慢性阻塞性肺疾病基層診療指南2018年.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年),呂侯強(qiáng),石家莊市第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,2019年9月27日,2,（一）定義,慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。,2018版GOLD,3,慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。慢性氣流受限由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖头螌?shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同引起，

2、兩者在不同患者所占比重不同,慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年),（二）流行病學(xué),2007年對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人的調(diào)査結(jié)果顯示，40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。 2018年中國(guó)成人肺部健康研究（CPHS）對(duì)10個(gè)省市50 991名人群調(diào)查顯示20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則高達(dá)13.7%，首次明確我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)近1億，慢阻肺已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀“的慢性疾病，構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)2013年中國(guó)慢阻肺死亡人數(shù)約91.1萬(wàn)人，占全世界慢阻肺死亡人數(shù)的1/3，遠(yuǎn)高于中國(guó)肺癌年死亡人數(shù)。 據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目估計(jì)，2020年

3、慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行/WHO的資料表明，至2020年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。,4,（三）分期,1急性加重期： 患者呼吸道癥狀加重，超過(guò)日常變異水平，需要改變治療方案。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等。 2穩(wěn)定期： 咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。,5,6,（一）危險(xiǎn)因素,最近，中國(guó)的一項(xiàng)橫斷面分析顯示，環(huán)境中的顆粒物水平 (PM2.5/10) 與 慢阻肺患病率之間有聯(lián)系 。 暴露于高濃度的PM10/2.5和慢阻肺發(fā)生率增高顯著相關(guān)。,Liu S, Zhou Y, Liu S,

4、 et al. Thorax 2017; 72(9): 788-95.,7,PM2.5濃度每增加10g/m3,與FEV1下降26ml、FVC下降28mL、FEV1/FVC下降0.09%顯著相關(guān) 這是一項(xiàng)在我國(guó)廣東省進(jìn)行的多中心、橫斷面研究，隨機(jī)抽取參與人群中20歲的居民，對(duì)所有符合條件的參與者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查和肺功能測(cè)定，共5993例（84.4%）患者納入最后分析。研究期間抽樣記錄空氣質(zhì)量PM。評(píng)估PM2.5與成人肺功能的關(guān)系，慢阻肺定義為支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。,8,PM2.5濃度升高與肺功能下降顯著相關(guān),Liu S, Zhou Y, Liu S, et al. Thorax

5、 2017; 72(9): 788-95.,9,（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理,10,（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理,11,（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理,12,（一）、診斷和初步評(píng)估,在診斷方面基本沒(méi)有更新。肺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)保留了支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8之間建議復(fù)測(cè)的理由： 研究顯示，F(xiàn)EV1/FVC0.7的患者在1年后再次檢測(cè)肺功能，其中約12.5%的患者其FEV1/FVC0.7。 男性、老年人群、現(xiàn)有吸煙者及基線FEV1%較低者，似更易出現(xiàn)自非阻塞性氣流受限變?yōu)樽枞詺饬魇芟蕖?Aaron SD, et al. Am J Res

6、pir Crit Care Med 2017; 196(3): 306-14. Schermer TR, et al. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26: 16059.,13,肺功能在慢阻肺診治中的作用,1,肺功能仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),2,肺功能（FEV1）損害程度在慢阻肺嚴(yán)重程度評(píng)估中仍然是重要的指標(biāo)，通過(guò)氣流受限分級(jí)來(lái)體現(xiàn),肺功能仍然是疾病進(jìn)展、特殊治療選擇（例如肺減容術(shù)、肺移植等）和治療效果評(píng)估的重要依據(jù),3,支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8建議復(fù)測(cè)以明確診斷,4,14,當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設(shè)備，臨床醫(yī)生可以通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查篩查慢阻肺

7、高危人群（左圖1），對(duì)疑診患者應(yīng)該向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診進(jìn)一步確診。,15,其他輔助檢查,胸部X線檢查:主要X線征象為肺過(guò)度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。 胸部CT檢查：對(duì)于鑒別診斷具有重要價(jià)值。高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。 脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值%50mmHg。 其他實(shí)驗(yàn)室檢査：低氧血癥（PaO20.5

8、5可診斷為紅細(xì)胞增多癥。有的患者也可表現(xiàn)為貧血。合并感染時(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。,16,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程,17,（三）病情評(píng)估-慢阻肺穩(wěn)定期病情評(píng)估,18,（三）病情評(píng)估-急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,19,（三）病情評(píng)估-急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,20,急性加重史仍是評(píng)估未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)最佳的預(yù)測(cè)因子,GOLD 2011-2016： 患者自身的急性加重史是未來(lái)急性加重的 最佳的預(yù)測(cè)因子,GOLD 2017/2018：慢阻肺患者將來(lái)急性加重頻率的最佳預(yù)測(cè)因子是過(guò)去1年的急性加重的次數(shù),1.,GOLD 2017,GOLD 2018,21,22,（三）病情評(píng)估-慢性合并癥的

9、評(píng)估：,23,DOSE評(píng)分4分表明入院的風(fēng)險(xiǎn)更高并且死亡率更高。它包含呼吸困難（dyspnea，D，以mMRC評(píng)分表示）、氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O，以FEV1占預(yù)計(jì)值%表示）、吸煙狀態(tài)（smoking status，S）、病情加重頻率（the number of exacerbation，E）。,（三）病情評(píng)估-慢阻肺急性加重期病情評(píng)估：,慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀急性加重超過(guò)日常變異水平需要改變治療方案?？捎啥喾N原因所致，最常見(jiàn)的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染，環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重，部分病例急性

10、加重的原因難以確定。 根據(jù)急性加重治療所需要的藥物和治療場(chǎng)所將慢阻肺急性加重分為： 輕度，僅需使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療； 中度，使用短效支氣管擴(kuò)張劑和抗生素，有的需要加用口服糖皮質(zhì)激素； 重度，需要住院或急診治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭,24,對(duì)于需要住院的患者其嚴(yán)重程度分為3類(lèi),（1）無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率為2030次/min，不使用輔助呼吸肌，無(wú)意識(shí)改變，通過(guò)文丘里面罩吸入氧濃度（FiO2）為28%35%時(shí)低氧血癥能夠改善，PaCO2無(wú)增加。 （2）急性呼吸衰竭-尚未危及生命：呼吸頻率30次/min，使用輔助呼吸肌，無(wú)意識(shí)改變，通過(guò)文丘里面罩FiO2為25%30%時(shí)低氧血癥能夠改善

11、，高碳酸血癥PaCO2較基線增加或在5060mmHg。 （3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率30次/min，使用輔助呼吸肌，突發(fā)意識(shí)改變，通過(guò)文丘里面罩給氧低氧血癥不能改善或FiO240%，高碳酸血癥PaCO2較基線增加或60 mmHg，存在酸中毒（pH7.25）。,25,ABCD評(píng)估：在急性加重史中注明了“中到重度急性加重史”,26,ABCD評(píng)估中進(jìn)一步明確了急性加重的類(lèi)型,GOLD 2018慢阻肺評(píng)估：在強(qiáng)調(diào)評(píng)估的全面性（包括氣流受限，癥狀、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)、同患?。┑耐瑫r(shí)，把肺功能（氣流受限）損害程度的分級(jí)（-級(jí)）單獨(dú)列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的癥狀和急性加重的頻率及嚴(yán)重程度來(lái)劃分。

12、 對(duì)一個(gè)慢阻肺患者，我們給予診斷的時(shí)候，需要同時(shí)給出氣流受限的級(jí)別和分組。例如：GOLD 級(jí)別4，分組D。,慢阻肺綜合評(píng)估分組,CAT10 CAT 10,mMRC,0-1 mMRC 2 癥狀 呼吸困難,高危因素 (每年急性加重次數(shù)),( 氣流受限的GOLD分類(lèi)) 高危因素,4 3 2 1,2 次 或 1 次導(dǎo)致住院的急性加重,1次（未導(dǎo)致住院） 0,2017 GOLD 27,（四）鑒別診斷,28,（五）并發(fā)癥,慢阻肺患者可因肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸，呼吸功能?chē)?yán)重受損時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭，有些重癥患者處于代償期，呼吸道感染、不適當(dāng)氧療、中斷吸入治療、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量或外科手術(shù)等，可誘發(fā)急性呼吸衰竭，也稱(chēng)慢性

13、呼吸衰竭急性加重或失代償。當(dāng)病變進(jìn)行性加重時(shí)，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。慢性缺氧引起紅細(xì)胞代償性增多，從而引起頭痛、頭暈、耳鳴、乏力等癥狀，易并發(fā)肺血栓栓塞。,29,（六）轉(zhuǎn)診建議-緊急轉(zhuǎn)診：,當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經(jīng)過(guò)緊急處理后癥狀無(wú)明顯緩解，需要住院或行機(jī)械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。,30,（六）轉(zhuǎn)診建議-普通轉(zhuǎn)診：,（1）因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查； （2）經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重； （3）為評(píng)價(jià)慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進(jìn)一步檢查或治療。,31,32,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,治療目標(biāo):,33,慢阻肺穩(wěn)定期預(yù)防和維持治療,（1）減

14、少危險(xiǎn)因素暴露 （2）疫苗 （3）穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療:藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則。 （4）康復(fù)、教育和自我管理 改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的最有效的治療策略。 肺康復(fù)方案最好持續(xù)68周。 推薦每周進(jìn)行兩次指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練。 （5）氧療: PaO255mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）88%，有或無(wú)高碳酸血癥； PaO2為5560mmHg或SaO20.55）。 長(zhǎng)期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0L/min，每日吸氧持續(xù)時(shí)間15h。 （6）無(wú)創(chuàng)通氣：改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。 （7）其他:外科治療（肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)

15、、肺移植）和支氣管鏡介入治療等。,34,穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期維持藥物治療,對(duì)于慢阻肺患者支氣管擴(kuò)張劑是控制癥狀的核心，通常給基礎(chǔ)量預(yù)防或減少癥狀（A 類(lèi)證據(jù)）,LABAs 和LAMAs 聯(lián)合治療比單獨(dú)使用（A 類(lèi)證據(jù)）或ICS/LABA（B 類(lèi)證據(jù)）減少急性加重。,對(duì)于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS 聯(lián)合LABA 治療改善肺功能、健康狀況和降低急性重比二者單藥治療更有效（A 類(lèi)證據(jù)）,在LABA/ICS 的基礎(chǔ)上聯(lián)合LAMA 可以改善肺功能和患者報(bào)告結(jié)局，尤其是急性加重的風(fēng)險(xiǎn),尚無(wú)證據(jù)表明持續(xù)使用阿奇霉素1年以上有助預(yù)防慢阻肺急性加重。,35,穩(wěn)定期慢阻肺抗炎藥物列表,36,支氣

16、管擴(kuò)張劑-2受體激動(dòng)劑,37,支氣管擴(kuò)張劑-抗膽堿能藥物,38,支氣管擴(kuò)張劑-聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑,39,茶堿,40,可解除氣道平滑肌痙攣、改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鈉排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。,糖皮質(zhì)激素：,41,很多研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律單獨(dú)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）不能改變FEV1的長(zhǎng)期下降，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不推薦單用吸入激素治療。,42,43,44,2018治療推薦維持2017的推薦方案,It should be noted that there is a lack of direct evidence supporting the thera

17、peutic recommendations for patients in groups C and D. These recommendations will be re-evaluated as additional data become available.,C和D組的首選治療藥物方面，總的來(lái)說(shuō)研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,46,慢阻肺急性加重期的治療,47,超過(guò)80%急性加重可以使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素為基礎(chǔ)的藥物進(jìn)行治療,住院評(píng)估的潛在指征： 嚴(yán)重的癥狀：突然呼吸困難加重，呼吸頻率加快，氧飽和度下降，精神錯(cuò)落，嗜睡。 急性呼吸衰竭 新的體征的出現(xiàn)：蒼白

18、、水腫等。 初始醫(yī)療干預(yù)的失敗的急性加重。 嚴(yán)重合并癥的出現(xiàn)：心衰，新出現(xiàn)的心率不齊等。 家庭支持不足。,2018,SABA和/或SAMA推薦用于慢阻肺急性加重的起始治療（C級(jí)） 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素能改善肺功能，氧飽和度，縮短住院的時(shí)間。用藥時(shí)間不要超過(guò)57天。（A級(jí)） - 單獨(dú)霧化吸入布地奈德，盡管費(fèi)用較貴，對(duì)于某些急性加重患者可以替代口服激素治療 對(duì)于有指證的患者，抗生素能縮短恢復(fù)時(shí)間、減少早期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗和縮短住院時(shí)間。療程應(yīng)當(dāng)在5-7天。（B級(jí)） 茶堿或氨茶堿因增加副作用，不推薦使用。（B級(jí)） NIV應(yīng)當(dāng)作為輔助通氣的首選治療模式，用于急性呼衰的慢阻肺患者。（A級(jí)）,48,急性加重

19、治療關(guān)鍵要點(diǎn),目前推薦抗菌藥物治療的指征：,（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個(gè)必要癥狀； （2）膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀； （3）需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。,49,臨床上選擇抗生素要考慮有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：,（1）近期住院史； （2）經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； （3）病情嚴(yán)重（FEV1占預(yù)計(jì)值%10mg/d）。,50,抗生素選擇,（1）對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、第1代或第2代頭孢菌素類(lèi)抗生素，一般可口服

20、給藥，病情較重者可用-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和第3代頭孢菌素類(lèi)； （2）有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類(lèi)，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)藥物； （3）應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為510d。,51,慢阻肺和共患疾病,心血管疾病,高血壓,糖尿病,骨質(zhì)疏松癥,抑郁癥,基本原則：共患疾病的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療。,肺癌經(jīng)常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常

21、見(jiàn)原因。,52,53,54,（一）管理流程,接診患者并進(jìn)行初步診斷必要時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院確診對(duì)診斷為慢阻肺的患者，判斷能否納入分級(jí)診療服務(wù)對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約建立健康檔案納入慢病管理。,（二）隨訪與評(píng)估,1吸煙狀況（一有機(jī)會(huì)就提供戒煙療法）。 2肺功能（FEV1占預(yù)計(jì)值%）是否下降。 3吸入劑使用方法：多達(dá)90%的患者存在吸入技術(shù)不正確的問(wèn)題，在采用定量定壓式氣霧器時(shí)尤其常見(jiàn)。因此，需要在每次檢查時(shí)檢查吸入劑技術(shù)，并在必要時(shí)更正。在使用定量定壓式氣霧器時(shí)使用儲(chǔ)霧罐會(huì)顯著提高藥物在肺部的沉積量。 4患者了解其疾病以及自我管理的能力。 5急性加重頻率：每年兩次或以上為頻

22、繁加重，考慮專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。 6運(yùn)動(dòng)耐量：mMRC呼吸困難分級(jí)3級(jí)或以上，轉(zhuǎn)診進(jìn)行肺疾病康復(fù)。 7BMI：過(guò)高或過(guò)低，或隨時(shí)間變化，為不良預(yù)后指標(biāo)，考慮飲食干預(yù)。 8SaO2：如果吸入空氣SaO292%，轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行血氧評(píng)估。 9疾病的心理影響：采用量表工具量化焦慮或抑郁程度，并提供治療。 10并發(fā)癥：出現(xiàn)肺源性心臟病等并發(fā)癥，為不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)生。,55,56,急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定期隨訪,預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施,六. 預(yù)后,慢阻肺的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過(guò)合理治療與管理，大部分患者可以控制癥狀，避免急性發(fā)作，減緩肺功能的下降。而不規(guī)范治療或依從性差，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，病情逐漸加重，氣流阻塞進(jìn)行性加重，最后并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，預(yù)后較差。,57,七.預(yù)防,（一）一級(jí)預(yù)防 戒煙，減少危險(xiǎn)因素的接觸，預(yù)防接種。 （二）二級(jí)預(yù)防 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 （三）三級(jí)預(yù)防 定期檢查、規(guī)范治療，防止傷殘，促進(jìn)功能恢復(fù)。,58,八. 健康教育,（一）教育與督促患者戒煙 （二）使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí) （三）正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn) （四）學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等 （五）了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī),59,謝謝！,60,