無(wú)精子癥手術(shù)取精策略.ppt

男性不育癥的病因 WHO精液分析標(biāo)準(zhǔn)（第五版） 無(wú)精子癥的類(lèi)型 手術(shù)取精方法 細(xì)針睪丸穿刺 睪丸顯微取精,內(nèi)容提要,男性不育的主要原因,先天性因素（隱睪及睪丸發(fā)育不良，先天性輸精管缺如） 獲得性泌尿生殖系統(tǒng)畸形（梗阻、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤） 泌尿生殖道感染 陰囊溫度升高 內(nèi)分泌紊亂 遺傳學(xué)異常 免疫性因素 系統(tǒng)性疾病 外源性因素（藥物、毒素、射線和熱） 特發(fā)性因素（4050的患者）,WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),其它參數(shù) 參 考 值 pH 7.2 過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的白細(xì)胞數(shù)(106/ mL) 1.0 混合抗球蛋白反應(yīng)( MAR) ( %) 50 免疫珠實(shí)驗(yàn)( IBT) ( %) 50 精漿鋅(mol/每次射精) 2.4 精漿果糖 (mU/每次射精) 13 精漿中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精) 20,WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 少精子癥 精子數(shù)15百萬(wàn)/ml或總數(shù)40百萬(wàn) 弱精子癥 活動(dòng)精子數(shù)40% 畸形精子癥 正常形態(tài)的精子數(shù)4%。,注：三種病理狀況可同時(shí)發(fā)生，稱(chēng)之為少弱、弱畸、少畸、少弱畸精 子癥；當(dāng)精子的數(shù)目2百萬(wàn)/ml情況下，附帶報(bào)告是否發(fā)現(xiàn)活 動(dòng)精子，有利于指導(dǎo)臨床；,注：精液需離心3000g 15min, 無(wú)精子癥只是描述一份射出精液的狀 況，而并不能做為診斷和治療的依據(jù)，需要進(jìn)一步通過(guò)睪丸活 檢來(lái)鑒別睪丸的生精功能狀態(tài)。,隱匿精子癥 精液標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)精子而 離心沉淀中發(fā)現(xiàn)精子 無(wú)精子癥 精液離心沉淀中未發(fā)現(xiàn)精子,無(wú)精子癥的類(lèi)型,無(wú)精子癥的類(lèi)型,梗阻性無(wú)精子癥,生理情況下，附睪是精子進(jìn)一步成熟的器官，附睪尾部精子相對(duì)于附睪頭部更加成熟； 當(dāng)附睪梗阻或先天性輸精管缺如時(shí)，附睪中精子的成熟度與生理情況下相反，附睪頭部精子活力受精能力更好； 附睪最末端處含有大量的巨噬細(xì)胞、變性的精子； 近端附睪或睪丸精子的質(zhì)量更好。,因睪丸精子的發(fā)生存在嚴(yán)重障礙而導(dǎo)致精液中無(wú)精子； 診斷性睪丸活檢病理檢查表現(xiàn)為：唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻滯、生精功能減少； 部分NOA患者睪丸中存在局灶性精子發(fā)生，其FSH升高程度、睪丸體積、睪丸組織的病理類(lèi)型并不能預(yù)測(cè)其通過(guò)睪丸活切獲得精子的幾率； NOA患者獲取的睪丸精子多無(wú)活動(dòng)能力或僅有精子尾部的輕微擺動(dòng)，但是這些精子經(jīng)過(guò)體外一段時(shí)間的培養(yǎng)可以具有一定的活力和受精能力。,手術(shù)取精方法,TEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) TESA (Testicular Sperm Aspiration) PESA (Percutaneous Sperm Aspiration) MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) TESE (Testicular Sperm Extraction) MD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction),睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,精索封閉加局麻 ； 7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織； 顯微鑷子拔出曲細(xì)精管； 選擇無(wú)血管區(qū)穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)； 診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm retrieval rate, SRR)較低。,精索封閉加局麻 ； 7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織； 顯微鑷子拔出曲細(xì)精管； 選擇無(wú)血管區(qū)穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)； 診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm retrieval rate, SRR)較低。,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,34例無(wú)精子癥患者接受細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查； 分析結(jié)果： 生精功能減少 7 (20.6%) 唯支持細(xì)胞綜合癥 10 (29.4%) 生精功能阻滯 8 (23.5%) 與睪丸活切（TESE）病理檢查吻合率95.6%. Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,78例無(wú)精子癥患者接受TEFNA結(jié)合染色細(xì)胞學(xué)檢查（蘇木素伊紅染色）； 分析結(jié)果： 生精功能減少 35 (50%) 唯支持細(xì)胞綜合癥 22 (31.4%) 生精功能阻滯 13 (18.4%) 另有8例未獲得可以做細(xì)胞學(xué)診斷的涂片，與睪丸活切病理檢查吻合率 54/58(93.1%) Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,方法90例無(wú)精子癥患者均接受診斷性TEFNA； 每例患者睪丸曲細(xì)精管分別行：倒置顯微鏡下細(xì)胞學(xué)檢查和傳統(tǒng)病理組織切片檢查； 兩種方法SRR分別為68例(756)、55例(611)； 結(jié)論TEFNA是一種簡(jiǎn)單、有效的了解睪丸內(nèi)有無(wú)精子的方法； TEFNA獲取的組織細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)于傳統(tǒng)病理組織切片.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,吳歡，賀小進(jìn)等. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010; 45(1): 115-7.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,100例NOA患者兩側(cè)睪丸分別行TEFNA和MD-TESE； 兩種方法總的SSR分別為10% 和54%；,Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.,睪丸穿刺（TESA）,精索封閉加局麻 ； 14-G自動(dòng)活檢針經(jīng)皮穿刺睪丸組織； 取材量相對(duì)TEFNA較多； 選擇無(wú)血管區(qū)穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)； OA和部分NOA的治療性取精。,附睪穿刺（PESA）,精索封閉加局麻 ； 7#頭皮針連接20ml注射器抽吸附睪頭部或輸出小管； 痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)； 無(wú)需特殊器械和手術(shù)顯微鏡； 診斷性穿刺或OA的治療性取精； 本方法取精失敗，需行TEFNA或TESE取精。,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,全麻或連硬外 ； 開(kāi)放陰囊后在手術(shù)顯微鏡下暴露附睪管，連接1ml注射器的顯微玻璃吸管直視下穿刺近端附睪管； 特殊玻璃吸管穿刺附睪； 導(dǎo)致顯微鏡下發(fā)現(xiàn)精子后，9-0 尼龍絲線縫合附睪； 少量的附睪液中含有大量的活動(dòng)精子，無(wú)紅細(xì)胞污染； 獲取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷凍保存；,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,需要手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，費(fèi)用較高 ； MESA也可用于顯微附睪輸精管端側(cè)吻合術(shù)時(shí)，切開(kāi)附睪管后，留取部分附睪液冷凍保存精液再行吻合術(shù)； 99%OA患者可以通過(guò)該方法獲取精子用于ICSI；,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,Cornell data (1998),睪丸活切取精（ TESE ）,精索封閉加局麻 ； 開(kāi)放陰囊，切開(kāi)白膜，切去較大塊睪丸組織； 選擇無(wú)血管區(qū)切開(kāi)白膜，防止損傷睪丸血供； 部分NOA的治療性取精，不建議多切口活切，易引起術(shù)后睪丸萎縮； 在NOA中本方法較TEFNA的SRR略高；,Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.,睪丸活切取精（ TESE ）,如何辨認(rèn)睪丸血管,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,全麻或連硬外 ； 陰囊中線切口，娩出睪丸，手術(shù)顯微鏡下避開(kāi)睪丸血管沿睪丸縱軸切開(kāi)白膜，對(duì)半撕開(kāi)睪丸； 25倍顯微鏡下尋找飽滿、白色的曲細(xì)精管（ST）； 微量取材，撕開(kāi)ST后倒置顯微鏡下檢查有無(wú)精子，若無(wú)精子，對(duì)側(cè)睪丸取精。,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,Cornell 大學(xué)MD-TESE的SRR在唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻止、生精功能減少患者中分別為：24%(5/21)、42%(8/19)、81% (31/39)。（1999） McGill 大學(xué)MD-TESE的SRR為45.6%(45/99)。（2007）,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008,MD-TESE的ART臨床結(jié)局,曲細(xì)精管的選取,同一手術(shù)者初學(xué)時(shí)第1-50例患者M(jìn)D-TESE時(shí)間較長(zhǎng)，SRR為32%，第51-100例和第101-150例患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，SRR分別為：44%，48%，P0.01。 Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.,顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn),MD-TESE與TESE術(shù)后B超檢查睪丸異常（低回聲、鈣化），前者顯著低于后者；,內(nèi)分泌檢查： 術(shù)后3-6月睪酮水平在MD-TESE與TESE 組分別由316 ng/dL， 303 ng/dL下降到 251 ng/dL ，248 ng/dL (P 0.01).,睪酮需18月恢復(fù)到術(shù)前95%水平。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在12例行兩次或以上TESE時(shí)，睪酮水平顯著性下降 FSH、 LH水平升高程度兩組間無(wú)差異。,Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.,MD-TESE前沿進(jìn)展,MD-TESE前沿進(jìn)展,總的SRR為39.8% ( 105/264)； 曲細(xì)精管（ST）直徑300 微米, SRR為 84.2% (16/19 )； 曲細(xì)精管（ST）直徑 300 微米, SRR為 36.3% (89/245 ) ； 能獲取精子的ST最小值為 110微米 當(dāng)ST 直徑 300微米時(shí)，單根曲細(xì)精管足夠行ICSI。,MD-TESE前沿進(jìn)展,MD-TESE過(guò)程中，通過(guò)Bio-Rad 多光子顯微鏡觀察到帶有熒光信號(hào)的精子。,抗人精子頂體Ig M抗體; 鼠抗人HS-14, NB500-455FITC, Novus Biologicals, Littleton.,22/26有生育小鼠睪丸中發(fā)現(xiàn)有熒光信號(hào)的精子。,小 結(jié),梗阻性無(wú)精子癥首選附睪穿刺和細(xì)針穿刺，操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好； MESA是一種待開(kāi)展取精方法，ICSI臨床結(jié)局最好； 非梗阻性無(wú)精子癥建議TESE了解睪丸生精功能狀態(tài)，同時(shí)做好微量精子冷凍準(zhǔn)備，決定是否嘗試ICSI； 有條件患者可嘗試MD-TESE-ICSI助孕，做供精I(xiàn)VF-ET準(zhǔn)備。,精品課件！,精品課件！,Thank You !,