 凝固過程； l麻醉劑及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，也增加了深靜脈血栓發(fā)生 的可能性。同時(shí)，根據(jù)國(guó)外的研究顯示，孕產(chǎn)婦吸煙 、酗酒及一些不良的生活習(xí)慣，也會(huì)增加其產(chǎn)后發(fā)生 深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。 DVT的預(yù)防 l1.鼓勵(lì)早期活動(dòng) 孕后期 散步或適量運(yùn)動(dòng) 產(chǎn)后6-8小時(shí) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，坐起進(jìn)餐進(jìn) 水，家屬陪伴去衛(wèi)生間 產(chǎn)后24小時(shí) 被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，輕微活動(dòng) 如抬腿、四肢屈伸運(yùn)動(dòng) l每天起床前 ，先做活動(dòng)腳趾的運(yùn)動(dòng)，然后運(yùn) 動(dòng)腳 ；每 日按摩腿部、腳部 2 3 次，每次 10 15 m in ，可加速下肢靜脈血回流速度， 減少血流淤滯。 l剖 宮產(chǎn)者術(shù) 后 6 h 進(jìn)行下肢按摩 ，并進(jìn)行伯 格運(yùn)動(dòng) (平 臥 ，先抬 高患肢 ，再在床邊下垂 2 3 m in，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸展活動(dòng) ，可促 進(jìn)患肢循環(huán)建立 )，同時(shí)結(jié)合藥物綜合預(yù)防， 可有效降低DVT發(fā)生。 2.安置合適體位 l 剖宮產(chǎn)術(shù)后去枕平臥 6 h ，期間足跟下墊軟 枕 ，抬 高下肢 20 30 cm ，6 h 后取 半坐 臥位 ，角 度一般要求 3040。，每 2 h 翻身 1 次，即可預(yù)防肺部感染 ，又可減輕下肢靜脈 壓力，有利于靜脈回流，防止因靜脈血流受阻 而引起的下肢深靜脈 血栓 。 3. 加強(qiáng)飲食指導(dǎo) l少食高脂 肪 、高蛋白、高膽固醇食物，避免 體重增長(zhǎng)過快，囑孕婦多飲水，可保持或增加 有效循環(huán)血量 ，加速血流速度 ，增加尿量及 排尿次數(shù)，防止下肢深靜脈血栓形成，從而降 低肺栓塞發(fā)生的可能性。 DVT的護(hù)理 l1.疼痛護(hù)理 疼痛是 D V T 的主要癥狀，腫脹是其主要 體征，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察孕產(chǎn)婦下肢疼痛情 況，認(rèn)真記錄疼痛的部位 、程度和游走方向 。還可采用硫酸鎂熱敷 ，硫酸鎂可擴(kuò)張血管 、改善微循環(huán) 、促進(jìn)水腫吸收 。有解痙 、止 痛 、消腫的作用，在使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意溶 液的溫度，熱敷的時(shí)間 ，以保證藥液的滲透 作用。 2加強(qiáng)心理護(hù)理 l護(hù)士可對(duì) 患者和家屬進(jìn) 行宣教 ，講解疾病對(duì) 胎兒及 分娩 的影響 ，D V T 的相關(guān)知識(shí) ，可 能的并發(fā)癥及預(yù) 防，包括母子暫 時(shí)分離 、新 生兒喂養(yǎng) 、乳房護(hù)理等 。在執(zhí)行每項(xiàng)操作前 ，告知患者目的和作用，以取得配合 。無論 在 D V T 的哪一階段 ，護(hù)士都應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦做好 心理護(hù)理 ，將 D V T 給產(chǎn)婦帶來的不良影響 降到最低。 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 l肺動(dòng)脈栓塞 l出凝血功能異常 肺動(dòng)脈栓塞 l肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的 ：發(fā)癥 ，發(fā)生率 為 20 40，約 1l 的 患者 在 出現(xiàn)癥 狀后 的 1 h 內(nèi)死 亡 。大多數(shù) 肺栓 塞臨床表現(xiàn)輕 微 ，缺乏特異性，易與其 他循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病混淆，護(hù)理人員應(yīng) 加 強(qiáng)對(duì) 肺栓 塞三聯(lián) 征表 現(xiàn) (血痰 、胸痛 、呼 吸 困難 )的觀察。 出凝血功能異常 l妊娠期血液處于高凝狀態(tài) 、剖官產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷 ，及術(shù)后患者長(zhǎng)期 臥床等共同作用導(dǎo)致 D V T 形成 。肝素是孕產(chǎn)婦治療 D V T 的主要藥 物 。用藥前需先檢查凝 血酶原時(shí)問 、血常規(guī)及 肝功能，明確沒有肝素治療禁忌證。 出凝血功能異常 l 在抗凝治療過程中，必須密切觀察孕產(chǎn)婦全 身皮膚及黏膜有無出血點(diǎn) 、紫斑 、惡露的多 少 、剖 宮產(chǎn) 傷 口有無 滲出血 ，若 出現(xiàn) 片 狀 紅斑 、惡露增多、傷 口明顯滲血，穿刺、 注射部位皮下瘀血 、鼻腔、牙齦異常出血、 血尿、黑便，特別是有無頭痛、嘔吐、意識(shí)改 變等顱內(nèi)出血情況，應(yīng)立即告知醫(yī)生，停止用 藥，急查凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間，根據(jù)檢查 結(jié)果，調(diào)整抗凝劑劑量。