椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷,劉鷙2016-07-07,椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷原因,一、機(jī)械性（穿刺損傷、壓迫損傷）二、化學(xué)性（消毒劑污染、藥物的添加劑等）三、缺血性,機(jī)械性損傷,穿刺損傷（包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷） 一般在穿刺時(shí)有異感（觸電感或疼痛）。置管損傷硬膜外導(dǎo)管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過長纏繞到了神經(jīng)根。 硬膜外腔的管子可能置入椎間孔或者椎旁間隙。壓迫損傷血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術(shù)治療。 血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙,缺血性損傷,胸14和腰1部位的血液供應(yīng)來自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險(xiǎn)區(qū)。此區(qū)血管損傷常導(dǎo)致脊髓缺血改變脊髓前動(dòng)脈綜合征與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉中長時(shí)間低血壓有關(guān)也與手術(shù)操作有關(guān)注意高濃度長效局麻藥有血管收縮作用硬膜外腔負(fù)壓試驗(yàn)使用空氣（華西疼痛科，椎間盤鏡，使用空氣?）,椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷的類型,一、圓錐損傷二、脊髓損傷三、神經(jīng)根損傷四、馬尾綜合征,神經(jīng)根損傷,表現(xiàn)主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“ 腦脊液沖擊癥” （脊髓震蕩： 短暫性功能抑制狀態(tài)。病理無明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過數(shù)小時(shí)至兩天，脊髓功能即開始恢復(fù)，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。 ）病程3天內(nèi)最疼，然后逐漸減輕，兩周內(nèi)多數(shù)緩減或消失由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會(huì)出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累,脊髓損傷,表現(xiàn)病人立即出現(xiàn)劇烈疼痛，可伴有一過性意識(shí)喪失，脊髓橫貫性傷害時(shí)血壓偏低而不穩(wěn)定（脊髓休克）損傷感覺障礙于穿刺點(diǎn)不在一個(gè)平面,圓錐損傷,典型的表現(xiàn)在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。 腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效?；謴?fù)期間，單側(cè)肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路癥狀感覺癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年 MRI顯示，在穿刺針置入時(shí)疼痛及隨后大腿出現(xiàn)癥狀的那側(cè)，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內(nèi)出現(xiàn)空洞或血腫,圓錐損傷原因,常用的確定腰椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)方法：從雙側(cè)髂嵴連線的Tuffier氏法這種方法可能不準(zhǔn)確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦,如何降低圓錐損傷的風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置脊麻穿刺點(diǎn)不應(yīng)有意高于L3棘突筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端腰穿針進(jìn)針時(shí)必須輕柔、穩(wěn)妥如果懷疑針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停止進(jìn)針如果患者不合作，應(yīng)該放棄操作,短暫神經(jīng)綜合征（TNS）,多發(fā)生在腰麻后1236h，持續(xù)2天到一周 ，多以臀部為中心放射性向下肢擴(kuò)散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈不遺留感覺和運(yùn)動(dòng)障礙脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)及電生理均無變化,馬尾綜合癥（CES）,是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥以S2-4損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程度的會(huì)陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴(yán)重者大小便失禁當(dāng)L5-S1受累時(shí)可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運(yùn)動(dòng)障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失,發(fā)生馬尾綜合征的原因,藥物誤加穿破硬膜后處理錯(cuò)誤蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯(cuò)誤。 穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物總結(jié)：各種可能導(dǎo)致馬尾神經(jīng)粘連、受壓的因素，均可導(dǎo)致馬尾綜合征的發(fā)生,椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的處理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將病人損失減小到最小是基本原則神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科會(huì)診；藥物（皮質(zhì)激素、抗生素、維生素B1、維生素B12及維生素C促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)）；理療；功能鍛煉椎管內(nèi)占位導(dǎo)致神經(jīng)組織和血供受壓診斷和治療延遲（癥狀出現(xiàn)后612小時(shí)）可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果脊髓完全耐受缺血與缺氧的時(shí)間是45min若截癱持續(xù)8h以上雖行手術(shù)但難以恢復(fù)神經(jīng)功能,預(yù)后,神經(jīng)并發(fā)癥總康復(fù)率為89.8%所有短暫神經(jīng)綜合征病人均完全康復(fù)（100%）而脊神經(jīng)損傷48%病人完全康復(fù)馬尾綜合征25%病人完全康復(fù)截癱、前脊髓綜合征、硬膜外血腫這三類病人均無完全康復(fù)病例，出現(xiàn)了永久性損傷,