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1、住院病案首頁正確填寫 附病案首頁缺陷分析 質(zhì)控部 胡克蓉 通過對2005年6月和7月病案質(zhì)控抽查的結(jié)果分析 共抽查231份 70份病案首頁書寫全部正確 病案首頁書寫完全正確率達(dá)30.3% 病案首頁缺陷分類： 首頁中有缺項(xiàng) 228次 占57.1% 首頁中有錯(cuò)填 55次 占13.8% 診斷書寫不全或錯(cuò)誤21次 占5.3% 手術(shù)、操作表填寫不全或錯(cuò)誤7次占1.8% 缺簽名 53次 占13.3% 損傷中毒原因填寫不全或錯(cuò) 14次 占3.5% 診斷符合情況及其他 21次 占5.3% 首頁填寫空缺的項(xiàng)目： 較多的有 其次有 身份證 入院情況 入、出院時(shí)分 確診日期 輸血品種 其它診斷 血型 某些操作 首頁
2、錯(cuò)填多的項(xiàng)目有： 無內(nèi)容填寫應(yīng)以“”表示， 但填成“無”的有： 轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感染、病理診斷、 過敏藥物 住院天數(shù) 診斷符合情況 方框內(nèi)未按阿拉伯?dāng)?shù)字填寫 填寫成“”或?qū)憽盁o” 診斷問題 診斷不完整 診斷主次不分明 缺補(bǔ)充診斷 首頁出院診斷與大病歷診斷、 出院診斷不符 轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范 手術(shù)、操作項(xiàng) 手術(shù)名稱填寫不完整 手術(shù)切口類別填寫不正確 內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫 簽名 缺主治醫(yī)師簽名， 或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名 缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名 各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名 損傷、中毒原因 原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等 對損傷、中毒原因缺分析 是他人有意加害、自己不小心誤傷、 或者是自殺 其
3、他 診斷符合情況 三日確診 轉(zhuǎn)科 病理 搶救 未按實(shí)際病情如實(shí)填寫 醫(yī)師職責(zé) 醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負(fù)有全部責(zé) 任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類 工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫 直接責(zé)任人 上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指 導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé) 任。所以各級醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、 真實(shí)、系統(tǒng)、完整的良好作風(fēng)。 填寫方法 1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫 相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 2、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫 “一”。 紅紅“ “口口” ”填寫填寫 醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為 1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2、公費(fèi)醫(yī)療； 3、大病統(tǒng)籌； 4、商業(yè)保險(xiǎn)；
4、5、自費(fèi)醫(yī)療； 6、其他。 職業(yè)與年齡 須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教 師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng) 填寫工人、干部、退休等。 年齡需寫出時(shí)、日、月、歲單位，不 能用“Y”代替“歲”。 身份證號 除無身份證號或因其他特殊情況而無法 采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)， 如實(shí)填寫身份證號。急診搶救入院的病人 由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。 工作單位及戶口地址 工作單位指就診時(shí)病人的工作單位及地址。 若無工作單位，填寫“一”。 戶口地址：按戶口所在地填寫。 入、出院時(shí)間及入、出院科別 入、出院時(shí)間填寫到時(shí)。如02.9.04.13:00 入、出院科別寫各科名稱，不寫層次； 病室寫XX層（F
5、）XX號，如18F-02 轉(zhuǎn)科科別標(biāo)志 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接 表示。如普外ICU中醫(yī)康復(fù)。 實(shí)際住院天數(shù) 入院日與出院日只計(jì)算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 計(jì)住院天數(shù)為三天。 診 斷 門（急）診診斷：指病人在住院前，由 門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的 門（急）診診斷。 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次 查房所確定的診斷。 出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的 最后的診斷。 主要診斷： 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最 大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長 的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科 的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷
6、） 外的其他診斷。 入院時(shí)情況 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生 命，需立即進(jìn)行搶救的。 急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和 意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和 治療。 一般：指除危、急情況以外的其他情況。 入院后確診日期 指明確診斷的具體日期，此確診是指 臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院 仍不能確診，可用“”填寫。 出院情況 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完 全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕 微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能 受到嚴(yán)重?fù)p害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢 I 型切除術(shù)?；蚣膊“Y狀減輕，功能有所 恢復(fù)。
7、 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡 化。 死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院 手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。后者 不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。 其他：指入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、 轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。 不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。 非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)； B、住院體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩 選）；C、計(jì)劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。 隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次 來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補(bǔ)、假肢或其 他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。 醫(yī)院感染名稱 指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住 院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出
8、院后發(fā)生的 感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的 感染。 當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將 其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù) 填寫。 病理診斷 指各種活檢，細(xì)胞學(xué)檢查 及尸檢的診斷。 損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)， 如意外觸電、房子著火、公路上汽車、誤服 藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 藥物過敏 須填寫具體的藥物名稱， 如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。 診斷符合情況 符合： 指主要診斷完全相符或基本符合（存 在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列 主要診斷與相比較的前三個(gè)之一相符 合，計(jì)為符合。 不符合： 指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不 相符合。 不肯
9、定： 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代 替診斷，因而無法作出判別的。 臨床與病理診斷符合與否標(biāo)準(zhǔn) 出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為 良、惡性，均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是 特異性或非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符 為符合。 指病理報(bào)告未作診斷結(jié)果，但其描述與出 院診斷前三次診斷相關(guān)為不肯定。 搶救與成功 搶救： 指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn) ）病人的搶救。慢性消耗性疾病臨終 前救治不按搶救計(jì)算。 每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄 （包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）無記 錄者不按搶救計(jì)算 搶救成功次數(shù)： 危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一 次
10、搶救成功計(jì)算。 經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定大于24小時(shí)再出現(xiàn)危急 而進(jìn)行搶救按第二次搶救計(jì)算。 如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失 敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功 ，最后一次為搶救失敗。 手術(shù)與操作 指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括診斷性及 治療性操作名稱。 手術(shù)操作名稱有五個(gè)基本成分，但不一定 全具備，部位+術(shù)式+目的+器械（手術(shù)） +入路。 如：闌尾切除術(shù) 奧狄括約肌切開取石術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡 醫(yī)師簽名 應(yīng)能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中， 首頁中“科主任”可由 病房負(fù)責(zé)醫(yī)師代替。其他級別醫(yī)院必須 由科主任親自簽名，如有特殊情況，可 指定其他主管病房醫(yī)師代簽。 三級醫(yī)師簽名是指管理本例病案的住院 醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上職稱醫(yī)師 簽名。 主治醫(yī)師名字必須是參加48小時(shí)查房的 醫(yī)師，若主任醫(yī)師代主治48小時(shí)查房， 那主治醫(yī)師這項(xiàng)填寫主任醫(yī)師名字。 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷，必須在相應(yīng) 的項(xiàng)目上填寫名字。 首頁有些項(xiàng)目可以不填 非手術(shù)操作病例，只要在手術(shù)操作日期 項(xiàng)填寫“一”其他各項(xiàng)可以不填。 非死亡病例尸檢項(xiàng),用“”表示。 死亡病例的“隨診”項(xiàng)，用“”表示。 無輸血的輸血反應(yīng)項(xiàng)，用“”表示。 簽名欄內(nèi)，無實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等就 不必填。用“”表示
住院病案首頁正確填寫ppt課件
